俯臥位通氣患者壓力性損傷預防新進展

黃惠琴

（桂林市婦女兒童醫院，廣西桂林，541001）

近年來，隨著人口數不斷增加，人們生活習慣、環境不斷改變，我國急危重癥患病率也隨之上升，機械通氣是治療急危重癥患者的主要方式，對于ARDS 頑固性低氧血癥患者，機械通氣患者在積極肺復張及適當PEEP 水平基礎上仍不能將氧濃度降至60%以下患者，氣道引流困難患者，均可采用俯臥位通氣治療，俯臥位通氣（PPV）治療，將患者置于俯臥位體位，可顯著改善患者氧合，促進肺部通氣血流比例，同時可有效預防肺水腫、肺不張發生，促使氣道分泌物引流，糾正低氧血癥[1]。壓力性損傷（PI）是指位于骨粗隆處、醫療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷。在進行PPV 過程中，由于局部皮膚組織受壓時間過長，極易引起PI，據調查，ICU 重癥患者PI發生率為3.0%～62.5%，且發展迅速，難以治愈，嚴重影響患者預后恢復[2]。因此如何降低PPV 患者PI 發生率，促進其預后恢復是臨床關注的重點內容。故本文就PPV 患者PI 預防新進展做一綜述。

1 PPV 患者PI 發生因素

1.1 患者因素急危重癥患者以老年人群最為常見，老年患者運動、感覺功能逐漸減弱，血液循環不良，造成皮膚彈性降低，皮膚變薄，皮膚保護屏障功能削弱，極易引起PI，且難以治愈。吳燕麗、藍翠珍[3]對198 例重癥監護室（CU）住院患者進行分析，年齡是ICU 患者發生PI 獨立危險因素。除此之外，部分患者會產生應激性高血糖，因高血糖時無法產生高利用率，增加蛋白質、脂肪消耗，進而減輕皮膚免疫力，引起PI 與感染。水腫患者極易造成組織氧合、營養供給障礙，以此減慢機體代謝，促使機體免疫力下降，而引起PI。

1.2 醫護人員因素PPV 患者常病情危重，情況較為復雜，生命體征不穩，臨床更為關注患者病情，常忽視PI 發生風險。加之PPV 技術并不屬于ICU 常規治療手段，部分醫護人員經驗不足，缺乏相應的知識技能，未對患者皮膚進行全面評估，且無法及時對體位變化、皮膚清潔等進行干預，PI 發生風險較高。

1.3 潮濕刺激因素ICU 患者常伴感染，患者體溫上升、多汗，常會導致皮膚處于潮濕狀態；患者長期處于俯臥位時，口鼻腔分泌物流出，造成局部分泌物聚集，患者顏面部長期處于潮濕環境[3]。而潮濕環境下，可嚴重影響皮膚角質層屏障作用，細菌極易侵入皮膚，并繁殖、生長，造成皮膚免疫力降低，極易引發PI。

2 PPV 患者PI 預防措施

2.1 PPV 操作流程、護理規范由富含經驗的護理人員與科室危重癥專科護理人員共同制定PPV 操作流程、護理規范，制定者應查詢大量文獻資料，并結合臨床經驗等，通過反復探討與修訂后制定出有效、可行、適合臨床PPV 的操作流程、護理規范等。

2.2 醫護人員培訓經過循環小講座形式將PPV 操作流程、護理規范等對病室醫護人員實施全員培訓，并進行相應的考核，要求培訓內容知曉率高達100.00%。同時使有護理經驗的護理人員組織護理查房，要求圖文并茂，進行全科分享[4]。

2.3 操作前準備對實施俯臥位通氣的患者進行評估，核對有無禁忌證；充分鎮靜，以減少患者不適及人機對抗，通氣前30min-1h 暫停腸內營養供給，確保胃腸排空，避免胃內容物反流造成誤吸，備好負壓吸引裝置，清除氣道中分泌物，并檢查氣管導管、輸液管道與其他引流管是否固定良好，夾閉相應引流管。判斷患者配合程度，適當給予約束，在患者前額、眼、顴骨、鼻、下頜、雙側肩峰前側、胸前區、髂前上棘、膝關節及其他骨隆突俯臥位易受壓處予泡沫型減壓敷料保護或墊軟枕。

