術前禁食禁飲影響患者圍術期血流動力學的研究進展

周理 劉再英

在手術前禁食禁飲是目前臨床的常規做法，但術前的實施存在一些問題，麻醉醫師往往忽視了術前禁食與禁飲的差別，將禁食時間與禁飲時間混為一談，在國內禁飲時間經常與禁食時間一致，這增加了患者的不適和不良影響，因此禁食與禁飲應區別對待，以避免人為造成的過度禁飲。以往對于長時間禁食禁飲導致口渴、饑餓、焦慮不適感、術后胰島素抵抗和術后乏力等方面的研究較多，而對于血流動力學方面的研究目前較少，本研究主要對禁食禁飲影響圍術期血流動力學方面的研究進展進行綜述。

1 禁食禁飲的提出和新理念的發展

禁食禁飲于1946年由Mendelson[1]提出，患者吸入大量高酸性胃液（pH<2.5）或固體物可引起急性吸入性肺水腫，出現呼吸困難、發紺，甚至死亡。因此該學者認為手術前的禁飲禁食至關重要，其最先提出的標準為成人術前禁食12h，禁飲4h，此后禁飲禁食成為擇期手術的常規術前準備，目的是減少胃內容物儲留，防止反流誤吸。然而隨著時代發展，人們逐步意識到長時間禁飲禁食的弊端，口渴、脫水、低血容量、低血糖等都是圍術期常見的不良反應，因此各國的禁飲禁食觀念逐漸改變。美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）[2]在1999年提出了新的術前禁飲禁食指南，其中建議縮短術前透明液體的禁飲時間，規定成人術前禁飲2h，隨后各國都先后提出了與ASA禁飲禁食指南大同小異的指南共識。加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）[3]也在2012年提出縮短術前透明液體的禁飲時間。我國最新發布的2017版中國麻醉學指南與專家共識[4]禁食指南明確指出：清液體禁飲時間不超過2h。縮短禁飲時間已經逐漸成為共識，但由于與手術時間沖突，實施不便等客觀原因，目前縮短禁飲時間在我國臨床上的執行情況不佳。

2 圍術期的血流動力學影響因素

2.1 麻醉藥物和麻醉方式的影響 丙泊酚因起效快、維持時間短、清醒迅速平穩及不良反應少，目前普遍運用于全麻的誘導及維持，但丙泊酚對循環抑制明顯，最常見的副作用就是低血壓。依托咪酯是目前應用的麻醉誘導用藥，對于循環影響較小是其突出的優點，目前廣泛應用于老年患者、血流動力學不平穩患者的麻醉誘導。有研究將丙泊酚與依托咪酯按照1：1的比例混合用于全麻誘導，與單獨使用丙泊酚或依托咪酯相比，有更穩定的血流動力學[5]。咪達唑侖、地西泮等常用的苯二氮卓類鎮靜藥物對循環功能抑制輕微。阿片類鎮痛藥物普遍都對循環有抑制作用，目前研究顯示舒芬太尼與瑞芬太尼的麻醉效果要優于芬太尼[6]，能夠提供圍術期平穩的血流動力學。

關于右美托咪啶在麻醉中的應用研究目前較多。右美托咪啶對循環影響較小，能有效保持患者術中血流動力學指標的穩定，并在降低麻醉藥物用量的同時增強鎮靜、鎮痛效果[7]，這可能也與右美托咪啶能夠降低圍術期炎癥應激反應有關[8]。不同麻醉藥物的聯合使用能帶來更好的麻醉效果，楊明德等[9]發現右美托咪啶聯合七氟烷全麻比聯合丙泊酚在老年腹腔鏡手術中能達到更穩定的血流動力學；常用的吸入麻醉藥如七氟烷、地氟烷、異氟烷等對心肌均有不同程度的抑制作用，七氟烷、地氟烷相對較輕。肌松藥物對循環抑制輕微本研究不做敘述。

