超聲引導聯合腔內心電定位在老年腫瘤病人胸壁輸液港植入術中的應用價值

許菊青 方樂平 沈龍芳 楊舒 王琳 樊衛飛

完全植入式輸液港(totally implantable access port，TIAP)是一種新型的靜脈輸液裝置，主要用于需要中心靜脈輸液治療及外周血管條件差的病人，具有攜帶方便、維護周期長、并發癥少、病人生活質量高等優點[1]。TIAP在留置過程中可能因導管血栓、感染、導管移位、堵管等并發癥而影響輸液港使用壽命[2]。提高置管成功率、降低導管相關并發癥是目前臨床高度關注的話題。目前超聲引導穿刺置管技術及腔內心電定位技術在臨床應用廣泛，研究表明超聲引導能提高中心靜脈穿刺的成功率，腔內心電定位可提高置管的準確性，但將兩者結合應用于TIAP植入術的相關研究較少。因此，本研究通過回顧性分析，探討超聲引導聯合腔內心電定位技術在TIAP植入術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018年1月至2021年12月在我科收治的行胸壁TIAP植入術的腫瘤病人共204例，年齡60～104歲，其中男117例，女87例。納入標準：(1)臨床及隨訪資料完整；(2)簽署手術知情同意書。排除標準：(1)短期失訪病人；(2)惡液質狀態病人；(3)上腔靜脈壓迫綜合征病人。該研究通過江蘇省老年病醫院倫理委員會批準[(2021)院倫審字第030號]。

根據植入方式不同，將所有研究對象分為超聲引導聯合腔內心電定位組(A組，n=133)和常規體表定位穿刺聯合X線定位組(B組，n=71)。所有病人中穿刺路徑選擇頸內靜脈83例，腋靜脈84例，鎖骨下靜脈37例，其中右側置管175例，左側置管29例。呼吸系統腫瘤80例，消化系統腫瘤92例，其他腫瘤32例。輸液港耗材采用貝朗植入式給藥裝置(型號：04436946)。

1.2 手術方法 超聲引導聯合腔內心電定位植入TIAP過程：應用多普勒超聲進行血管評估，篩選合適的穿刺血管，病人取仰臥位，頭頸部偏向對側，上臂外展，采用超聲確定擬穿刺靜脈位置，明確穿刺靜脈與伴行動脈的關系，頸內靜脈入路穿刺點選擇胸鎖乳突肌外緣中、下1/3交點處，腋靜脈入路穿刺點選擇在囊袋設計的位置，超聲實時引導穿刺，穿刺針與皮膚呈30°～45°，帶負壓進針，超聲清晰顯示針尖進入靜脈，回抽見回血，后經穿刺針放入導絲，退出穿刺針，超聲探查無名靜脈及同側頸內、鎖骨下靜脈，判斷導絲走向，確定導絲進入上腔靜脈后，放入導管拔出導絲，再通過腔內心電定位輔助導管尖段定位。具體方法：術者將無菌導聯線的鱷魚夾一端夾于中心靜脈導管尾端的金屬針頭，另一端交予助手夾于心電監護右上肢肢體(RA)導聯的金屬環，將心電RA導聯與中心靜脈導管鏈接，通過觀察心電圖中P波在Ⅱ導聯上的形態和振幅變化來判斷導管尖段與竇房結的距離，當位于上腔靜脈內的導管尖段距離竇房結越近時，P波為正向且振幅逐漸加大，當導管尖段達到上腔靜脈與右心房交界處時，P波高聳，振幅達到最大值，此時導管位置最佳(圖1)；當導管尖段深入右心房時，此時P波呈現正負雙相波，且隨著導管逐漸深入，負向波逐漸加深。頸內靜脈入路需在穿刺點及囊袋之間建立皮下隧道，并剪除多余導管，最后將導管與港體連接，港體置入囊袋后縫合。常規體表定位穿刺植入TIAP術(以頸內靜脈穿刺為例)可參考文獻[3]，此文不再重復敘述，術后進行X線攝片確定導管位置。

圖1 腔內心電定位顯示Ⅱ導聯P波動態變化

1.3 觀察指標 收集所有病人的一般資料、置管成功例數、術后近期并發癥(氣胸、動脈損傷、導管異位、局部血腫、切口感染、有無更換穿刺路徑等)、遠期并發癥(導管移位、導管夾閉或堵管、導管相關血栓或感染、港體移位或翻轉、囊袋感染、導管斷裂等)以及計劃外取港的情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件分析數據，計數資料以頻數、百分比(n，%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組病人年齡、性別、BMI和腫瘤類型差異均無統計學意義(P>0.05)；2組病人在血管穿刺路徑選擇上差異有統計學意義(P<0.05)，A組病人選擇經腋靜脈穿刺置管最多，其次是頸內靜脈，最后是鎖骨下靜脈，而B組病人選擇頸內靜脈穿刺最常見，腋靜脈穿刺最少，見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%)

2.2 2組置管成功率比較 A組133例病人中，僅1例病人置管失敗，該例為104歲的高齡病人，既往有輸液港植入及多次中心靜脈穿刺置管術史，A組置管成功率高達99.2%(132/133)，B組置管成功率為91.5%(65/71)，A組置管成功率明顯高于B組(P<0.05)。

