重癥醫(yī)學(xué)科在老年髖部骨折加速康復(fù)外科中的作用

陳闖 芮云峰 楊毅 劉松橋

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學(xué)科綜合診療協(xié)作組(MDT)

老年髖部骨折作為世界性的公共衛(wèi)生問題，被稱為“人生最后一次骨折”，其具有較高的發(fā)病率、死亡率和致殘率，同時也產(chǎn)生了高額的社會經(jīng)濟成本[1]。老年病人存在高血壓、冠心病等合并癥，且因高齡、衰弱等因素，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風險較高[2]，也造成較高的死亡率[3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)指基于循證醫(yī)學(xué)采取的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少生理應(yīng)激反應(yīng)，從而減少圍術(shù)期并發(fā)癥、加速病人康復(fù)。ERAS通常需要外科、麻醉、康復(fù)和重癥等多個學(xué)科聯(lián)合參與[4]。目前,ICU已經(jīng)參與到老年髖部骨折綜合救治的多個環(huán)節(jié)。本文將ICU在老年髖部骨折ERAS中的作用綜述如下。

1 老年人髖部骨折的特點

1.1 高發(fā)病率和死亡率 全球流行病學(xué)調(diào)查顯示，髖部骨折發(fā)生率為每10萬人中55～439例，且發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)；70歲以上男性髖部骨折發(fā)生率呈指數(shù)增加，80歲以上女性約1/3發(fā)生過髖部骨折[5]。2016年，中國55歲以上城市人群中髖部骨折發(fā)病率為每10萬人中137例[6]。隨著人口老齡化的進展，髖部骨折發(fā)病率仍將持續(xù)增加。根據(jù)相關(guān)研究預(yù)測，全球髖部骨折病人數(shù)量在2050年將達到450萬～630萬[5,7]。髖部骨折也是高死亡率相關(guān)疾病，住院期間死亡率達2%～14%，術(shù)后1年死亡率高達14%～36%[8]。與健康人群相比，髖部骨折病人術(shù)后20年內(nèi)心肌梗死的發(fā)生率為健康人群的1.05倍，術(shù)后10年內(nèi)腦卒中風險為健康人群的1.29倍[9]。

1.2 病人基礎(chǔ)合并癥多 老年髖部骨折病人常合并多種基礎(chǔ)疾病，是導(dǎo)致不良預(yù)后的重要危險因素。一項包含507 274例髖部骨折病人的研究顯示，病人主要合并癥包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心臟瓣膜病、貧血等，同時合并2種合并癥者達18.9%[10]。Cher等[3]對合并癥指數(shù)和死亡率進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)合并癥指數(shù)是30 d死亡的主要獨立危險因素，更是病人2年死亡最重要的危險因素。入院時患有貧血的老年髖部骨折病人占24.9%～35.0%[10]。有研究顯示，股骨頸骨折并且行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人圍術(shù)期總失血量高達(859±289)mL，隱性失血量達400 mL以上[11-12]。血紅蛋白水平低的病人較正常人更虛弱，貧血的病人術(shù)后30 d死亡率更高[13]。

1.3 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高 老年髖部骨折圍術(shù)期并發(fā)癥包括肺部感染、呼吸衰竭、消化道出血、肺栓塞、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、尿路感染等，術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達26.8%～29.5%[14-15]。最常見的并發(fā)癥為肺部感染、心力衰竭和尿路感染。并發(fā)癥可導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用增加和死亡率上升。術(shù)后發(fā)生肺部感染和心力衰竭的病人30 d死亡率分別為43%和65%[16]。

2 ICU在老年髖部骨折病人ERAS中的作用

2.1 為老年髖部骨折高危病人提供支持條件 ICU集中了先進的監(jiān)護和治療設(shè)備，可有效進行危重病人的器官功能支持。與普通病房相比，ICU配備更高比例的醫(yī)護人員。我國標準的三級醫(yī)院ICU醫(yī)師和護士與床位數(shù)量之比分別為0.8∶1和3∶1。醫(yī)護人員的高配比和病人死亡率下降以及住院時間縮短有關(guān)[17]。針對危及生命的病情變化，ICU可迅速進行人工氣道建立、纖維支氣管鏡探查、深靜脈穿刺、抗休克以及床旁腎臟替代治療等快速且精準的臟器功能保護與支持，以改善病人預(yù)后。

2.2 為老年髖部骨折高危病人ERAS提供監(jiān)測及治療

2.2.1 循環(huán)監(jiān)測：老年髖部骨折病人骨折后失血量大，麻醉后血管容量相對增加，容易出現(xiàn)血壓相對下降[18]。對高危病人的意識、心率、血壓、尿量等指標進行動態(tài)監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)休克。對有休克表現(xiàn)的病人，及時進行中心靜脈導(dǎo)管放置、橈動脈置管、床旁超聲等血流動力學(xué)連續(xù)監(jiān)測，精細化糾正休克。