不同的麻醉方式對患者的血流動力學影響也很顯著，李懔等[10]研究發現，腰硬聯合麻醉相較于全身麻醉對老年骨科患者的血流動力學影響更小。而超聲技術在麻醉中的應用越來越廣泛，很多研究[11～13]都發現超聲引導下單純神經阻滯或神經阻滯聯合全麻較于單純全身麻醉和腰硬聯合麻醉的血流動力學更穩定。

2.2 手術前操作的影響 麻醉前的外周靜脈穿刺輸液、有創動脈的穿刺置管、中心靜脈穿刺和氣管插管等對患者造成的刺激均會導致患者的血壓波動，如何在保證患者安全的前提下減少術前對患者的疼痛刺激還需要我們進一步探討。

2.3 手術因素的影響 手術因素對患者的血流動力學穩定也有很大影響，手術的難易程度、操作方式、術者對術式的熟練水平以及術中出血量等均會影響血流動力學。

2.4 患者自身狀態的影響 麻醉前準備，尤其是患者自身狀態的準備對其耐受麻醉至關重要，麻醉前需要調整內環境，維持水電解質和酸堿平衡，若患者貧血或凝血功能異常，必要時按需輸血。完善術前準備，縮短術前禁食禁飲時間，提高患者對麻醉和手術的耐受力，一定程度上能夠減少圍術期低血壓的發生[14]。

3 禁食禁飲對患者血容量的影響

傳統上，我們認為長時間禁食禁飲會對患者造成不良影響，會使患者水分流失，而這些體液的損失通常被認為是汗液蒸發和尿液排出的結果，這些損失量都需要通過消化道的補充來維持穩定的細胞外容積。根據流體靜水壓原理，細胞外液體的減少會導致血管內液體向細胞外擴散，這可能是導致血容量不足的原因。在對大鼠長時間禁食禁飲的研究中發現禁食禁飲4h后，所有大鼠的體重顯著下降，禁食禁飲16h后大鼠血液濃縮，血紅蛋白濃度升高[15]，還有研究發現當術前縮短禁飲時間后，在手術開始時患者的總水分丟失明顯減少[16]。

盡管如此，也有研究認為長時間的隔夜禁食禁飲后，血容量仍然是正常的。Jacob等[17]的一項研究發現，在53例患有子宮頸惡性腫瘤的患者禁食禁飲10h后進行全身麻醉誘導，通過雙標記技術（分別用吲哚青綠和用熒光素標記的紅細胞）測量總血漿容量（PV）和紅細胞容量（RCV），再從年齡、身高和體重分別計算相應的正常值，發現禁食禁飲后患者的測量值甚至超過了患者禁食禁飲前的正常值，但差異不顯著。被動抬腿實驗（Passive leg raise，PLR）能夠有效預測容量反應性，Muller等[18]通過經胸超聲心動圖測量發現術前8h禁食禁飲不會增加PLR試驗陽性患者的比例。在一項跟蹤術前禁飲禁食12h前后血容量個體變化的前瞻性臨床研究中[19]發現，擇期手術前禁食禁飲不會導致低血容量，因此對于成年患者，長時間禁食禁飲還不能證實會造成其血容量不足。

4 禁食禁飲與圍術期血流動力學

一些研究發現小兒禁食禁飲與圍術期低血壓的發生有關。Simpao等[20]在一項對15 543名小兒禁飲時間影響血壓的回顧性隊列研究發現，在麻醉誘導完成后到手術開始，不同禁食時間組間的低血壓發生率存在差異，但并未呈現線性關系。Hajian等[21]對50名3～12歲兒童的研究中發現，禁食禁飲持續時間與SBP呈顯著負相關；大于6h禁食禁飲組的兒童SBP明顯低于小于6h禁食禁飲組兒童，這可能是長時間禁食禁飲導致患兒攝入不足、脫水所致。而縮短禁食禁飲時間，通過術前2h飲用清飲這種優化的術前禁食禁飲管理，可能會給兒童患者在麻醉誘導期間帶來更穩定的代謝和血流動力學[22]。因此為防止小兒患者麻醉誘導期的嚴重低血壓，現在普遍認為應該杜絕過長時間的術前禁飲食。

