慢性腎臟病對老年患者接受冠脈介入治療長期預后的影響

張雪，郭少華，Rha Seungwoon，陳康寅

（1.天津醫科大學第二醫院心臟科，天津市心血管病離子與分子機能重點實驗室，天津心臟病學研究所，天津 300211；2.韓國高麗大學附屬九老醫院心臟中心，首爾 999007）

慢性腎臟病（CKD）是心血管疾病的獨立危險因素，經皮冠脈介入（PCI）治療是冠心病（CAD）患者一種常見且重要的治療方式[1]。在接受PCI治療的CAD患者中，CKD與不良心血管結局的風險增加密切相關[2]。研究表明，接受PCI治療的患者年齡越大，遠期預后越差[3-4]，但CKD對于老年患者行PCI后長期預后的影響尚無明確結論。因此，本研究旨在探討CKD對老年患者接受PCI治療預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續入選2004年1月—2017年12月于韓國高麗大學九老醫院行PCI術的年齡大于60歲且有基線血肌酐值的患者2 681例，分為CKD組和非CKD組。PCI指征為穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究經過韓國高麗大學九老醫院授權并同意采用其PCI數據庫資料。

1.2 方法 本研究為單中心回顧性研究。收集入選患者的基線臨床資料，包括性別、年齡、既往病史、實驗室化驗結果、心臟超聲等。患者出院3年時，進行電話隨訪，記錄主要臨床終點事件即主要不良心血管事件（MACE），次要臨床終點事件：心源性死亡（CD）、非致死性（MI）、靶病變血運重建（TLR）、靶血管血運重建（TVR）、血運重建、再發心肌梗死。本研究中，CD由MI、心力衰竭、嚴重心律失常和心源性猝死等心臟原因為直接原因的死亡事件；MACE為CD、再發MI及TVR的復合終點。主要分析CKD老年患者的臨床特征和3年預后情況。因入選患者樣本數量存在不均衡性，本研究應用R軟件對基線資料中不平衡的變量和臨床上認為有意義的特征變量（性別、年齡、既往心肌梗死、高血壓、糖尿病、腦血管事件、心源性休克、CKD、多血管病變、目前吸煙）進行傾向性評分逆概率加權法（IPTW）校正；多變量Logistic回歸模型用于生成傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM），該評分表示接受PCI治療的老年患者中存在CKD的概率，性別、年齡、既往心肌梗死、高血壓、糖尿病、腦血管事件、心源性休克、CKD、多血管病變、吸煙作為協變量包含在該模型中。

CKD的定義為根據MDRD公式[5]得出的估算的腎小球濾過率（eGFR）<60 mL/（min·1.73 m2）。將eGFR>60 mL/（min·1.73 m2）的2 148例患者作為非CKD組，將eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）的533例患者作為CKD組（研究流程如圖1）。

圖1 研究流程圖Fig 1 Research flow chart

1.3 統計學處理 應用SPSS26.0和R 4.0統計軟件進行分析，分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，用百分率表示；連續變量符合正態分布的采用t檢驗，用±s表示，非正態分布的采用非參數檢驗，用M（P25，P75）表示。分析結局事件累積發生率，采用HR（95%CI）表示，通過Log-rank檢驗比較各組的主要臨床終點事件發生情況[6]。經PSM及IPTW校正混雜因素后，各組基線資料基本均衡，用P值表示各組是否存在差異，P<0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床基線特征比較CKD組與非CKD組性別、年齡、既往高血壓、糖尿病、心肌梗死、腦血管意外、行PTCA、STEMI、NSTEMI、血紅蛋白、肌酐、葡萄糖、糖化血紅蛋白、肌酸激酶、肌鈣蛋白、左室射血分數存在統計學差異（P<0.05），與非CKD組比較，CKD組女性行PCI比例更高，年齡更大，高血壓、糖尿病、既往心肌梗死、既往PTCA、既往腦血管意外、心源性休克、STEMI、NSTEMI比例更高，肌酐、血糖、糖化血紅蛋白、肌鈣蛋白處于更高水平，血紅蛋白、左室射血分數處于更低水平（均P<0.05，表1）。

