終末期糖尿病腎病行血液透析的護理研究進展

毛華

信陽市第一人民醫院 河南 信陽 464000

糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發癥,因糖代謝異常影響腎功能,而機體胰島素的需求量又隨著腎實質的損傷進一步升高,如此反復惡性循環,最終發展成為終末期糖尿病腎病(endstaged iabeticnephropathy,ESDN),占腎衰竭的36.36%,繼而成為行血液透析治療的重要病種[1]。臨床上終末期糖尿病腎病主要表現為持續性的蛋白尿,漸進性腎功能損害,高血壓,水腫,晚期出現嚴重腎衰竭[2]。維持性血液透析是目前維持終末期糖尿病腎病病人生命的有效手段[3]。血液透析是基于半透膜原理,利用一種有微小孔隙的半透膜,即透析器(人工腎),將透析液與病人血液借助于半透膜的滲透梯度、溶度梯度以及壓力梯度,在膜的兩側進行對流、彌散、吸附的反相運動,清除病人體內毒素,確保病人體內酸堿及水電解質平衡,并補充機體所需營養[4]。通過血液透析機體胰島可隨毒素的排出逐漸恢復活躍,增強胰島功能,提高胰島素分泌量[5]。血液透析是較為漫長的治療過程,不僅病人面臨巨大的心理和身體的多重挑戰,而且對其護理工作也提出更高的要求。現將終末期糖尿病腎病行血液透析的護理進展綜述如下,以期為臨床護理工作提供參考。

1 終末期糖尿病腎病行血液透析的指證

參照王海燕主編的《腎臟病學》中糖尿病腎病的分期,腎功能衰竭期即腎小球濾過率進行性下降,低于一定程度則需進行腎臟替代療法。張紅梅也根據以上標準確診終末期糖尿病腎病病人,行常規血液透析6個月。潘章磊對符合糖尿病腎病診斷標準,達到糖尿病腎病的Ⅴ期(參考Mogense分期)病人進行血液透析。張斯杏將符合以下標準:空腹血糖超過7.0mmol/L;2次隨機的血糖指標數值超過11.1mmol/L;糖耐量檢測結果為+;尿微量白蛋白指標的范圍在每日30mg～300mg;尿肌酐指標高于正常值程度的病人行透析治療。

2 終末期糖尿病腎病行血液透析的臨床應用

終末期糖尿病腎病病人行血液透析的臨床應用過程主要包括透析器、血管通路以及透析液的選擇、入液量以及保留時間和透析頻率的掌控。①透析器的選擇:張紅梅[6]應用德國費森尤斯4008S透析機,聚砜膜透析器(F6,1.2m2)。②血管通路的建立:糖尿病病人因糖脂代謝異常、血管硬化、血管條件極差,因此在使用動靜脈內外瘺時,護理人員應熟悉掌握內外瘺的不同穿刺及保護方法,避免因穿刺操作導致失敗,且內瘺使用時間可延長到4周～8周,并密切觀察有無出血、栓塞、感染等情況發生,保持管路無菌清潔。③透析液的選擇:通常選用醋酸鹽和碳酸氫鹽兩類,將其配制成濃縮35倍的透析液,經機器稀釋后流入透析器。張紅梅使用標準無糖碳酸氫鹽透析液,流量500mL/min。④抗凝劑的選擇:終末期糖尿病腎病病人血液多呈高凝狀態,普通肝素只可加重透析病人脂質代謝紊亂和骨質疏松的危險且劑量不易控制。劉曉潔[7]選用低分子肝素抗凝,能有效改善伴有高三酰甘油血癥的透析病人的脂質代謝。必要時可加用減少血小板聚集的藥物,如腸溶阿司匹林等進行基礎抗凝。

3 終末期糖尿病腎病行血液透析時護理要點

終末期糖尿病腎病病人的護理工作受到越來越多的關注,以多種護理方式并存[8]。李秀英通過系統化護理干預明顯提高糖尿病病人的服藥依從性,從而更好地控制血糖。其干預措施主要包括疾病認知、心理干預、飲食及用藥護理、運動管理、定期檢測血糖5個方面。林萍認為家庭護理干預可明顯提高糖尿病腎病血液透析病人的透析質量和生活質量;能提高病人的自身健康行為和促進病人對待疾病的態度向積極方面轉化;充分利用社會與家庭支持系統對病人的幫助,提高病人的遵醫行為與心理素質,同時減輕家庭和社會的負擔。劉會群等通過細節護理措施(心理護理、人文關懷、飲食護理、鍛煉指導)改善護理質量,提高病人生活質量,改善病人預后。謝肖興[9]使用耳穴貼壓配合中醫護理有助于降低糖尿病腎病血透病人并發癥發生率。林佳梅[10]通過健康教育、心理疏導、放松訓練、飲食護理及皮膚護理,實現終末期糖尿病腎病病人行血液透析的優質護理,結果發現可有效提高病人對血液透析相關知識的了解,能緩解不良情緒,提高遵醫行為,減少血液透析過程不良事件的發生,提高對護理服務的滿意度。總結終末期糖尿病腎病病人行血液透析的護理要點主要包括以下內容。