2.2.2 呼吸功能監(jiān)測：老年髖部骨折病人因高齡、臥床、營養(yǎng)、手術(shù)等因素，易出現(xiàn)肺部感染或呼吸衰竭[19]。ICU可對病人的指脈氧、呼吸頻率、動脈血氧分壓等進行動態(tài)監(jiān)測，及時選擇合適的氧療方式并糾正低氧血癥。

2.2.3 基礎(chǔ)合并癥治療：老年髖部骨折病人多患有基礎(chǔ)疾病，同時骨折可加劇原有基礎(chǔ)疾病，因此需要多學(xué)科參與和支持。ICU作為多學(xué)科診療平臺具有獨特的優(yōu)勢，其借助與不同科室的緊密聯(lián)系，從病人整體出發(fā)，更為快捷、有效地處理病人基礎(chǔ)合并癥。

2.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛與早期康復(fù)：疼痛管理是老年髖部骨折ERAS重要內(nèi)容之一，有效的鎮(zhèn)痛治療有助于術(shù)后早期活動和康復(fù)，降低并發(fā)癥并縮短住院時間[20]。ICU憑借自身優(yōu)勢，為老年髖部骨折病人提供圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，采用多模式鎮(zhèn)痛方案并取得良好療效。根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛策略，將疼痛降低至病人可接受水平的同時，預(yù)防和處理鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。

3 ICU為老年髖部骨折病人ERAS提供全方位保障

3.1 老年髖部骨折病人的早期預(yù)警 針對普通病房病人發(fā)生病情惡化的早期識別和處置，歐美國家醫(yī)院較早建立了院內(nèi)快速反應(yīng)系統(tǒng)(rapid response systems，RRS)。該系統(tǒng)主要包括由ICU醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的快速反應(yīng)小組(rapid response teams，RRT)和醫(yī)療急救小組(medical emergency team，MET)。RRS基于實時監(jiān)測設(shè)備、臨床數(shù)據(jù)以及客觀性評分指標等綜合判斷是否啟動RRT，給予適當?shù)母深A(yù)，涉及呼吸或循環(huán)支持、抗生素的應(yīng)用以及心肺復(fù)蘇，必要時及時轉(zhuǎn)入ICU進行診治。分析12 342例接受全髖關(guān)節(jié)手術(shù)病人的臨床資料發(fā)現(xiàn)，高齡、高合并癥指數(shù)、術(shù)前較低的血紅蛋白水平、失血量大、全身麻醉等是其非計劃入ICU的獨立危險因素[21]。通過早期識別高危病人，有可能進行早期干預(yù)，降低嚴重并發(fā)癥和不良預(yù)后的發(fā)生率。

3.2 計劃性術(shù)后入ICU 計劃性術(shù)后入ICU指高危老年髖部骨折病人術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU進行監(jiān)護治療，以減少并發(fā)癥等不良預(yù)后的發(fā)生。對于術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高的手術(shù)如心臟和顱腦手術(shù)，術(shù)后重癥監(jiān)護和治療可顯著降低術(shù)后不良事件的發(fā)生，減少醫(yī)療資源的浪費。由于不同醫(yī)院之間的差異，老年髖部骨折術(shù)后計劃性轉(zhuǎn)入ICU缺乏統(tǒng)一的收治標準[22]。Rostagno等[23]將術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察24～48 h作為多學(xué)科協(xié)作治療的一部分，與歷史隊列相比，院內(nèi)死亡率下降。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院針對老年髖部骨折病人建立術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的快速通道[24]，將高危病人術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，接受短時間監(jiān)護治療，可以明顯縮短高危病人住院時間，并有改善預(yù)后的趨勢。孫寶山[25]的研究顯示，高齡髖部骨折病人在術(shù)后即時轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

3.3 非計劃性入ICU 非計劃性入ICU指病人因圍術(shù)期出現(xiàn)休克、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，需要緊急轉(zhuǎn)入ICU接受器官支持及治療。非計劃術(shù)后入ICU主要與術(shù)中、術(shù)后不良事件有關(guān)，包括血流動力學(xué)紊亂、呼吸衰竭、膿毒癥、心臟事件等。雖然髖部骨折的手術(shù)方式、器械、藥物以及相關(guān)管理理念不斷進展，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。

綜上所述，老年髖部骨折病人基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)癥和死亡風險高，遠期預(yù)后差。ICU作為老年髖部骨折ERAS中的重要組成，對病人骨折后病情評估、高危病人預(yù)警、圍術(shù)期并發(fā)癥防治、改善病人預(yù)后等方面起到了積極作用。