表1 臨床基線資料[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of basic characteristics[±s，M（P25，P75），n（%）]

表1 臨床基線資料[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of basic characteristics[±s，M（P25，P75），n（%）]

指標 配比前非CKD組（n=2 148） CKD組（n=533） Z/t/χ2 P年齡（歲） 70.12±6.78 71.35±6.63 3.763 <0.001性別（男性） 1 191（55.4） 380（71.3） 44.207 <0.001糖尿病 710（33.1） 270（50.7） 57.054 <0.001高血壓 1 472（68.5） 431（80.9） 31.540 <0.001血脂異常 437（20.3） 121（22.7） 1.300 0.245既往心肌梗死 24（1.1） 13（2.4） 4.553 0.033既往PTCA 65（3.0） 27（5.1） 4.763 0.029既往CABG 15（0.7） 2（0.4） 0.288 0.592既往腦血管意外 141（6.6） 65（12.6） 18.029 <0.001心源性休克 42（2.0） 35（6.6） 32.552 <0.001 STEMI 340（15.8） 106（19.9） 4.784 0.029 NSTEMI 323（15.0） 107（20.1） 7.678 0.006吸煙 472（22.0） 128（24.0） 17.183 0.340血紅蛋白（g/dL） 12.80（11.60，13.90） 11.95（10.30，13.50） 8.036 <0.001肌酐（mg/dL） 0.80（0.67，0.90） 1.36（1.13，1.81） 33.912 <0.001葡萄糖（mg/dL） 108.00（95.00，135.25） 111.00（96.00，145.00） 1.937 0.053糖化血紅蛋白（%） 6.10（5.70，6.88） 6.30（5.70，7.40） 3.223 0.001 CK-MB（ng/mL） 4.47（2.54，23.37） 7.10（2.92，40.33） 3.732 <0.001 Troponin-T（ng/mL） 0.01（0.01，0.23） 0.04（0.01，0.81） 5.154 <0.001左室射血分數（%） 54.39±9.41 50.19±12.27 7.396 <0.001指標 PSM非CKD組（n=513） CKD老年組（n=513） Z/t/χ2 P年齡（歲） 71.60±6.62 71.27±6.57 0.803 0.422性別（男性） 354（69.0） 360（70.2） 0.115 0.734糖尿病 253（49.3） 253（49.3） 0.000 1.000高血壓 403（78.6） 414（80.7） 0.601 0.438血脂異常 88（17.2） 118（23.0） 5.466 0.019既往心肌梗死 14（2.7） 10（1.9） 0.384 0.535既往PTCA 23（4.5） 24（4.7） 0.000 0.881既往CABG 7（1.4） 2（0.4） 1.794 0.180既往腦血管意外 58（11.3） 58（11.3） 0.000 1.000心源性休克 25（4.9） 23（4.5） 0.022 0.882 STEMI 88（17.2） 96（18.7） 0.324 0.569 NSTEMI 75（14.6） 101（19.7） 4.286 0.038吸煙 123（24.0） 126（24.6） 0.021 0.884血紅蛋白（g/dL） 12.80（11.60，13.90） 11.90（10.30，13.50） 6.337 <0.001肌酐（mg/dL） 0.83（0.70，0.94） 1.37（1.13，1.83） 25.977 <0.001葡萄糖（mg/dL） 115.00（96.00，145.00） 111.00（95.75，143.50） 1.131 0.258糖化血紅蛋白（%） 6.30（5.90，7.20） 6.30（5.70，7.40） 0.944 0.345 CK-MB（ng/mL） 4.55（2.59，26.72） 6.38（2.89，33.29） 2.267 0.023 Troponin-T（ng/mL） 0.02（0.01，0.33） 0.04（0.01，0.70） 2.452 0.014左室射血分數（%） 53.37±9.89 50.52±12.03 3.698 <0.001

