DPMAS治療護理質量控制影響因素研究進展

梁立優

廣西壯族自治區人民醫院 廣西 南寧 530000

肝臟是人體中重要的器官，其具有分泌、合成、代謝解毒等功效。急性肝功能衰竭患者的肝細胞存在廣泛損傷，從而導致肝臟正常生理功能障礙，造成毒性物質在機體內蓄積，進一步引發肝細胞受損，形成惡性循環，甚至出現肝性腦病、肝腎綜合征、凝血功能障礙等癥狀[1-2]。該類患者疾病發展迅速、預后差，對患者的生命安全構成極大的威脅。該類患者以血液膽紅素水平迅速升高為主要病理生理病變特點，長時間高膽紅素血癥會加重肝功能損傷，迅速清除患者機體內膽汁酸、膽紅素、炎性因子及內毒素，是阻止疾病進展的重要方式[3]。隨著臨床細胞工程學、材料寫及臨床醫學的迅速發展，雙重血漿分子吸附系統（Double Plasma Molecular Absorb System，DPMAS）在臨床上應用廣泛。但作為臨床新穎的治療措施，如何保障護理質量，是護理管理的重要問題[4]。鑒于此，本文就近年來臨床針對DPMAS治療護理質量控制影響因素的研究進行分析，綜述如下。

1 DPMAS治療機制

對于人工肝治療在各種對于高膽紅素血癥的治療方式中，DPMAS治療是重癥醫學科中經濟適用、高效簡便的措施[5]。該治療方式屬于非生物型人工肝，通過離子交換樹脂與中性大孔吸附樹脂兩種吸附材料開展吸附治療，有效對機體內的內毒素、膽紅素、膽汁酸等物質進行清除，在短時間改善黃疸癥狀、清除有害物質，阻斷肝損傷的惡性循環，避免肝功能損傷，提升治療效果，改善預后。因而應用于各種原因引起的重型肝衰竭[6]。

2 影響因素

2.1 結構面質量的影響因素

結果面主要是指醫療支持環境，例如人力資源陪伴、設備功能、組織構架等。在此層面影響護理質量的因素包含設備環境、醫療培訓、規章制度等。

2.1.1 設備環境

DPMAS治療需使用體外的血液透析設備，血液透析設備的正常運作是順利治療的關鍵。因此護理人員需定期對儀器進行維護、檢修極為重要，從而保障儀器的正常運行[7]。DPMAS治療肝衰竭指南中也指出需定期檢查醫療設備的易損傷零件，6個月/次。使用過程，注意吸附器必須保持清潔無菌；使用前必須預沖，預沖后立即使用，4小時內，預沖時一旦發現流出液體出現渾濁或漂浮物等異常情況，禁止使用；預沖排氣時禁用金屬器械敲打吸附器，以防損壞；與血漿分離器聯合使用，分漿速度不宜過快，易出現破膜導致溶血；治療中若出現血漿滲漏、溶血、凝血、堵塞或其他問題，應立即停止操作；治療后可能引起血漿白蛋白下降，應根據白蛋白水平適當補充白蛋白或新鮮血漿。

2.1.2 醫療培訓

護理人員是DPMAS治療過程中主要操作人員，不但需掌握儀器基礎操作流程，還需具備緊急狀況應急處理能力、儀器運行過程中壓力值監測、報警管理等能力。為此，強化人工肝治療專科護士的教育培訓極為重要[8-9]。同時，需掌握護理過程中可能存在的問題預防方案，例如引血后引起的低血容性休克、過敏性休克、凝血與出血、繼發感染等，為患者提供更優質的護理服務，從而保障治療安全性。

