基于風寒伏邪理論探析慢性咳嗽的防治

★ 李德維 曾德傳 丁兆輝 萬麗玲（.江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌 330009；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

慢性咳嗽是指病程為8周及以上，以咳嗽為唯一或主要臨床癥狀，胸部體格檢查和X線片未見明顯異常的病癥。在我國呼吸專科門診和社區門診，咳嗽是患者最常見的就診癥狀， 而慢性咳嗽患者約占1/3以上［1］。其病程纏綿難愈， 病情反復多變， 為呼吸系統難治之證， 嚴重影響了患者的工作和生活質量， 已成為社會重點關注的公共衛生問題。咳嗽的病因繁多且涉及面廣， 尤其是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽， 極易被誤診誤治， 或因診斷不明重復接受各種檢查， 或者長期使用多種抗菌藥物和鎮咳藥物收效甚微并產生諸多不良反應［2］。有患者出于對糖皮質激素使用及濫用抗生素的擔憂而出現依從性差的情況，不僅不能及時解除患者痛苦， 反而增加了患者的經濟和心理負擔。現代醫學認為咳嗽變異性哮喘、變應性咳嗽、上氣道綜合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎為五大慢性咳嗽主要病因。而在中醫學中，并無“慢性咳嗽”病名及相關文獻記載，根據其臨床表現， 可將之歸于“久咳”“頑咳”“久咳嗽”等范疇。早在《黃帝內經·素問》中就提出了“久咳”病名，并將咳嗽按臟腑分為五藏咳、六腑咳，且描述了相關臟腑咳嗽的病因病機及臨床表現，如“五藏之久咳，乃移于六腑”“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲”等，同時還提出“此皆聚于胃，關于肺”，強調了咳嗽與肺、胃的密切相關［3］。巢元方在《諸病源候論》將咳嗽分為十五候，其中列出“久咳嗽候”“久咳嗽上氣候”“久咳逆候”“久咳嗽膿血候”“久咳逆上氣候”等五候，第一次單獨論述“久咳”“久咳嗽”［4］。隨著近年來對于慢性咳嗽中醫病因病機的深入研究，以及通過長期的臨床經驗總結，萬麗玲教授認為，運用風寒伏邪理論在該病的診治中療效頗佳。筆者長期跟師于萬教授，現將其用風寒伏邪理論治療慢性咳嗽經驗加以總結。

1 伏邪理論簡述

伏邪一詞，最早見于明·吳又可《溫疫論》，以前的中醫文獻中通常用“伏于”“伏”“伏氣”“故邪”“不即病”“邪伏”等表達［5］。而伏邪理論則源于《素問》“冬傷于寒，春必病溫”，形成于明清時期且多有發揮。至清代劉吉人《伏邪新書》中首次提出“伏邪”的概念，認為：“感六淫而即發病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪。已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪。有已發治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪”［6］。近代的《中醫大辭典》明確其定義為：“潛藏在體內而不立即發作的病邪。”何邵奇教授認為伏邪尚有廣義伏邪與狹義伏邪之分：狹義的伏邪指伏氣溫病，廣義的伏邪則指一切伏而不即發的邪氣，即指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內毒等內在的致病因素，也包括了伏氣溫病［7］。從中醫病因學的角度來說，伏邪既是病因又是病理產物。

