腘動脈外膜囊腫1例并文獻復習

侯高峰，楊 柳，朱信心，孫龍鳳，王創威，劉 磊，姚志敏

(1.航空總醫院 普通外科,北京100012；2.航空總醫院 介入科,北京100012)

腘動脈外膜囊腫(cystic adventitial disease of the popliteal artery，CADPA)是一種極罕見的非動脈瘤性腘動脈疾病，國內外文獻鮮有報道。該病常常被誤診，目前診斷手段及治療方式仍存在爭議。筆者近期收治1例腘動脈外膜囊腫患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，57歲，因右下肢間歇性跛行1年入院。患者出現間歇性跛行后在當地醫院以腰椎間盤突出、腰椎管狹窄對癥治療，但癥狀一直未緩解。在我院行下肢CTA檢查發現：腘動脈P2段局部管壁增厚、對應管腔重度狹窄，余血管管腔未見明顯鈣化。患者既往病史體健，否認糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病等病史。查體：右小腿及右足皮溫涼，右側腘動脈、足背動脈及脛后動脈搏動較對側明顯減弱，腘動脈區域聽診可聞及輕度收縮期雜音。踝肱指數：左側1.03，右側0.75。進一步行MRI檢查提示：右側P2段腘動脈管壁周圍見不規則囊狀異常信號影，T1W1略高信號，T2W1呈明顯高信號影，增強掃描可見病灶邊緣明顯強化，中央呈中等信號，局部腘動脈受壓，導致管腔狹窄，血流受限。

在全身麻醉下，經腘窩后方手術入路，采用縱行切口，逐層切開顯露腘動脈。探查見腘動脈P2段動脈外膜下約4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm囊實性包塊，呈現多囊狀態緊密包裹并壓迫腘動脈，囊腫及囊腫以下腘動脈無搏動。切開囊壁見淡黃色膠凍樣物溢出。囊壁與動脈內膜關系緊密。完全切除囊腫及病變段腘動脈約6 cm，行人工血管(0.6 cm×6.0 cm)原位置換。術后末梢動脈搏動恢復正常。術后病理回報：腘動脈管壁管腔大小不一、管壁厚薄不均，伴玻璃樣變性及黏液變性，并炎細胞浸潤，局灶機化，部分呈滑膜結構。

手術歷時3 h,術中失血約100 ml。術后患者右側腘動脈及足背動脈、脛后動脈搏動良好，右下肢缺血癥狀完全消失。術后1周復查下肢CTA見：囊腫消失、腘動脈通暢。術后10天順利出院。隨訪1年，癥狀無復發。

2 討論

動脈囊性外膜病是罕見病，其特征是血管外膜內形成黏液性囊性結構，隨后可能出現管腔狹窄或閉塞。1947年，Atkins和Key報道了第1例髂外動脈外膜粘液囊腫病例并實施了手術[1]。1954年，Ejrup和Hiertonn在對1例男性下肢間歇性跛行伴缺血的患者施行手術時首次發現了腘動脈外膜囊腫[2]。此后，該病也被稱為腘動脈囊性外膜變性、腘動脈囊腫性黏液變性、腘動脈外膜囊腫。由于該病很少見，目前還沒有相關發病率的研究。CAD通常見于不吸煙、40多歲、無動脈粥樣硬化風險因素的男性。在所有因動脈跛行而接受治療的病例中，CAD的患病率為1:1200，Choschzick等報道，CADPA占間歇性跛行患者的1/2000[3-4]。由于當前成像工具的改進，以及臨床工作者對該病的認識的增加，其發病率正在增加。

胚胎時期黏液細胞進入動脈外膜是CADPA的發病原因和基礎。膝關節是持重和運動性最強的關節，其一些活動會刺激導致腘動脈外膜的變性、損傷、滲出和黏液細胞分泌而形成囊腫。術中可見到有纖維條索性物與膝關節相連，分離時有黏液流出，或者纖維性物質上附有斷續的串珠樣小囊腫，還可見到與附屬于膝關節的Baker黏液囊腫相通[5]。

此病好發生于中青年，多為男性，男女比例約為5∶1[6]，幾乎全是單側發生，兩側者比較罕見。由于疾病罕見，臨床工作中該病易被誤診為血栓閉塞性脈管炎、動脈栓塞[7]，甚至以腰椎管狹窄診治等。本例患者最初即以腰椎間盤突出、腰椎管狹窄治療。此病進展緩慢，早期可能沒有癥狀，當囊腫的生長足以壓迫腘動脈，導致動脈血流受限時，才會容易出現下肢缺血癥狀，如皮溫下降，間歇性跛行，肢體麻木等。查體可以發現病變動脈及以下動脈搏動減弱或消失。輔助檢查中，根據血流受限程度，踝肱指數可能下降，彩超檢查經濟而簡便，其可顯示動脈壁腫物的大小，以及腘動脈狹窄程度，但要求檢查者有豐富的超聲經驗、并對該病有足夠的了解。CTA和MRA檢查則顯得更為重要，其可以明確顯示囊腫的位置、范圍、血管狹窄或閉塞程度，更有利于手術計劃的制定。

CADPA的治療是存在爭議的，目前國內外學者普遍認為外科治療是唯一有效的方法。文獻報道中[8-11]，學者們經過很多嘗試，包括：單純囊腫切除、囊腫切開、CT或超聲引導下穿刺抽液、經皮血管腔內成形術(Percutaneoustransluminal angioplasty，PTA)和腘動脈切除重建術等等。PTA曾經作為腔內微創而受到重視，但是腘動脈作為跨膝關節的解剖及血流動力學的改變，腔內器械并不成熟，腔內球囊或者支架是無法解決腘動脈受壓病變，反而可能會出現動脈血栓形成等嚴重并發癥，因此目前PTA技術不能作為治療的首選。CT或超聲引導下穿刺抽液治療不能解決穿刺準確性及囊壁黏液再分泌導致疾病復發的問題，我們均不贊成采用。單純囊腫切開術一般只適用于局部黏連不重的患者，如果囊壁沒有剝除，分泌黏液的囊膜依然存在，容易復發，而且該術式還存在術中損傷動脈中膜及內膜可能，術后容易出現夾層或者假性動脈瘤。

根據CADPA的病理生理的表現，當患者出現動脈缺血癥狀時，病程已較長，且由于膝關節的活動，動脈壁外膜與囊腫局部黏連必然較重，已不適宜行單純囊腫切除。本例患者就診時已出現間歇性跛行癥狀1年余，發病時間甚至更久，術中也證實局部黏連較重，為了徹底切除病變重建血流，以上兩種手術方式，我們認為亦不可取。

腘動脈切除重建術，能夠徹底切除病變同時重建肢體遠端血流。結合本例，我們的經驗是：由于手術需重建腘動脈，手術最好在全麻下進行，圍術期應用抗凝藥。術中游離腘動脈要充分，便于手術操作，同時也能將病變血管完全切除。用自體血管或者人工血管重建腘動脈，能改善手術預后，遠期通暢率較高。人工血管費用較高；出于經濟方面的考慮，自體血管(大隱靜脈或橈動脈)重建腘動脈更為適宜，但術中需要變換體位，手術時間較長。此外，術后應該根本病人個體情況決定是否需要長期應用抗血小板聚集藥物，比如阿司匹林，抑制吻合口內膜增生，抑制血小板聚集，以減少血栓形成的風險。