3.1 認知護理

大量研究報道證實,積極的透析認知護理可改善病人的自我管理行為、提高病人的生存質量、延長生存周期[11]。終末期糖尿病腎病病人接受血液透析的過程較為漫長,極易受到不良情緒的影響。詳盡告知病人及家屬對于疾病的認識、治療過程以及治療后可能達到的效果,通過定期開展宣教講座、分發手冊、現身說教以及口頭講解等方式,對病人及親屬進行系統化的強化健康宣教。通過科普、宣講透析的相關技術、成功案例以及規范管理,有助于減少病人不良情緒,提高透析認知度及有效率。劉穎[12]通過疾病認知教育、情緒干預、飲食干預、治療干預、活動干預等手段,發現干預組認知情況以及治療依從性顯著高于對照組,對促進終末期糖尿病腎病病人預后具有積極意義。

3.2 透析中期護理

置管前明確所需的血管走向、分布,盡量保證一次穿刺成功。醫護人員在基礎插管及進行導管護理前,建立最大無菌屛障。嚴格執行無菌操作規程,操作者消毒洗手,戴口罩、帽子,穿無菌隔離衣和戴無菌手套。穿刺前進行嚴格皮膚消毒,使用無菌敷料覆蓋插管處。各項操作均在上級護師或主管醫師的監督下進行。透析時嚴密監測病人各項生命體征,包括病人的血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度的監測,并每隔30min進行1次記錄,如有條件及時監測血糖變化,如有異常及時報告醫生。

3.3 后期追蹤護理

蔡婷[13]認為對終末期糖尿病腎病接受血液透析后期的護理尤為重要。在病人行血液透析治療結束后告知病人及家屬在家休養的注意事項,并掌握透析后的內瘺護理,囑病人每天檢查內瘺情況,并教會病人用聽診器聽血管雜音,觸摸血管震顫。

3.4 并發癥護理

血液透析病人最主要的并發癥有感染、出血、血栓和假性動脈瘤等[14],相對于終末期糖尿病腎病病人行血液透析過程中主要的并發癥有低血壓、感染、出血、血栓、假性動脈瘤。①低血壓:由于目前采用的無糖半透膜,因此低血壓的發生是終末期糖尿病腎病病人行血液透析最主要的并發癥。發病先兆是病人在透析過程中出現惡心、冷汗及打哈欠等,馬麗主張在進行血液透析前應囑病人停服降壓藥物,并在透析中給予頭低腳高位,及時給予吸氧,還要放慢血液泵流速度,并用生理鹽水進行適當補充。劉曉潔[15]則在行血液透析過程中發生低血壓時立即停止超濾,快速泵前輸入生理鹽水100mL～200mL,減慢血流速度。②感染:術后感染是血管通路建立后最常見的并發癥之一,在瘺管部位可能出現紅、腫、熱、痛等癥狀,提示出現局部感染。術中應嚴格按照無菌操作流程,術后保持瘺口干燥和清潔,尤其是對于瘺口接觸的皮膚需要保持清潔。若出現感染需要及時停止內瘺以臨時血管通路代替,并使用抗生素等針對性治療,預防敗血癥的發生。③出血:血管通路建立后常見穿刺點出血或穿刺點周圍皮膚血腫,對血液循環造成極大阻礙。故在內瘺建立后避免使用內瘺過早和反復穿刺,在止血時避免按壓過度,必要時可適量使用肝素進行調整。④血栓:若瘺管處無震顫和雜音、內瘺處疼痛,提示可能形成血栓,每日對瘺管進行檢查,保持瘺管通暢。積極改善病人營養狀況,術后使用抗凝藥物,盡可能避免血栓的形成[16-18]。⑤假性動脈瘤:血管通路建立后有可能出現假性動脈瘤,內瘺局部有明顯凸起呈瘤狀。若血管瘤較小則可使用彈性繃帶輕微壓迫;若血管瘤較大則容易引起破裂危險,需要及時進行手術切除。嚴禁對血管瘤部位進行穿刺[19]。

4 小結

血液透析作為治療糖尿病腎病終末期腎衰竭一種可行的醫療手段,已受到廣大醫者和病人的認可和接受。綜上所述,糖尿病腎病血透病人護理的關鍵在于積極控制原發病,去除低血壓、高血壓、感染等因素、建立良好通暢的血管通路,改善病人營養狀況,長期充分的血液透析,調整脂質代謝紊亂,減少心血管并發癥發生。對終末期糖尿病腎病行血液透析的護理方案及護理流程的規范化等方面的研究具有重要的臨床意義和廣泛的應用前景。