中醫藥治療消化性潰瘍的研究進展

★ 葉曉玲 熊周勇（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.新建區人民醫院 南昌 33000）

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是指發生在食管下端、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口及Meckel憩室的慢性潰瘍病，以胃、十二指腸潰瘍最為常見。近年來由于人們生活及飲食習慣的改變，有研究顯示約有10%的人在其一生中患過本病，且其發病率具有一定的地域差異性［1］。潰瘍的形成與自身胃酸和胃蛋白酶對消化道黏膜的消化作用有關，目前主流趨勢認為其發生主要是因黏膜上的侵襲因素與防御能力平衡遭到破壞從而導致潰瘍的形成［2］。在古代相關文獻記載中并無“消化性潰瘍”的描述，根據其臨床癥狀，將其歸屬于“胃痛”“痞滿”“吐酸”“胃瘍”等范疇［3］。目前西醫主要以降低胃內酸度、根除幽門螺桿菌（Hp）及保護胃黏膜等進行消化性潰瘍的治療，雖其治愈率較以往有所升高，但還存在病情反復遷延及抗生素使用易耐藥和明顯不良反應的情況，而中醫藥治療從整體調節出發，在提高Hp的根除率和潰瘍愈合質量、促進臨床癥狀緩解方面的療效尤為突出。故本文對中醫藥治療消化性潰瘍的研究進展闡述如下。

1 中醫病因病機

中醫一般認為消化性潰瘍發病病位在胃，與肝脾二臟關聯密切。疾病發病主要與外邪犯胃、飲食不節、情志失調、脾胃素虛等因素相關。《靈樞·移精變氣論》有云：“余聞古之治病，惟其移精變氣……當今之世不然，憂患緣其內，苦形傷其外，又失四時之從，逆寒暑之宜，賊風數至，虛邪朝夕”，隨著時代發展，影響疾病發生的主要病因亦隨之發生改變，但仍舊不外乎為外感和內傷，其基本病機主要為中焦氣機不暢，失于和降，不通則痛；脾胃絡脈失養，不榮則痛［4］。除此之外，根據主要致病因素的不同，各醫家在認識上又有各自的特色之處。危北海［5］根據李東垣“脾胃內傷，百病由生”的觀點提出“脾虛綜合征”概念，闡述了脾胃虛弱是消化性潰瘍發生的主要原因，氣虛則不能運化、陽虛則不能溫養、陰火內生則胃絡失于濡潤，所以治療之要應以益脾胃、養胃陰為主。錢金丹等［6］認為瘀血阻絡是胃潰瘍復發的中心環節，采取活血化瘀方式可有效降低患者的復發率，從而提高潰瘍愈合質量。夏夢幻等［7］認為消化性潰瘍的發生與情志不調密切相關，“怒傷肝”“思傷脾”等不良情緒均可引起發病，治療時應重視調理心神，佐以疏肝健脾并配合暢情、釋疑的方法綜合治療疾病。綜上所述，根據生活環境、飲食地域的差異，導致患者發病的病因繁雜。疾病起初多由外邪、飲食、情志等單獨致病，亦可是多病因相兼為病。發病日久或反復致病，常使得胃弱脾虛甚，或出現夾痰夾濕，郁而化熱及氣滯血瘀等情況，使疾病呈寒熱兼夾、虛實夾雜的復雜病理變化特征，故在臨床診療中應仔細辨證，以便為疾病治療提供更加準確的治療方案。

