提吊式腸造口術治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖的療效研究

孫超，楊海帆，朱惟一，朱云祥，程宏

（1.揚州大學醫學院 轉 化醫學研究院，江蘇 揚 州 2 25009；2.揚州大學附屬醫院，江蘇 揚 州 2 25001）

先天性空腸閉鎖主要指先天因素造成的腸管連續性中斷，發生率在1/5 000 左右，是導致新生兒腸梗阻的重要原因[1-2]。足月新生兒先天性高位空腸閉鎖主要指距屈氏韌帶30 cm 內的閉鎖，是兒科常見的一種消化道畸形，先天性高位空腸閉鎖新生兒可伴有胎糞性腹膜炎、腸旋轉不良等畸形，目前預后不良風險仍較高[3]。當足月新生兒發生反復嘔吐，尤其是出現糞便樣嘔吐物，同時發生腹脹、無胎糞排出或排少量白色黏液樣大便，可考慮為先天空腸閉鎖[4-5]。目前手術治療仍是唯一挽救足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒生命的手段，腹腔鏡手術因具有視野清晰、創傷較小等優點被廣泛用于足月新生兒先天性高位空腸閉鎖治療，但先天性高位空腸閉鎖的手術相對較為復雜，主要因為高位空腸閉鎖腸距屈氏韌帶較近，手術無法完全切除近端腸壁，而閉鎖遠端腸管由于缺乏腸液刺激，加之腸壁菲薄，腸吻合術后腸道并發癥發生風險較高，且腸功能恢復緩慢[6-7]。目前臨床尚未有足月新生兒先天性高位空腸閉鎖統一標準推薦術式。

目前臨床常用病變腸管切除吻合術治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖，術中主要切除閉鎖近端腸管15 cm 左右，取得一定效果，但術后仍存在腸功能恢復慢等問題[8]。近期有研究[9]顯示，提吊式腸造口術治療先天性空腸閉鎖有利于促進患兒術后腸道功能恢復。筆者推測提吊式腸造口術治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖可能同樣取得滿意臨床效果，但目前尚缺乏前瞻性研究報道驗證。鑒于此，本研究選取108 例足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒探討該問題，以便為臨床治療新生兒先天性高位空腸閉鎖術式的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 10 月—2019 年 4 月揚州大學附屬醫院108 例先天性高位空腸閉鎖患兒為研究對象，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組54例。納入標準：①足月新生兒，37 周＜胎齡＜42 周；②出生體重2 500～4 000 g；③經手術治療，且距屈氏韌帶距離30 cm 內，近端腸管直徑≥2 cm，遠端腸管直徑≤6 cm。排除標準：①伴有腸道或其他系統先天畸形者；②伴有嚴重心肺功能障礙、免疫缺陷及傳染性疾病者；③合并十二指腸閉鎖及結腸閉鎖者；④二次手術治療者；⑤未手術治療者；⑥伴有手術禁忌證者；⑦自行中止治療、出院者；⑧自然失訪者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準號：2017-0013），患兒家屬簽署知情同意書。

兩組患兒性別構成、胎齡、出生體重、手術時年齡及病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規病變腸管切除吻合術 對照組患兒均行氣管插管全身麻醉，腹腔鏡探查患兒腹腔，尋找到腸閉鎖位置后，將生理鹽水注入閉鎖遠端腸管處，觀察閉鎖情況；患兒閉鎖處距屈氏韌帶＞15 cm 時，首先切除閉鎖近端腸管15 cm，遠端腸管切除5 cm，于閉鎖近端用直線切割閉合器裁剪近端腸管使之與遠端腸管直徑類似，經鼻置入空腸營養管于空腸內（通過幽門及腸吻合口），并于營養管頭端過吻合口10 cm 左右位置使用可吸收縫線進行吻合（單層內翻端縫合）；患兒閉鎖處距屈氏韌帶＜15 cm 時，切除閉鎖近端腸管至屈氏韌帶5 cm左右，并于閉鎖近端裁剪近端腸管獲取滿意直徑（與遠端腸管直徑相近），然后完成常規吻合。

1.2.2 提吊式腸造口術 研究組患兒手術時腸管近端擴張段切開3 mm 左右，并將近端腸管置于切口外，于系膜對面的腸壁行雙層荷包縫合，用刀尖于內層荷包中心做一小孔，將處理好的造口管插進腸管并使其過吻合口5 cm 左右，拉緊荷包縫線；造口管于腹壁另做1 孔引出；將管周腸壁漿肌層和腹膜縫合固定，使造口壁固定于腹壁皮膚，造口管側孔跨越吻合近遠端；術后腸功能恢復后去除造口管。

兩組患兒術后均給予常規胃腸減壓、全腸外營養、抗生素預防感染、補液、灌腸促腸功能恢復等治療，胃腸功能恢復后給予經口喂養，逐漸過渡到全量經口喂養。所有患兒術后以門診復查、電話隨訪3年，第1年每個月隨訪1次，之后每3個月隨訪1 次。

1.3 觀察指標

①手術情況：手術時間、術中出血量。②術后腸功能恢復狀況：術后排便時間、全靜脈營養持續時間、術后經口進食時間、術后全量經口喂養時間。③術后并發癥發生情況：住院期間膽汁淤積、腸梗阻、吻合口瘺。④近期生長情況：隨訪3 年結束時患兒的身高、體重。⑤近期預后情況：隨訪3 年期間患兒死亡及再手術情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間、術中出血量比較