續表1臨床基線資料[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of basic characteristics[±s，M（P25，P75），n（%）]

續表1臨床基線資料[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of basic characteristics[±s，M（P25，P75），n（%）]

注:CK-MB：肌酸激酶同工酶；Troponin-T:肌鈣蛋白T；PTCA:經皮冠狀動脈腔內血管成形術；CABG:冠脈旁路移植術；CKD：慢性腎臟病；STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：急性非ST段抬高型心肌梗死；PSM:傾向性評分匹配；IPTW：傾向性評分逆概率加權法

指標 IPTW非CKD組（n=522.4） CKD組（n=523.9） Z/t/χ2 P年齡（歲） 71.40±7.09 71.31±6.62 0.251 0.802性別（男性） 367.4（70.3） 370.9（70.8） 0.071 0.836糖尿病 260.7（49.9） 262.1（50.0） 0.004 0.961高血壓 420.1（80.4） 422.4（80.6） 0.015 0.923血脂異常 96.7（18.5） 118.6（22.6） 7.011 0.038既往心肌梗死 12.0（2.3） 11.5（2.2） 0.029 0.907既往PTCA 22.5（4.3） 25.5（4.9） 0.490 0.610既往CABG 6.4（1.2） 2.0（0.4） 5.934 0.110既往腦血管意外 61.2（11.7） 62.7（12.0） 0.043 0.881心源性休克 26.5（5.1） 27.6（5.3） 0.059 0.866 STEMI 86.0（16.5） 101.0（19.3） 0.363 0.144 NSTEMI 78.2（15.0） 104.0（19.8） 11.098 0.010吸煙 124.7（23.9） 126.0（24.0） 0.010 0.939血紅蛋白（g/dL） 12.90（11.60，14.00） 11.93（10.30，13.50） 2.933 0.003肌酐（mg/dL） 0.83（0.70，0.94） 1.36（1.13，1.81） 13.610 <0.001葡萄糖（mg/dL） 114.00（97.00，146.00） 111.00（96.00，144.93） 0.938 0.349糖化血紅蛋白（%） 6.30（5.80，7.20） 6.30（5.70，7.40） 0.559 0.576 CK-MB（ng/mL） 4.71（2.63，26.33） 6.77（2.90，36.58） 0.404 0.686 Troponin-T（ng/mL） 0.02（0.01，0.27） 0.04（0.01，0.77） 3.079 0.002左室射血分數（%） 53.85±9.97 50.36±12.18 5.451 P<0.001

2.2 兩組主要病變血管及用藥比較 與非CKD組相比，CKD組左主干、右冠狀動脈、多血管病變行PCI比例更高；使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物比例更低（均P<0.05），他各項無顯著差異（均P>0.05，表2）。

表2 各組病變血管和治療用藥[n（%）]Tab 2 Pathological vessels and therapeutic drugs[n（%）]

2.3 兩組3年預后比較CKD組較非CKD組主要臨床終點事件MACE發生率顯著增加（P<0.001），次要終點事件CD發生率增加（P<0.001），血運重建、TLR、TVR、非致死性MI發生率無明顯變化（均P>0.05）。PSM后，CKD組較非CKD組主要臨床終點事件MACE發生率增加（P=0.004），次要終點事件CD發生率增加（P<0.001），與匹配前結果一致，非致死性MI、血運重建、TLR、TVR發生率無明顯變化（均P>0.05）。IPTW后，CKD組較非CKD組主要臨床終點事件MACE發生率顯著增加（P<0.001），次要終點事件CD發生率顯著增加（P<0.001），與匹配前結果一致，非致死性MI、血運重建、TLR、TVR發生率無明顯變化（均P>0.05，表3）。CKD組較非CKD組主要終點事件MACE發生率顯著升高（20%vs.12%，Plog-rank<0.001），次要終點事件CD發生率顯著升高（12%vs.4%，Plog-rank<0.001），TVR、非致死性MI發生率無統計學差異（TVR：9%vs.9%，Plog-rank=0.506；非致死性MI：2.6%vs.2.7%，Plog-rank=0.890），見圖2。