2 辨證論治

2.1 依據醫家個人經驗進行辨證用藥

2.1.1 從臟腑辨證角度進行論治脾胃為后天之本，心肝肺腎的生理活動，皆賴脾胃之氣及其化生的氣血精微支撐。《周慎齋醫學全書》有云：“土為

中州，貫乎四臟，而為陰陽氣血之所賴者也……脾胃一傷，四臟皆無生氣。”胃與各臟腑生理上密切相關，病理上也互相影響，互為因果，故近年來諸多醫家針對消化性潰瘍的治療不再局限于從本病病位進行論治，亦重視兼顧對其他臟腑的調治。許多現代醫家依據肝與脾胃在生理、病理上的關聯性，提出“從肝論治”角度治療脾胃疾病，胃病之治、治肝為要，以疏肝、柔肝、清肝等法，使肝脾胃氣機升降平衡，胃不受肝木所克，則胃和而痛自止等觀點［8-13］。周海艷等［14］對胃痛的治療重視從整體觀出發，認為其他相關臟腑功能失調也可導致胃氣失和而出現胃脘疼痛情況。謝晶日教授認為胃痛一病可從“肝脾腎”進行論治，脾胃有病，多與氣機的升降失常密切相關，故在健脾和胃的同時佐以舒肝理氣之法；此外，謝師還認為，脾、腎發病常相互影響、互為因果，故在治療脾胃中焦虛寒證或脾腎陽虛證時均不忘溫腎的重要性［15］。梅國強教授臨床辨治脾胃病屬邪入少陽、樞機不利、膽火內郁、乘脾犯胃者，予以小柴胡湯加減［16］。

2.1.2 運用經典方加減或聯合西藥進行論治在長期的運用實踐中，眾醫家針對消化性潰瘍的臨床特點積累了大量經驗，也使得頗多療效確切的經典方沿用至今，為后世診治本病提供了寶貴的理論依據。同時，現代醫家亦強調西醫診療方式在消化性潰瘍治療中的重要作用，故提出了中西醫結合治療的觀點，極大地提高了臨床中的療效。楊靜波等［17］采用在西醫治療基礎上加用半夏瀉心湯治療胃潰瘍之上熱下寒證，與單純三聯療法進行療效對比，并且結合患者具體情況加減用藥，證明結合中藥組在臨床療效及Hp根除率上明顯優于單純西醫組。李博寬等［18］通過對多篇報道關于黃芪建中湯加減治療脾胃虛寒型胃潰瘍文獻研究進行歸納整理，得出結論：運用黃芪建中湯加減治療脾胃虛寒型胃潰瘍較西醫三聯常規療法，在臨床治療中更具一定的優勢。曾梅艷等［19］在對治療幽門螺桿菌相關性消化性潰瘍的有效性和安全性系統評價中，通過納入相關文獻試驗組柴胡疏肝散聯合常規西藥治療與對照組單用常規西藥治療的統計發現，試驗組優于對照組的治療。

2.1.3 運用自擬方加減進行論治近年來諸多醫家在總結前人經驗的基礎上，在自己長期的臨床實踐中，總結出了一些具有自身獨到見解并療效滿意的經驗方，為消化性潰瘍的診治提供了更多的治療思路及方法。李廣等［20］將126例胃潰瘍患者分為對照組與治療組，對照組采用抗酸、抗幽門螺旋桿菌和保護胃粘膜治療的三聯療法，治療組則是在對照組基礎上加用自擬生肌愈瘍湯治療，1個月后治療組有效率為97%，對照組有效率為85%；1年后治療組復發率為13%，對照組復發率為38%，故運用自擬方聯合西藥能夠有效地縮短消化性潰瘍治療療程，并減少復發，具有一定的臨床應用價值。樊亞崑等［21］用自擬益氣健脾化濕湯治療十二指腸潰瘍50例，并設對照組50例，發現自擬益氣健脾化濕湯在臨床療效上優于奧美拉唑腸溶片+克拉霉素片+膠體果膠鉍膠囊+阿莫西林膠囊四聯合用，且不良反應發生率低，由此表明自擬益氣健脾化濕湯能夠在一定程度上提高本病治療療效，對患者臨床癥狀改善較佳，是治療十二指腸潰瘍的有效藥物。

2.1.4 從“癰”“毒”“瘀”“痰”角度進行論治目前部分醫家根據患者不同的發病階段及具體情況，重視病機審察，強調可從“癰”“毒”“瘀”“痰”等不同角度論治本病，豐富了大家在消化性潰瘍治療上的辨證思路，并取得了顯著的療效。周學文提出將消化性潰瘍的初、中、后期的病理演變融入外科治療癰瘍的“消、托、補”三治則中，為消化性潰瘍以癰論治提出新思路［22］。李佃貴認為任何造成機體陰陽失調的外來或內在因素都可稱為毒，并提出“濁”“毒”為發病的病理基礎，應以濁毒立論進行辨證指導疾病的治療［23］。徐景藩鑒于脾胃病常呈慢性反復發作，認為氣滯、氣虛、陰虛、出血與血瘀互為因果關系，故提出“從瘀論治”脾胃病，并依據不同脾胃疾病的成瘀特點，靈活辨證應用化瘀藥物［24］。劉渡舟教授在治療脾胃運化無力，痰濁水飲停于胃者，常用小半夏加茯苓湯治之［25］。

