髂筋膜阻滯在老年髖部骨折圍術期鎮痛中的應用

薛玉慶 袁靜 謝玨 芮云峰 孫杰

東南大學附屬中大醫院老年髖部骨折多學科綜合診療協作組(MDT)

隨著人口老齡化的加劇，髖部骨折發生率日趨升高。髖部骨折好發于老年病人，且骨折后疼痛程度劇烈、持續時間較長，如不及時手術，會影響病人遠期生存率，給病人家庭及社會帶來沉重負擔[1]。老年病人由于生理儲備功能下降、合并癥及藥物使用情況復雜，其對疼痛的反應有差異且疼痛評估難度較大。因此，為獲得令病人滿意的手術效果，降低不良事件的發生風險，良好的圍術期鎮痛至關重要[2]。在高齡髖部骨折病人的鎮痛模式中，神經阻滯技術與傳統鎮痛方案(阿片類、非甾體類藥物)相比，能夠顯著減少惡心嘔吐、呼吸抑制、胃腸道出血等相關不良反應，鎮痛效果顯著[3-4]。超聲引導下髂筋膜阻滯(FICB)作為神經阻滯中的重要組成部分，操作簡單，不良反應少，病人滿意度較高[5]，為老年髖部骨折病人提供了安全有效的圍術期鎮痛管理。

1 髂筋膜解剖

髂筋膜由腰大肌和髂肌的外周叢狀腱膜層形成，淺層被闊筋膜覆蓋，上方位于髂肌最高處約L5 水平，內側與腹橫筋膜相連，外側與髂嵴結合，后側腰大肌和髂肌后緣之間形成隔膜，將髂筋膜間隙與椎旁、閉孔神經隔開。髂筋膜間隙內在骨盆段包含由腰叢發出的股神經和股外側皮神經，見圖1。

2 FICB操作方法

FICB基本原理是向髂筋膜腔室內單次注射局部麻醉藥來麻醉腰叢的三條主要神經(股神經、股外側皮神經和閉孔神經)[6]，其與1973年Alon Winnie提出的三合一阻滯相比，股外側皮神經的感覺阻滯成功率顯著改善[7]。

2.1 腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯(I-FICB) 將超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶下的腹股溝褶皺處，識別股神經、股動靜脈、髂肌、髂筋膜，沿髂筋膜向外移動至縫匠肌與髂肌交界處，在髂前上棘與恥骨結節連線中外1/3交點處采用平面內技術從探頭外側置針穿透髂筋膜，觀察局部麻醉藥在髂筋膜下向內、外側擴散情況。超聲輔助技術可以準確識別髂筋膜并實時觀察局麻藥物的擴散。Dolan等[8]研究發現，與“落空法”(LOR)相比，I-FICB可使大腿內側出現明顯的感覺喪失，顯著改善股神經和閉孔神經運動功能阻滯以及大腿內側閉孔神經感覺阻滯的發生率。Swenson等[9]評估了I-FICB后局部麻醉藥的擴散，結果顯示內收肌肌力未下降，并且在磁共振圖像上沒有觀察到局部麻醉藥向閉孔神經延伸，無證據顯示閉孔神經被阻斷。Shariat等[10]雖然發現股外側皮神經在腹股溝韌帶上方、髂肌淺層和骨盆內髂筋膜深處的走行更一致，但股外側皮神經在腹股溝韌帶以下離開髂筋膜平面，故此種阻滯方法常出現股外側皮神經阻滯不全。因此，I-FICB的有效性存在爭議。

2.2 腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯(S-FICB) 病人處于仰臥位，將超聲探頭呈矢狀面放置于髂前上棘，沿著腹股溝韌帶向內側移動，辨認腹內斜肌、縫匠肌、髂腰肌等重要解剖結構，觀察到縫匠肌與內側腹肌形成的“沙漏征”(又稱領結征)，采用平面內技術，在恥骨結節與髂前上棘連線中外 1/3 下方2～3 cm處從尾端向頭端進針，由于旋髂深動脈位于髂筋膜的表面，進針后該動脈向上運動可視作髂筋膜成功穿透的標志[11]，通過水分離技術觀察到不斷向髂筋膜頭端擴散的低回聲液體(局麻藥)則認為阻滯成功[12]。Hebbard等[13]描述此法可增加對靶神經阻滯的穩定性。依靠局部麻醉藥向頭側沉積，有利于向髂筋膜與閉孔神經擴散，對股神經、股外側皮神經、閉孔神經阻滯效果確切。此外，此方法可以節省麻醉藥的用量，通過使用更小容量的局麻藥達到同時阻滯股神經與股外側皮神經的效果。目前臨床上多采用S-FICB[11]。