2 風寒伏邪是慢性咳嗽的主要病因

關于慢性咳嗽的病因，不同醫家有不同的認識。楊道文［8］認為，風邪犯肺日久導致氣道攣急、氣道反應性升高是其基本病機。黎朱紅、張潔等［9］認為，寒邪凝滯，肺氣不宣，水液運化失常，聚而成痰飲，寒痰飲互結，內蘊于肺經，遂成寒飲伏肺而至咳嗽遷延難治。史利卿［10］則認為，濕熱內伏中焦，巡經上傳，受外感濕熱引動是慢性咳嗽的主要病因。李丹等［11］認為，痰濁是其主要病因。張元兵［12］則認為，瘀血阻滯肺系，以致肺氣不利，肺氣逆是慢性咳嗽的重要原因之一。而結合相關文獻的的論述及臨床實際，萬麗玲教授認為，風寒伏邪是慢性咳嗽的主要病因。其原因有二：一是據文獻研究，明清部分醫家以為“六淫皆可感而不即發”，風寒之邪侵犯人體，不即發病，伏于體內，或是除邪未盡，留存體內則成伏風、伏寒。由于在外感病中，風寒之邪常相兼為伴，兩者內伏人體而成風寒伏邪。風寒之邪從體表而入，皮毛首當其沖，而皮毛由肺所主，故外感風寒多侵犯肺系，影響肺氣宣發，肺氣不利，肺氣上逆則生咳嗽，又風寒之邪不解，伏于人體，經久不愈，遂成慢性咳嗽，此正如《諸病源候論》［4］所說：“肺感于寒，微者即成咳嗽”，而久咳是“連滯歲月，經久不瘥”的一種；二是治不得法、傷及陽氣，正不抗邪、風寒邪氣內伏，在臨床中不乏此類情況。據臨床實際觀察我們發現，咳嗽風寒外受者占門診比例的大多數，而在西醫學中則認為抗生素的使用是治療呼吸道細菌感染的首要措施。而抗生素屬于苦寒之品，常用難免導致邪氣冰伏，損傷陽氣。亦或者是部分醫生在不辨證的情況下，濫用苦寒中成藥，傷及陽氣。陽氣損傷，無力推邪外出，風寒邪氣內伏，留戀肺系，癥狀遷延難愈，故而發展成為慢性咳嗽。再結合慢性咳嗽病情遷延、反復發作，亦正符合伏邪致病之特點。

3 正虛邪伏是慢性咳嗽的根本病機

從風寒伏邪在慢性咳嗽的發病形式來看，正虛邪伏是該病的根本病機。伏邪致病，其發病形式通常有兩種情況：一是先期感邪，過期而發；二是上述治不得法、傷及陽氣。前者又包括以下兩種情況：一是邪氣的積累過程，即感受外邪后未達到疾病爆發的閾值（正勝于邪，未打破陰陽動態平衡，或者是邪勝于正，但正氣仍較強，僅在局部引起病變，尚未引起肺氣不利），隨著時間的推移或再受外邪侵襲而致邪氣慢慢累積最終爆發。臨床所見如一些鼻淵患者，風寒邪氣伏于肺系，病情遷延、經久不治，部分可發展為慢性咳嗽，亦有部分發展為哮喘病；二是素體氣陽虛弱，風寒之邪伏于人體，受新感外邪而驟然爆發，臨床常見于咳嗽變異性哮喘患者。正虛邪盛，是伏邪致病的病理基礎，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，素體正氣不足或邪氣損傷正氣，正氣不能推邪外受，以致風寒邪氣內伏，病情遷延，這也是慢性咳嗽的根本病機。

4 慢性咳嗽風寒邪伏證論治思路

伏邪的治療原則是祛邪與扶正辨證使用，劉吉人在《伏邪新書·序》中云：“一面扶正，一面祛邪，不操切圖功，務使內伏之邪外解，臟腑之真元復舊而后已”［6］。風寒伏邪，乃由伏風與伏寒相兼而成。在慢性咳嗽風寒邪伏的論治過程中，我們應當追根溯源，根據其發病形式、病位深淺施治。風寒伏邪亦有風偏重，寒偏重之分，此時當結合風寒邪氣的性質和致病特性區別對待，酌情采用相對應的治法。在肺系疾病中，呼吸道的任何部位有邪氣稽留均可導致肺氣不利而生咳嗽，把握病所（病之所在）如肺衛與鼻、咽喉、氣管、支氣管與肺臟，引藥入相關部位方可取得滿意療效。大抵而言，慢性咳嗽風寒邪伏而風偏重者多以“癢”為主，因癢作咳，越癢越咳，治以疏風宣肺為法，方選止嗽散加減；寒偏重者則多以“咳聲緊、得溫可減”為主，治以宣肺散寒為法，方選三拗湯、溫肺煎（國醫大師洪廣祥教授經驗方：生麻黃、生姜、細辛、法半夏、款冬花、紫菀、矮地茶、天漿殼）加減；在肺衛與鼻者，咳嗽伴有突出鼻竅癥狀，治以疏風散寒、通利鼻竅為法，方選冬菀止咳湯（溫肺煎的基礎上去矮地茶、天漿殼，加辛夷花、蒼耳子）加減；在咽喉者則以咳嗽伴咽癢、咽中異物感為突出癥狀，治以疏風散寒。利咽止咳為法，方選半夏厚樸湯加減；在氣管、支氣管則以咳嗽伴胸悶為主，此時風寒伏邪較深，寒邪阻礙氣機，肺氣宣降所受影響較大，治以宣肺散寒。降氣止咳為法，輕者可選半夏厚樸湯加減，重者可選溫肺降氣止咳湯加減（萬麗玲教授經驗方：麻黃、蘇葉、生姜、細辛、白前、杏仁、桔梗、旋覆花）；而至肺臟者，則以咳嗽胸悶，肺中寒，喜溫，咳聲緊為主要表現，治當宣肺散寒。降氣止咳，方選溫肺煎、溫肺降氣止咳湯加減。最值一提的是，據慢性咳嗽正虛邪伏之病機，結合洪廣祥“氣陽虛弱是哮喘發作的內因”［13］觀點及臨床觀察認為，肺氣陽虛弱不僅是哮喘發作的內因，亦是多數慢性咳嗽患者的疾病本質，故在辨證的基礎上，若肺氣陽虛證表現突出，亦可祛邪與扶正相結合，可在上述方案進行的同時輔以玉屏風散，或是以益氣溫陽解表法治療；而在善后調理中，益氣溫陽護衛法亦是謹防病情反復的關鍵措施。