2.1.5 從中醫外科瘡瘍角度進行論治基于消化內鏡檢查地廣泛使用，鏡下消化性潰瘍的黏膜形態特征可以清晰地顯示出來，并可通過結合活檢病理結果，將其分為活動期、愈合期及瘢痕期，這與外科中瘡瘍由初期、成癰期、潰膿期，最后腐去肉生，形成疤痕的過程相類似，故針對此認識提出來了一種特殊的辨治方式，為我們治療提出了更多可能性。劉紹能基于取象比類的方法，將內科潰瘍病和外科瘡瘍理論有機結合起來，針對消化性潰瘍的發病機理、治療方法而衍生出“內瘍”理論，并總結性的提出健脾益氣、解毒祛邪、活血化瘀、制酸抗損、托瘡生肌等治療方法以指導本病在臨床中的治療［26］。

2.2 結合內鏡技術進行微觀辨證治療

如今，疾病的診治過程中，離不開對現代醫學輔助檢查技術的結合使用，由此微觀辨證的概念也應時而生。在中醫宏觀整體辨證的基礎上，結合運

用現代技術，從鏡下層面對胃黏膜形態變化及分期進行客觀分析后，總結出中醫證候的實質變化規律，為中醫藥的辨證準確性、療效的可比性做了創新性探索。唐玲玲［27］通過胃鏡檢查的結果，與患者相應中醫辨證類型之間的聯系進行總結分析，發現內鏡下潰瘍類型和潰瘍面積與中醫證型并無明顯的關聯性，而在潰瘍色澤及黏膜病變方面有一定的相關性，如脾胃虛寒型與寒邪犯胃型消化性潰瘍患者潰瘍色澤多以白色為主，肝胃氣滯型、胃陰虧虛型及胃熱熾盛型患者黏膜則更多偏于黃色；脾胃虛寒型黏膜病變以蒼白、水腫為主，肝胃氣滯型和胃熱熾盛型以糜爛、充血、水腫為主，瘀阻胃絡型則以球部或幽門變形為主。依據消化性潰瘍發展過程及內鏡下的表現可將其分為活動期、愈合期、瘢痕期，揣盛武［28］歸納出消化性潰瘍活動期以肝胃郁熱型居多，愈合期和瘢痕期主要證型為肝胃不和型。

2.3 運用實驗研究指導臨床治療

2.3.1 運用網絡藥理學指導驗證中醫藥組方的有效性隨著網絡藥理學研究的深入，其多成分、多靶點、多途徑的研究方式，可更加客觀、精準地對中醫藥，尤其是單味中藥或組方治療疾病的臨床評價及作用機制展開研究，使得現代中醫藥在世界醫學環境中取得更廣泛地認同［29］。如彭陳文等［30］利用網絡藥理學的方法研究，篩選出了半夏瀉心湯在治療消化性潰瘍中的關鍵藥物活性成分，如黃芩苷、黃芩素、β-谷甾醇、小檗堿、人參皂苷等，客觀化地推斷出半夏瀉心湯治療消化性潰瘍的具體作用機理，更好地驗證了組方的科學性。楊玨等［31］利用網絡藥理學方法篩選厚樸治療消化性潰瘍的活性成分，預測潛在靶點和相關通路，通過構建“成分-靶點-疾病-通路”網絡，具體地分析出厚樸對消化性潰瘍治療的作用機制。

2.3.2 在分子研究水平上分析中醫藥治療的作用機制通過對分子技術層面的不斷深入研究，當前研究者在明確疾病診療的有效性時不再只局限于單層次的臨床療效觀察，而是著手于對作用機制、作用靶點等進行更加科學性的研究以驗證臨床治療的有效性。如白敏等［32］對脾胃虛寒型大鼠進行分組對比觀察，以探究黃芪建中湯作用于脾胃虛寒型胃潰瘍的機理及作用靶點，進一步驗證黃芪建中湯可有效調節胃黏膜微環境中多因子的變化，進而提高胃黏膜免疫屏障的作用，調節機體的免疫機能，促進黏膜組織細胞的修復。劉蔚［33］以醋酸所致大鼠胃潰瘍模型作為研究對象，發現加味小柴胡湯有效部位群組方之所以具有良好的抗胃潰瘍的藥效作用，這與多種蛋白的表達提高了其抗炎、抑制細胞凋亡、促進細胞增殖和細胞損傷的修復作用相關。