2.3 2組手術并發癥及計劃外取港率比較 A組病人術后近期并發癥發生率明顯低于B組(6.8%比33.8%,P<0.05)，A組累計9例病人出現近期并發癥，其中氣胸1例，動脈損傷3例，局部血腫1例，切口感染1例，術中更換穿刺路徑3例。A組病人的氣胸為遲發型(術后24 h出現)，術后攝片未見氣胸，動脈損傷及局部血腫均為輕型，局部壓迫后癥狀改善，切口感染1例為術后1周出現，表現為港周皮膚紅腫熱痛，與病人手術時存在菌血癥相關，隨后進行取港；B組發生氣胸2例，動脈損傷7例，局部血腫5例，導管異位4例，切口感染3例，更換穿刺路徑3例，2例氣胸均為速發型，1例術中出現胸悶，1例術后胸片提示氣胸，單側肺壓縮超過80%，2例病人均進行了胸腔閉式引流，B組4例發生導管異位病人均需進行二次手術調整導管位置。2組動脈損傷、局部血腫及導管異位發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

A組病人的遠期并發癥發生率也明顯低于B組(3.0%比24.0%，P<0.05)，B組導管夾閉或堵管的發生率較高，有7例，而A組為0例(P=0.001)，提示傳統體表定位發生導管夾閉或堵管的概率較高。

A組病人非計劃取港3例，其中1例為切口感染，2例為導管相關血管感染；B組發生非計劃取港8例，其中切口感染1例，導管夾閉或堵管2例、導管相關血流感染3例，導管相關血栓2例，2組計劃外取港率差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

TIAP在老年病人中運用廣泛，可減少反復靜脈穿刺,避免藥物外滲所致的血管及皮下組織損傷，維護周期長、不影響日常生活[4]。常用置港部位為胸壁。胸壁港靜脈入路選擇常見的有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈。

傳統體表定位穿刺法是基于體表解剖標志定位的穿刺技術，一般選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺入路，該穿刺方法受病人個體因素影響較大，穿刺的成功與否還與操作者的熟練程度有關，術中并發癥的發生率較高。超聲引導穿刺置管是運用多普勒超聲引導穿刺置管的技術，與體表定位穿刺相比，超聲能準確引導穿刺，避免反復穿刺損傷，還能實時監控及調整導絲走向，避免導管異位的發生。相關研究證實，使用超聲可以減少中心靜脈置管的并發癥發生率，提高安全性和準確性[5]。

導管位置影響了輸液港的使用壽命，最佳的導管尖段位置應位于上腔靜脈與右心房交界處，過淺會增加導管移位、血栓風險，位置過深易增加心律失常風險[6]。目前臨床常用體表測量預測置管長度，或選擇X線或數學減影血管造影(DSA)進行術中或術后導管定位，前者準確性較低，后者有射線暴露風險。腔內心電定位技術操作簡單、安全便捷，適合幾乎所有病人(心房顫動除外)。其原理是：P波為右心房除極波，其形態和振幅取決于電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置。用中心靜脈導管的尖段取代RA電極作為腔內電極，觀察心電圖中P波在Ⅱ導聯上的形態和振幅變化來判斷導管尖段與竇房結的距離，以此確定最佳的導管尖段位置。相關研究表明，腔內心電定位技術在輸液港導管定位中較傳統X線定位更加精準和安全[7]。

本研究結果顯示，133例選擇超聲引導穿刺聯合腔內心電定位，71例選擇常規體表定位穿刺和X線定位，2組病人在年齡、性別、BMI、腫瘤類型和置管位置無明顯差異，在穿刺路徑選擇上存在差異(P<0.05)，傳統體表定位穿刺最常選用頸內靜脈，鎖骨下靜脈次之，腋靜脈最少，而超聲引導靜脈穿刺路徑最常選擇腋靜脈，其次是頸內靜脈，最后是鎖骨下靜脈。頸內靜脈穿刺入路易于體表定位，操作簡單，成功率高，安全性較高，無論盲穿或超聲引導均可選擇，但需打較長的皮下隧道，操作費時，且影響美觀。經鎖骨下靜脈入路無需皮下長隧道，但穿刺不當容易引發氣胸、誤傷動脈，發生導管夾閉的概率也較高。腋靜脈體表標志不明顯，盲穿難度較大，在超聲引導置管中選用較多，無需建立皮下隧道。

與體表定位相比，超聲引導穿刺一次性置管成功率高，僅1例病人發生置管失敗，該例操作失敗原因可能與病人超高齡、血管斑塊形成、管腔狹窄以及既往多次置管導致血管損傷有關。

本研究比較2組的近期并發癥，發現選擇超聲引導可減少穿刺損傷，誤穿動脈及局部血腫的發生率明顯減低，相較于術后X線定位，腔內心電定位術中即能精準確定導管最佳位置，降低導管異位的發生，避免因調整導管進行二次手術，極大降低了操作風險及感染概率，提高了老年病人的手術安全性。

遠期并發癥分析顯示，A組遠期并發癥發生率明顯低于B組，分別為3.0%、24.0%(P<0.05)，常規體表定位穿刺法導管夾閉或堵管的發生率較高(7/71)，可能與常規穿刺組較多選擇鎖骨下靜脈有關。研究顯示，鎖骨下靜脈入路發生導管夾閉綜合征的概率較高。2組病人其他遠期并發癥發生率無明顯統計學差異。A組非計劃取港率也顯著低于B組，除因導管夾閉或堵管，大多與導管相關感染及血栓相關。以上提示超聲引導聯合腔內心電定位可降低意外取港率，進而延長輸液港的使用周期。

綜上，本研究結果表明，超聲引導聯合腔內心電定位技術在TIAP植入術中可提高一次置管成功率、降低術后并發癥發生率、延長輸液港使用壽命，具有更安全、更高效、更便捷的特點，在老年腫瘤病人中值得推廣應用。