5 典型病案

彭某，女，58歲，2016年12月6日初診，以“咳嗽3月余、加重3 d”為主訴。患者3月余前不慎受涼出現鼻塞、咽痛、發熱，于當地診所輸液治療3 d后發熱退，鼻塞除，咽痛減輕，然增咳嗽、咽癢，遂自服阿莫西林、蒲地藍、止咳糖漿等，效不佳，后間斷再進阿莫西林、頭孢拉定等。20 d前再次于當地診所輸液3 d，并予以口服復方甘草片等，癥狀減輕。3 d前受風后咳嗽加重。刻下見：咳嗽，晝輕夜重，咽癢作咳，咳聲緊悶，伴咽中異物感，遇風寒咳嗽增加，得溫飲則咳減，無后半夜咳醒，無咳痰，伴耳癢、頭痛，疼痛以枕后為主，伴緊束感，鼻塞，流少許清涕，胸悶，無胸痛，無發熱惡寒，無汗出，無惡心嘔吐，無口干口苦口粘，平素易感冒，納一般，寐尚可，二便平，舌淡紅苔薄，右脈浮滑寸弱，咽無紅腫。擬診為慢性咳嗽風寒伏肺證，治以疏風散寒，宣肺止咳。處方：蘇葉10 g，炙麻黃8 g，苦杏仁10 g，甘草6 g，薄荷10 g，桔梗10 g，白前10 g，辛夷花15 g，白芷10 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g。共5劑，日1劑，分2次溫服，囑清淡飲食。

2016年12月13日二診：藥后頭痛、胸悶等癥已除，仍有咽中異物感，咳嗽稍頻，咳聲淺，遇風、言多及聞及油煙等刺激性氣味則咳嗽增，咽癢不甚，無咳痰，仍有鼻塞，鼻涕較多，色白質稍稠，舌淡紅苔薄白，脈略滑。處方：法夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，生姜3片，蘇葉10 g，桔梗10 g，炒枳殼10 g，辛夷花15 g，白芷10 g，蒼耳子10 g。共7劑，日1劑，分2次溫服，忌油膩。

2016年12月20日三診：諸癥幾除，遇風偶有咳嗽，平素怕冷，喜溫飲，舌淡紅，苔薄，咽不紅，右脈偏滑、寸弱。遂予益氣護衛湯加減善后：黃芪15 g，防風10 g，白術10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，甘草6 g，大棗6 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g。共10劑，日1劑，分2次溫服，忌油膩。半年后攜帶孫子來門診就診，訴藥后咳嗽未再作，且近半年未發感冒。

按語：該案患者為中老年女性，素體正氣不足，易發感冒，本次外受風寒，客于肺系，以致肺氣不利，肺氣上逆而生咳嗽，法當辛溫宣散，治療卻誤用苦寒之品使邪氣冰伏不得出，病情遷延，發為慢性咳嗽。從發病形式看，既有先期感邪、正虛邪伏、過期而發，亦有治不得法者。治療體會如下：