2.1.3 規章制度

給予非生物型人工肝治療肝衰竭需經相關醫療行政管理單位批準，配置專業人員與設備。需制定相應的規章制度，保障日常工作規章與標準。制定的建立，避免日常工作的盲目性，提升護理人員的配合能力及管理制度的執行效果，保障崗位責任的法規化[10-11]。若無完善的管理制度、未嚴格落實管理制度不足極易引發不良事件。張蘭婷[12]研究顯示，針對血液透析患者，流程管理護理能進一步減少護理風險事件及相關并發癥發生，提升護理質量。劉蓉[13]研究發現，針對維持性血液透析患者開展鏈式護理操作流程，能有效降低并發癥發生率和護理差錯率，改善其心理狀態。

2.2 過程面質量的影響因素

2.2.1 護理人員專業技能

DPMAS治療過程風險較高、難度大等特點，極易受到多種因素影響。護理人員作為操作的主要人員，具備專業技能是保障護理質量的關鍵[14-15]。（1）操作前全面評估，肝衰竭患者病情危重，進展快，操作前對其機體狀況進行全面評估，分析其是否適合開展人工肝治療，從而避免意外事件的發生，影響預后狀況。（2）上下機操作，DPMAS治療上下機操作過程也就是患者靜脈置管引血及回血的過程。有相關研究顯示，在DPMAS治療過程中出現低血壓發生往往出現于體外循環接通后0.5h，其可能與患者有效循環血容量快速減少有關。為此，需在治療開始時引血速度不超過100ml/min，無不良反應后，再逐漸提升目標速度，讓患者對體外循環有一個適應過程，避免低血壓的發生。（3）沖管、封管，人工肝治療的血管通路一般狀況為中心靜脈導管，在臨床上通常選用股靜脈置管或頸內靜脈置管。導管失功會直接影響護理質量，其不規范的沖管、封管操作會增加導管障礙風險。臨床靜脈導管維護操作專家共識建議使用注射器（20ml）采用脈沖式進行生理鹽水沖管和肝素鹽水封管。（5）抗凝方案，DPMAS治療是否順利，取決于體外血液循環是否通暢、穩定。為保障體位血液循環的通暢，治療開展前血液透析管路及吸附器的沖洗與治療過程中通常會應用肝素抗凝。依據非生物型人工肝治療肝衰竭指南需求，抗凝需遵循個體化原則，依據患者的臨床癥狀、體征及凝血功能相關指標進行調整。

2.2.2 護理人員的應急能力

護理過程中出現較多意外，例如患者治療并發癥、儀器故障、患者不良情緒等因素，對治療效果造成負面影響。為此，對護理人員的應急能力需求較高[16]。（1）并發癥處理，DPMAS治療過程中患者可能會出現各種并發癥，例如低血容性休克、過敏性休克、出血、凝血等。而臨床護理人員有患者接觸較多，需強化護理巡視，及時發現異常狀況，第一時間通知醫師，采取有效的處理措施。（2）儀器設備報警，儀器報警信息可劃分為2類，即硬件故障、非硬件故障。過多報警會影響患者治療的正常運作，增加患者的凝血機會，還會影響醫護人員的工作效率。為此，護理人員盡量避免儀器報警，熟練掌握報警的處理。

2.3 結果面質量的影響因素

結果層面是整個護理過程中所產生的結局變化，能反應護理的效果。通過對結果面質量的評價反饋，可促使護理過程的完善。結局面質量不僅需與治療效果相關，例如出院率、生存率、住院時間等，也與護理成本、滿意度等因素息息相關。有相關研究顯示[17]，護理滿意度與不良反應及藥物錯誤的頻率有關。其可能是因護理人員的滿意度影響護理人員的主觀能動性及工作積極性。

3 小結

肝衰竭患者病情危重，病情發展迅速，對其生命安全構成極大的威脅。DPMAS治療該技術于21世紀初在我國逐漸應用于臨床，主要適用于伴有高膽紅素血癥及全身炎癥反應綜合征的重癥疾病。該治療措施可暫時替代肝臟解毒功能，補充凝血因子及人體蛋白，改善預后狀況。護理人員是DPMAS治療的主要執行者，掌握影響護理質量的因素，規范管理DPMAS治療的臨床運用極為重要。