2.4 體位干預常見的俯臥位通氣翻轉方法有三人法、翻身床、五人法等。三人法翻身：一人應站在患者頭部，兩名醫師站在患者身體一側，一人固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，促使頭、頸隨軀干一起緩慢移動，另兩人分別將手置于腰部、臀部，促使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，使其翻轉至側臥位，隨后繼續翻轉為俯臥位[6]。翻身床翻身：使用約束帶適當固定患者，檢查管道、引流管放置情況；一名醫護人員應注意保護患者，另一名醫護人員應按動按鈕進行翻身操作，完成動作后應將床片、約束帶松開，并觀察管道固定情況。五人法翻身：需5 名熟練的醫師、護理人員，呼吸治療師在頭側1 名，身體兩側各2 名，并明確翻身方向[5]。整理各管路方向與身體縱軸方向一致，留出足夠的長度便于翻轉，將患者保持仰臥位，隨后頭側醫護人員負責抬患者頭部，固定患者人工氣道及呼吸機管路，并保障氣管導管不移位、打折，身體兩側醫護人員負責抬患者肩部、腰部、臀部、腿部，保障各管道不易脫出。由第一人發出指令，與其余四人同時將患者托起，將患者平移至翻身方向對側，沿身體縱軸翻轉90°成側臥位，隨后繼續翻轉患者90°成俯臥位[7]。操作過程：密切監測患者血壓、心率波動情況，將胸前區電極片去除，在背部相應位置粘貼新的電極片，并連接心電監護導聯線，把患者反轉抬起懸空將軟枕置于患者肩部、髖部，隨后對髖部、肩部枕頭進行調整，機械通氣時頭部墊高20-30 度，使氣管導管或氣管切開處懸空，確保人工氣道通暢，便于吸痰操作，患者頭部放置在馬蹄形OKL墊子上，并偏向一側，在其受壓面部皮膚予減壓型泡沫敷料墊入，以免眼部受壓，頭部左右側位1-2h 更換一次，雙臂抬起肘部彎曲置于頭兩側或平行于軀干，雙腿自然放置；將其雙上肢上移至頭兩側，將軟墊墊于肘部，同時密切關注受壓部位皮膚[8]。協助患者手心向下，定期檢查上肢擺放情況，以免肩部關節脫臼與腋神經損傷，將軟枕墊入患者雙下肢下方，促使其膝部與足尖空出，以免受壓。對男性陰囊、女性乳房進行調整，以免受壓，依據患者實際情況，可將床頭抬高15°～30°，以減輕顏面部腫脹，經三人法、翻身床、五人法等方式翻身后，檢查呼吸機管路及導聯線，將氣管導管平行于床面，呼吸機管路應低于氣管導管，及時整理檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位，根據需要及時開放并保持通暢。在患者PPV 期間，密切觀察患者生命體征變化情況，定期變換患者受壓位置，注意觀察受壓部位，交替左右側翻身，妥善固定管道，按需吸痰，監測血氣等實驗室指標，觀察俯臥位通氣效果，針對體形特殊患者，應采取個性化預防措施，如肥胖患者，應降低手臂擺直放置并潔凈骶尾部，在翻身時應順利拿出手部，同時在俯臥位期間定時更換手臂位置，使手臂與身體平行，略外展，手心朝上，同時選擇雙層枕頭墊入前胸、骨盆，并懸空腹部，每隔1～2h 移動枕頭部位，以免局部長期受壓。操作后：俯臥位通氣的持續時間根據患者實際病情而定，持續時間建議不小于12 小時，若患者出現明顯并發癥或嚴重血流動力學不穩定時需考慮隨時終止俯臥位通氣，結束后，清理患者呼吸道及口鼻腔分泌物，由一人站在患者頭部，明確人員及分工，其他人員分別站在患者兩側妥善固定各管路，將患者托起，先移向病床一側，然后將患者轉為側臥，撤除身下軟枕及敷料，再將患者擺放至合適的體位，整理床單位及各管道并妥善固定，觀察受壓及骨突處皮膚情況，是否發生PI，并采取積極有效的預防措施。

2.6 PI 風險評估量表選擇進行PPV 治療前，可使用相關量表評估患者發生PI 風險，目前臨床常用PI 評估量表為Braden 量表[9]。但急危重癥患者常使用鎮靜藥物或常伴意識障礙等，故對Braden量表中感覺與活動的評估產生嚴重影響，進而降低Braden 量表特異性、敏感性。研究顯示，序貫器官功能衰竭估計（SOFA）評分與Braden 量表聯合評分，可顯著提升急危重癥患者PI 評估的敏感性、特異性。

2.7 避免潮濕刺激因患者前額部分支撐馬蹄形OKL 墊上，將其面部、下頜部空出，以免分泌物浸漬皮膚，定期進行皮膚清潔，確保皮膚清潔、干燥，在翻身前應及時更換清潔的被服，衣服翻身后蓋在患者背后，若伴出汗潮濕，應及時更換衣物。在患者口鼻腔下方放置棉墊或吸水紙巾，并及時更換。

PPV 是治療急危重癥患者的有效方式，其已獲得國內外ICU醫護人員廣泛關注，但因其存在操作復雜且可增加PI 發生率等問題，使其在國內的推廣應用產生嚴重影響。因此針對PPV 患者PI需盡早采取有效的預防措施，以降低PI 發生率。明確PPV 操作流程、護理規范，可使PPV 操作更為順利，保障PPV 治療效果，加強醫護人員培訓，可提升醫護人員操作技能，提高醫護人員工作效率，選擇合適的PI 風險評估量表，可明確患者全身情況，為針對性預防措施的制定奠定有效基礎，同時避免潮濕刺激、做好體位干預等，可有效預防PPV 患者PI 發生，促進其預后恢復。在未來臨床可進一步增加樣本數、引用具有說服力的指標以及延長研究時間等，以深入研究預防PPV 患者PI 發生的干預措施。