在一診中，患者本有邪氣伏內，又再次感受風寒之邪，陰陽動態平衡被迅速打破（非正常平衡），此時風寒伏邪均偏重，且侵犯人體病位較深，故治以辛溫宣散，處炙麻黃、蘇葉以辛溫解表。黃元御《長沙藥解》謂麻黃“入肺家而行氣分，開毛孔而達皮部，善瀉衛郁，專發寒邪”，寒伏于肺系較深部位，非麻黃之力不可發。苦杏仁味苦制肺，制則下行，所以下肺氣。桔梗宣肺氣，以助麻黃之力。白前降氣，以佐杏仁之降。辛夷花、白芷辛溫通竅，專治鼻疾。川芎辛溫入太陽，為太陽頭痛之引經藥。又風寒邪伏日久，氣機不利，以炒枳殼、陳皮主之，枳殼性本微寒，炒后則微溫，善下胸中至高之氣。再配以薄荷清利咽喉止癢，甘草調和諸藥。全方以辛溫宣散，疏理氣機為法，以驅肺系風寒伏邪，恢復肺宣發肅降之職能。

二診風寒伏邪稍減，且以鼻咽癥狀為主，病位較前更淺，乃風寒伏邪由里出表之佳象也。其言多則咳者，《諸病源候論·咳嗽病諸候》［4］有“欲語因咳，言不得竟是也”為“風咳”之論，治以半夏厚樸湯加味。該方原為治療梅核氣之名方，四川陳潮祖老先生謂其乃治邪伏上焦焦膜［14］。臨證時我們緊扣咽喉這一靶點，處之以療慢性咳嗽，亦有經方活用之妙。黃元御于《四圣心源》中謂：“咽喉者，陰陽升降之路也。咽為六腑之通衢，喉為五臟之總門……而總之咽通六腑而胃為之主，喉通五臟而肺為之宗。”知咽喉者，乃肺胃之門戶也，咽喉之地受邪，肺胃氣機不利，發于肺則咳嗽生。黃氏謂半夏有“下沖逆而除咳嗽，降濁陰而止嘔吐，開胸膈脹塞，消咽喉腫痛”之功，可運輸脾精；生姜解表溫肺胃、亦化飲，黃謂之可“降逆止嘔，瀉滿開郁，入肺胃而驅濁，走肝脾而行滯”；茯苓淡滲利濕，《神農本草經》云“主胸脅逆氣，寒熱煩滿，咳逆，利小便”；厚樸下氣寬中，《長沙藥解》云“降沖逆而止嗽，破壅阻而定喘，善止疼痛，最消脹滿”；蘇葉味辛，具芳香味，可開郁解表，《玉楸藥解》謂之有溫肺降逆、止喘定嗽之功。縱觀其藥物組成及功用，知此方不失為降逆化痰止咳之良方。且方中蘇葉、生姜均為疏風散寒之良藥，再配以辛溫之辛夷花、白芷、蒼耳子，通利鼻竅；佐以桔梗宣肺排膿，炒枳殼疏利肺氣。

三診患者風寒伏邪幾除，咳嗽零星，結合其既往怕冷、喜溫、易感冒等癥，及其舌脈象，診為肺氣陽虛弱證，正所謂：“邪之所在，皆為不足”。正虛無力推動邪氣外達以致邪氣伏于肺系是該患者的根本病機，法當益氣護衛，推邪外出，治以益氣護衛湯加減。方由玉屏風散合桂枝湯加味而成，取玉屏風益氣固表祛風，桂枝湯調和營衛散寒，并據肺主宣肺肅降之功佐以桔梗、杏仁宣降肺氣，以暢氣機。

本案緊扣風寒伏邪是慢性咳嗽的主要病因，正虛邪伏是其根本病機，以伏邪理論論治慢性咳嗽，并把握先祛邪后扶正的治療原則，獲效頗佳。《素問·異法方宜論篇第十二》曰：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”［3］本文基于風寒伏邪理論剖析慢性咳嗽的中醫病因病機，結合邪伏之病所，辨證施治，擴展了慢性咳嗽的中醫診療思路，以供同道參考指正。