2.4 中醫特色療法

根據消化性潰瘍的臨床特點，越來越多的臨床研究發現，配合使用針灸、推拿、埋線、穴位貼敷及穴位注射等其他中醫特色治療的方式亦能夠在消化性潰瘍的治療上取得顯著效果。忽世秀等［34］通過篩選文獻和資料提取后的統計分析處理發現：針灸治療消化性潰瘍的相關研究中多選取足三里、脾俞、胃俞、中脘、天樞、內關等為主穴，不僅能有效緩解消化性潰瘍的炎性反應，促進潰瘍愈合，而且在改善自覺癥狀、降低潰瘍復發率等方面均有一定成效。高燕等［35］將76例脾胃氣虛型胃脘痛患者隨機等分分組，研究組運用熱敏灸護理+普通針刺治療，結果研究組能有效緩解患者的疼痛情況，優化患者的生活質量，值得在臨床中推廣普及。因此，各種中醫特色療法的有效運用能夠為本病的癥狀改善提供更多的可選擇性，通過大量的臨床療效觀察研究和科學的實驗技術手段可進一步驗證各種特色療法治療的有效性及明確其在治療上的作用特點。

2.5 心理輔助治療

隨著社會環境的復雜變化，心理情緒因素對疾病的發生和反復有著顯著的影響，臨床中應重視對患者的心理疏導與干預，以有效地提高患者生活質量、降低疾病復發率。鑒于此，層見疊出的醫家開始更加重視心-身兩者的關聯性。陳金良等［36］將中藥湯劑聯合四聯療法與單純四聯療法治療消化性潰瘍伴抑郁患者進行對比，結果顯示：治療后觀察組SAS和SDS評分均顯著低于對照組，可以看出中藥湯劑能夠有效地改善患者抑郁、焦慮心理，進而提升生活質量。劉欣［37］將納入的84名消化性潰瘍患者隨機分組，觀察組予以中西醫結合治療聯合健康教育干預，對照組為常規中西醫結合治療，研究結果示：觀察組有效率為97.6%，高于對照組（83.3%），差異有統計學意義（P＜0.05）；由此表明心理健康教育能有效地提高消化性潰瘍的臨床療效，且在提高患者依從性方面存在肯定作用。

3 問題及展望

綜上所述，中醫藥憑借自身特色和優勢，對消化性潰瘍的研究和治療已取得了令人矚目的發展，不僅在理論認識、組方用藥、治療手段上進行豐富創新，也通過使用多種最新實驗研究方式和技術進行深入的探究，為本病的治療探索出了更為全面、可靠、客觀有效的措施。但同時，隨著研究報道越來越多，運用中醫藥治療本病的研究亦面臨著一定的問題，主要包括：（1）文獻報道琳瑯滿目，存在良莠不齊的情況，且部分臨床研究證據的可靠性有待商榷；（2）針對本病的臨床研究，大多數均為較小樣本量的近期觀察，缺乏對其進行大樣本量、遠期療效的相關性研究報道；（3）在選用中醫藥治療過程中，各有見地的辨證治療，雖然一定程度上豐富了消化性潰瘍治療的思路，但同樣不可避免地造成了臨床治療的混亂。由于缺乏統一性的主導治則框架，且不同醫家本身辨證思維上的差異性，導致多數醫家的臨床經驗很難得到普遍地推廣應用。因此，在今后的發展中，應加強臨床研究實驗的嚴謹性，并深入開展更多的規范性的大樣本、多中心臨床對照試驗，以便更好地提高結論的可靠性。同時，可構建出消化性潰瘍的主導性治則框架，根據患者證型的不同確定中醫治法的主次，以益于更有效地發揮中醫藥治療消化性潰瘍的作用，能使中醫藥治療的方式更多地普及到未來臨床工作中。