2.3 垂直入路法 此方法是在S-FICB基礎上將置針點改在腹股溝韌帶上方1～2 cm，采用更上方的入路，使穿刺針垂直于髂筋膜平面。Desmet等[11]研究發現，此法增加了髂筋膜穿透后“落空感”的觸覺體驗，且更貼近神經的近端走行，有效促進了局部麻醉藥的頭端沉積，可靠地阻滯腰叢的三條主要分支，顯著降低髖部骨折病人術后24～48 h嗎啡消耗量。

2.4 “山坡征” S-FICB 此方法將超聲探頭外側端置于髂前上棘，內側端轉向肚臍。識別超聲下高回聲的髂骨以及被高回聲髂筋膜覆蓋的低回聲髂腰肌[14]，采用平面外技術，刺破髂筋膜，將局麻藥注入髂筋膜間隙。

3 局部麻醉藥濃度、容量及注射方式

評價不同穿刺方式FICB對靶神經的阻滯效率，局部麻醉藥的濃度與容積是關鍵因素[11]。受不同鎮痛模式的影響，局麻藥種類與濃度的選擇目前尚無定論，臨床多采用0.2%～0.3%的羅哌卡因。

張文清等[15]用Dixon序貫法測得I-FICB中0.3%羅哌卡因的半數有效容量(EV50)為25.37 mL，95%有效容量(EV95)為31.71 mL，與經驗單次劑量給藥容積30 mL相似。Yamada等[16]研究發現超聲引導S-FICB中0.25%羅哌卡因同時對股神經和股外側皮神經產生有效神經阻滯的EV50和EV95分別為15.01 mL和26.99 mL。超聲技術與腹股溝上入路結合，可減少麻醉藥用量，減少老年病人藥物積累的風險。Desmet等[11]行縱向S-FICB時發現，20～30 mL局麻藥可同時阻滯股神經及股外側皮神經，同時阻滯三條神經所需局麻藥體積約為40 mL。Kantakam等[14]研究報道超聲引導下S-FICB同時阻滯股神經、股外側皮神經、閉孔神經的EV90估計為62.5 mL，遠超髖關節手術中常用的40 mL，上述研究結果的差異可能與試驗對象性質、染料物理性質及擴散性能有關。除此之外，由于閉孔神經在大腿內側的不穩定分布及個體化差異，閉孔神經的阻滯是FICB 面臨的主要挑戰之一。有假說認為FICB對閉孔神經的阻滯，不僅依賴于局部麻醉藥向頭端擴散，還需從髂筋膜室擴散至S1椎體水平的腰大肌背側及髂血管附近，閉孔神經的阻滯成功率與麻醉藥容積有關。高容量麻醉藥可延長鎮痛時間，縮短痛覺阻滯起效時間，但需謹慎局麻藥并發癥，特別是在老年病人中，由于器官代謝功能與生理機能的下降，該類人群對局麻藥敏感性增加，易受到局部麻醉藥全身毒性影響[17]。因此，仍需要更多數據來討論局部麻醉藥容量與神經阻滯成功率、老年病人阻滯安全性的相關性，以找到最適宜的配伍方案，提高阻滯效率與安全性。

由于超聲引導下FICB 在髖部骨折病人中應用較廣，注射方式不盡相同。單次FICB操作方便、價格較低，鎮痛時間長達8 h，但可能存在反彈性痛覺過敏[18]。持續性FICB鎮痛時間長，病人滿意度高，有利于縮短住院時長，不良反應與單次相似，間歇大劑量沖擊可以使局部麻醉藥在靶腔室內擴散更均勻。王寧等[19]研究發現，與持續輸注相比，二者均可產生較好的術后鎮痛效果，但間歇大劑量沖擊可以節省鎮痛藥用量并減少阿片類藥物相關不良反應的發生。