對照組與研究組患兒的手術時間、術中出血量比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術時間、術中出血量比較（n=54，）

組別對照組研究組t 值P 值手術時間/min 66.02±10.17 63.91±10.23 1.075 0.285術中出血量/mL 21.22±4.05 19.87±3.61 1.829 0.070

2.2 兩組患兒術后腸功能恢復情況比較

對照組與研究組患兒的術后排便時間、全靜脈營養持續時間、術后經口進食時間、術后全量經口喂養時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組短于對照組。見表3。

表3 兩組患兒術后腸功能恢復情況比較（n=54，d，）

表3 兩組患兒術后腸功能恢復情況比較（n=54，d，）

組別對照組研究組t 值P 值術后排便時間6.19±1.03 4.32±0.76 10.735 0.000全靜脈營養持續時間26.12±4.78 23.78±4.27 2.683 0.008術后經口進食時間7.03±1.26 5.41±0.87 7.775 0.000術后全量經口喂養時間22.89±4.01 19.21±3.56 5.043 0.000

2.3 兩組患兒術后并發癥發生情況比較

對照組與研究組患兒的總并發癥發生率比較，經 χ2檢 驗 ，差異有統計 學 意 義（χ2=3.967，P=0.046），研究組低于對照組。見表4。

表4 兩組患兒術后并發癥發生情況比較[n=54，例（%）]

2.4 兩組患兒術后近期身高、體重比較

截止隨訪結束，研究組有3 例失訪，對照組有4 例失訪。兩組患兒的身高、體重比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒術后近期身高、體重比較 （）

表5 兩組患兒術后近期身高、體重比較 （）

組別對照組研究組t 值P 值n 50 51身高/cm 94.27±3.87 95.76±4.02 1.897 0.061體重/kg 14.98±1.79 15.62±1.94 1.722 0.088

2.5 兩組患兒近期病死率、再手術率比較

兩組患兒的病死率、再手術率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組近期病死率、再手術率比較 例（%）

3 討論

足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒胚胎發育過程中，腸管由于某種因素出現發育停滯，造成腸管某處或多處閉鎖，導致腸梗阻發生[10-11]。先天性高位空腸閉鎖的治療目標是切除閉鎖段并盡可能建立功能性、連續性腸道，手術是其首選治療方案[12]。足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒的預后不僅與閉鎖位置有關，手術治療也與患兒預后關系密切，制訂合適的手術術式、提升手術技巧對治愈先天性高位空腸閉鎖尤為重要[13]。

國內外研究[14-15]指出，病變腸管切除吻合術是臨床針對新生兒先天性高位空腸閉鎖的常用術式，空腸近端距離十二指腸較近，不能過多切除，常規切除閉鎖近端腸管后，近遠端的腸管直徑仍存在較大差異，術者需在遠端腸管再行腸管端端吻合，腸管可出現一定成角，驟然縮小的吻合口成為腸內容物通過時的瓶頸，腸內容通過吻合口時張力相對較大，可出現吻合口瘺、腸功能恢復慢等情況，進而延遲術后早期喂養時間，腸外營養時間長，成為新生兒先天性高位空腸閉鎖的治療難點。目前關于如何縮小吻合口兩端腸管直徑尚無標準化術式，探索新生兒先天性高位空腸閉鎖合適術式迫在眉睫。

本研究顯示，兩組患兒手術時間、術中出血量的差異無統計學意義，提示提吊式腸造口術治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖與傳統病變腸管切除吻合術手術時間、術中出血量無明顯差別。研究組術后排便時間、全靜脈營養持續時間、術后經口進食時間、術后全量經口喂養時間短于對照組，說明提吊式腸造口術治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖可促進患兒術后腸功能恢復。薛媛等[9]研究指出，提吊式腸造口術治療先天性空腸閉鎖患兒可獲取更早的排便時間和進食時間，與本研究結論類似。提吊式腸造口術操作相對簡單，較符合人體消化道生理結構，造口管不僅可支撐患兒吻合口，還可使不易通過吻合口的腸內容物在抵達吻合口前，即可于造口管側孔通過虹吸原理分流至體外，從而減輕吻合口位置壓力。提吊式腸造口術治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒后期，腸管內容物能夠順利通過造口管進入遠端腸管，可擴大營養吸收面積，縮短靜脈營養支持時間，降低膽汁淤積、吻合口瘺等并發癥發生風險。此外本研究還顯示，研究組并發癥總發生率低于對照組，也再次印證提吊式腸造口術治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖安全性更高。隨訪期間對照組與研究組患兒身高、體重的差異無統計學意義，兩組患兒的身高、體重均符合2009 年衛生部制定的《中國7 歲以下兒童生長發育參照標準》[16]，生長發育情況良好，筆者推測新生兒先天性高位空腸閉鎖患兒術后腸功能恢復良好，其腸管功能可滿足生長發育需求。

綜上所述，提吊式腸造口術治療足月新生兒先天性高位空腸閉鎖效果顯著，可有效促進患兒術后腸功能恢復，且在安全性方面具有一定優勢，提吊式腸造口術是治療新生兒先天性高位空腸閉鎖的簡單、實用有效方法之一，具有臨床推廣價值。本研究為單中心研究，納入樣本量有限，后期將進一步開展多中心研究進一步驗證本研究結論，并進行長期效果觀察。