對于成年患者，長時間禁飲對血流動力學的影響是否存在年齡差異還尚有爭議。在一項行硬膜外麻醉的不同年齡和不同禁食時間的對照研究中[23]，所有患者手術前一天晚8點以后禁食，不輸注任何液體，青年患者禁食12h術中的CI、MAP、PV與術前的基礎值相比差異無統計學意義，禁食16h的老年患者CI、MAP、PV明顯低于同時間的青年組，且差異顯著。Tsukamoto等[24]在探究禁食禁飲時間對成年患者體液和血流動力學的影響中，將30例ASAI～Ⅱ級的健康成年患者分為一天的第一例和第二例手術組，第二例手術組禁食禁飲時間比第一例手術組長，研究發現患者的體液成分和血流動力學參數無顯著性變化，禁食禁飲時間的差異不會造成不穩定的血流動力學變化。Muller等[18]通過經胸超聲心動圖測量禁食禁飲前和禁食禁飲8h后的患者心臟充盈情況及每搏量，結果并未發現禁食禁飲前后是否有顯著變化;然而研究對象大多數是健康的、且年齡<65歲人群，這些結果不能類推到老年人、兒童或高危患者。縮短禁食禁飲時間，在術前飲用清液或碳水化合物飲料已經逐漸成為共識，術前飲用碳水化合物清飲料相對于靜脈補液能夠促進術后早期胃腸道功能的恢復，更好地維持胃腸道擇期手術患者麻醉誘導期血流動力學的穩定[25]。

國內對于ASA分級在Ⅲ級以下的中青年的這方面研究也有不少，劉輝等[26]在術前不同禁飲時間對血壓的影響中發現，禁食固體食物與術前平均動脈壓波動之間相關性無統計學意義，禁食水與術前平均動脈壓之間存在負相關。長時間禁飲后的平均動脈壓與該組患者生理狀態下的MAP均數差值約10mmHg，而一些研究并沒有發現禁飲與低血壓有關；麻慧慧[27]在對術前2h是否飲用10%葡萄糖溶液的腹腔鏡全子宮切除術患者的研究中發現，兩組患者在入室后5min、麻醉誘導時、麻醉誘導后5min、手術開始時、手術結束時這5個不同時點的MAP相比較，差異均無統計學意義。因此在國內外的一系列研究中，我們可以發現目前長時間禁食禁飲是否會影響圍術期患者的血流動力學還存在爭議，而這也可能會受到年齡影響。

5 結論與展望

目前對術前禁食禁飲影響患者血容量及血流動力學的研究大部分在小兒麻醉方面，這可能與小兒全身血容量較小對機體體液調節能力不足有關，禁食禁飲更容易影響其生理狀態及血容量的相對減少。目前的研究還不能說明禁食禁飲會對血容量及圍術期血流動力學產生確切影響，可能是因為研究對象選取的不同，這些研究選取的對象大部分都是ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的健康成年人，而不是老年人、兒童和高危人群。老年人的血管和心臟順應性及自主反應能力下降，心室順應性下降，心臟儲備的減少在麻醉期間極易出現血壓的劇烈波動，且老年人的器官功能減退尤其是腎臟功能的減退，對體液和血壓的調節能力都是顯著減退的，老年患者在長時間禁食禁飲的狀態下進行麻醉和手術，更易出現血流動力學紊亂或障礙，圍術期長時間的低血壓會嚴重影響老年患者的麻醉安全及術后蘇醒及創傷恢復，目前對于老年患者長時間禁食禁飲后的血容量及血流動力學方面的研究較少，需要我們進一步的探索。