圖2 老年患者合并CKD與非CKD 3年預后比較Fig 2 Comparison of prognosis between elderly patients with CKD and non-CKD in 3 years

表3 3年預后分析[n（%）]Tab 3 Prognosis analysis at 3 years[n（%）]

續表2各組病變血管和治療用藥[n（%）]Tab 2 Pathological vessels and therapeutic drugs[n（%）]

3 討論

本研究結果顯示，老年CKD患者使用抗血小板及他汀類藥物比例較低，可能與其腎小球濾過率較低，出血風險更高有關，藥物使用比例的降低也可能間接導致CKD患者高血壓、既往腦血管意外等事件發生率較高[7-8]。CKD組左室射血分數較低，可能與其基礎心功能較差有關[9]。PSM及IPTW調整前后，老年CKD患者CD、MACE事件發生風險均升高，也反映了CKD是影響老年患者PCI預后的顯著因素。

與單純的藥物治療相比，PCI是降低CKD合并冠心病患者心源性死亡的有效策略，但Yong等[10]對84 498例晚期腎病患者進行Meta分析，發現PCI與CKD患者主要不良預后（全因死亡）相關。先前的研究發現，CKD患者可能有較高水平的氧化應激、全身性炎性反應或內皮功能障礙。這些病理生理變化可加速動脈粥樣硬化，并可能導致MACE的升高[11]。既往尸檢結果提示，CKD患者往往更多的合并不穩定斑塊和鈣化斑塊，且主要集中在冠狀動脈中膜，常伴隨更強的炎性反應，增加了PCI治療的難度[12-13]，這也能在一定程度上解釋，本研究經IPTW、PSM校正后，消除心功能對預后的影響，CKD組較非CKD組MACE、CD事件發生率高。此外，Naganuma等[14]對1 464例平均年齡在60歲以上、接受CTO-PCI的老年患者隨訪4.5年結果顯示，與老年非CKD組相比，老年CKD患者發生MACE（Plog-rank=0.015）、全因死亡（Plog-rank<0.001）和CD（Plog-rank=0.015）的風險顯著升高，這主要與CKD患者冠狀動脈病變復雜、合并癥（高血壓、糖尿病、貧血、心房纖顫、心力衰竭等）較多、慎用及禁忌藥物多、抗栓治療的出血風險高有關[15]。同樣，本研究顯示，與非CKD組比較，CKD組隨訪3年CD、MACE、非致死性MI事件發生風險更高。究其原因，有研究發現，CKD患者基礎心功能較差，臨床上可以表現為左室功能不全，而左室功能不全是PCI預后不良的預測因素[16]，在射血分數保留和射血分數降低的心力衰竭患者中，腎小球濾過率降低與全因死亡率、心血管死亡率和住院風險增加相關[17-18]，這與本研究基線資料中CKD患者左室射血分數降低、其3年預后較差一致。

本研究采用MDRD公式計算eGFR。MDRD公式是第一個基于血清肌酐水平制定的更準確計算eGFR公式的研究[5]。Cockcroft-Gault（CG）公式的不足在于沒有對體表面積進行校正，而美國CKD流行病合作研究（Cironickidneydiseaseepidemi ologyc ollaboration，CKD-EPI）公式在老年人中評估腎功能欠佳[20]。因此，本研究采用MDRD公式以求更準確的計算接受PCI的老年患者eGFR。

本研究存在一定的局限性。首先，樣本量較少且為單中心回顧性研究；其次，盡管使用了多種分析方法，解決可能的混淆因素，但由于數據本身的局限性以及相關檢驗資料的缺失，仍不能完全排除全部混雜因素，還需要大規模、多中心、前瞻性的臨床試驗提供可靠支撐。

本研究結果顯示，CKD對老年PCI患者預后造成不良后果，顯著增加心血管不良事件的發生率，在為老年CKD患者行PCI時，須根據患者的臨床評估結果，并考慮臨床特征、疾病嚴重程度，做出決定。