4 圍術期FICB的臨床作用

髖部骨折病人在入院轉運、術前診斷時常伴隨劇烈疼痛，應激反應導致循環波動大[20-21]，增加老年病人心血管系統負荷。因此，在髖部骨折后的急性期，應盡快為老年病人提供單次FICB。多項隨機對照試驗結果顯示，FICB的鎮痛效果優于阿片類藥物。Ma等[22]評估了FICB在80歲以上高齡髖部骨折病人中的應用，研究顯示接受FICB治療的病人在不同階段的VAS疼痛評分明顯低于對照組。Steenberg等[23]對術前單次注射和連續FICB進行了回顧性分析，結果顯示術前FICB與阿片類藥物相比，緩解術前運動疼痛效果更優，與NSAID藥物和其他神經阻滯藥相比，術前鎮痛藥物消耗量總體較少。近年來，加速康復外科(ERAS)理念在圍術期管理中被廣泛應用，FICB 作為術前多模式鎮痛的重要部分，可提供有效的術前鎮痛，減少應激反應，更利于病人的術后恢復，提高生存質量，在ERAS中發揮重要作用。

FICB作為手術麻醉的輔助鎮痛手段[2]，可以減輕病人實施脊髓麻醉中擺放體位時的疼痛，提高病人滿意度，減少疼痛相關并發癥，有利于脊髓麻醉的實施。Diakomi等[24]研究了髂筋膜阻滯用于髖部骨折病人腰麻前擺側臥體位時的鎮痛效果，結果提示髂筋膜阻滯組的鎮痛效果優于芬太尼滴定組。FICB聯合全身麻醉的多模式鎮痛方案，在減少術中阿片類藥物使用、維持呼吸循環穩定、減少麻醉蘇醒期疼痛方面發揮著重要作用。

髖關節手術后充分的疼痛緩解可以促進早期活動，恢復肢體功能，并預防并發癥。與其他鎮痛方式相比，FICB用于髖部骨折手術后，可以充分緩解術后24 h疼痛并減少阿片類藥物相關并發癥。Wan等[2]研究提出，FICB除了具有緩解術后急性疼痛的明確療效外，在慢性術后疼痛的治療中也發揮積極作用。髖部骨折好發于老年病人，老年病人生理儲備下降，并存病較多，良好的術后鎮痛可以減少老年人術后譫妄及藥物相關并發癥的發生。Bali等[17]研究顯示，FICB可以減少ASA 3～4級的>80歲高齡病人術后24 h內阿片類藥物的使用量及阿片類相關并發癥，病人術后6 h內運動與靜息狀態VAS評分較低。S-FICB聯合全身麻醉的多模式鎮痛為基礎狀態較差的老年病人提供了新的麻醉方案。Newman等[25]在神經刺激器引導下對股骨頸骨折病人的FICB和股神經阻滯(FNB)進行了比較，結果顯示，與FICB相比，FNB鎮痛效果更好，嗎啡消耗量更少。Gupta等[26]比較了超聲引導下FICB與FNB在股骨近端骨折病人中的療效，結果表明FICB與FNB鎮痛效果相似，但FICB鎮痛時間長于FNB。研究差異可能來源于超聲可視化技術的應用，大幅增加了阻滯技術的成功率。Cooper等[27]認為FICB便于實施，且損傷股神經與股血管的風險小，安全性較高。但在一項包含57例RCT的系統回顧中，Smith等[28]比較了髖關節鏡術后FICB與使用腰叢神經阻滯、關節囊內注射、局部麻醉浸潤等方式進行疼痛控制的病人術后疼痛和鎮痛藥消耗量，研究發現與其他疼痛控制模式相比，FICB并無顯著優勢，不建議將它作為術后常規鎮痛策略。FICB 技術安全有效、操作簡便、并發癥少，并可促進病人康復，但需要更多數據來明確與其他阻滯模式的異同點及優缺點。

綜上，FICB可顯著緩解髖部骨折病人圍術期急性疼痛，減少阿片藥物的使用量與相關不良反應，促進病人術后早期功能鍛煉，加快術后康復，縮短住院時長，有助于降低術后并發癥與病人死亡率。未來關于FICB的研究可重點關注：(1)比較不同腹股溝韌帶上入路FICB對于股神經、股外側皮神經、閉孔神經的個別及整體阻滯成功率，在解剖與臨床效果上明確FICB對閉孔神經的作用。(2)探索FICB對術前有或無譫妄的老年病人術后認知功能的影響及對高齡、高危髖部骨折病人圍術期各項生理機能的影響，為神經阻滯在老年髖部骨折病人中的應用提供客觀證據。(3)比較腹股溝韌帶上不同方法FICB的臨床效果及優缺點，明確各方法的具體適應證，制定詳細的技術應用指南。