肝纖維化證治探討

張麗菊，張白雪，劉紹能

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

肝纖維化（liver fibrosis，LF）是由于肝臟細胞外基質中的膠原蛋白在肝組織過度合成和沉積而造成的，可由各種病因如乙醇、病毒、毒素、藥物或膽汁淤積等而導致[1]。肝纖維化屬于現代醫學病理形態學概念，是一切慢性肝病發展為肝硬化的必經階段。現代研究[2]表明，肝纖維化甚至早期的肝硬化經過規范治療是可以逆轉的，因而積極治療，逆轉肝纖維化，截斷慢性肝病—肝纖維化—肝硬化的發展過程，對疾病預后的改善，提高患者生活質量有著極其重要的意義。中醫并無肝纖維化的稱謂，根據臨床表現，將其歸為“黃疸”“脅痛”“肝積”等病證范疇[3]。

1 肝纖維化病因病機

慢性肝病－肝纖維化－肝硬化這一動態過程與氣滯－入絡－血瘀動態變化相一致[4]，亦是“由實而虛、由表及里、由聚至積、由輕到重”的病變過程。肝纖維化是在疫毒、酒毒、脂毒、藥毒、熱毒、瘀毒等各種“毒邪”長期損傷肝絡的基礎上發展而來，肝臟氣血運行失調，肝體失于濡養，濁邪失于滲泄，終致肝臟體用俱損，不能正常發揮“疏泄”和“藏血”的生理功能，導致肝絡失和而成，病變中同時存在肝膽濕熱邪氣滯留，脾胃正氣損傷，痰瘀互結。在肝纖維化初期階段一般以肝郁脾虛及肝膽濕熱多見，隨著病情的進一步發展，邪氣入絡，氣機阻滯，痰濁叢生，絡脈開始受損，絡脈阻滯，血瘀逐漸發展，痰瘀交阻，至肝硬化時，明顯的瘀結已經形成[5]，而且隨著病情的進展，正氣逐漸虧損。因此，肝纖維化的治療應以疏肝和肝、健脾扶正、祛除濕熱、通絡散結為主。

2 治療方法

2.1 疏肝和肝 《臨證指南醫案·肝風篇》華岫云按：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽。”首次提出肝臟體陰用陽之說。肝臟處于人體中焦，其氣疏暢發泄，可上通下達旁及中州，疏暢內外，無所不至，是一身氣機升降出入之樞機[6]。各種“毒邪”損傷肝絡，首先影響肝臟疏泄功能，導致肝用不及、肝氣郁滯。一方面肝郁久化熱，熱灼肝血，肝臟陰血虧耗，導致肝體損害；另一方面氣滯不行則血運不周，津停不布，久而成痰成瘀，壅塞肝絡，積聚于脅下，導致肝纖維化的發生。《金匱翼·肝虛脅痛》中言：“肝體陰而用陽，此以甘酸補肝體，以辛味補肝用。”在臨床上，肝體用失職，治療當助肝用與補肝體并用，臨床常用方劑有四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散，常用配伍有柴胡、白芍與牡蠣，柴胡辛行苦泄，走氣分，性善調達肝氣，疏肝解郁，以助肝之用；白芍走血分，可以補血養肝、平肝以補肝體，且可于土中泄木而強脾胃。李東垣在《脾胃論·卷上·脾胃勝衰論》中言：“中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也。”牡蠣體沉味咸，與柴胡、白芍相伍，取水生木之意，以養肝體。當歸與川芎配伍亦為常用。當歸辛溫，味甘，入肝經，可以補肝養肝，以補肝之體。川芎辛溫，歸肝經，能開郁結，通達氣血，疏通絡脈，散肝疏肝以助肝之用。二者相配伍，肝體得養，肝用得助，達疏肝和肝的功效。疏肝之品如香附、郁金、佛手、香櫞、川楝子亦可加入。

2.2 健脾扶正 正氣虛弱是肝纖維化發生的內在基礎。在肝纖維化初期，正氣不足以脾虛為主要表現。肝與脾為相助理之臟，主要表現在兩方面，一者，肝之系下連氣海，可代元氣布化，以資脾胃健運；二者，肝內寄生相火，可借火以生土，更可腐熟脾胃之飲食。因脾胃向得肝之資助，故肝臟受病，脾胃先當其沖，反受其損。又因肝臟其性至剛，有病時恒侮其所勝，以致脾胃受病，此肝病先傳脾胃之理[7]。肝纖維化過程中波及脾臟主要與兩方面因素有關：一是肝郁日久，乘害脾土；二是素有脾胃虛弱，土虛木乘。其病位雖在肝，但其病機轉化、臨床表現均與脾有關[8]。在具體治療方面，欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理，故而顧護脾胃，在肝纖維化早期，對于防止肝纖維化的進展，促進肝纖維化的恢復均有關鍵性的意義。一者脾胃強健，氣血生化有源，正氣充足易于康復。二者，脾胃強健，藥物能最大程度被脾胃吸收而發揮作用[9]，更益康復。健脾助運，臨床常用方劑有四君子湯。臨床常用配伍有白術與雞內金，白術以健脾胃，雞內金消飲食以助運化，自能變其濃厚之汁漿為精津，以灌注四旁，濡養肝臟。補脾胃之虛，臨床常用配伍有黃芪、太子參、黨參、當歸四藥，氣血同補，有氣血互生之意。兼納差者，可加六神曲、生麥芽、茯苓以健脾和胃。兼胃脘痞滿或腹脹者，可加厚樸、麩炒枳實、萊菔子以理氣健脾，消脹除滿。苔膩者，可加砂仁、豆蔻、石菖蒲以醒脾化濕。如此，脾氣健運恢復，濕祛毒邪無以滯留。

2.3 祛除濕熱 肝纖維化初期，濕熱壅塞肝經，當務之急是祛除肝膽濕熱之邪。濕熱之邪困阻人體，當給邪以出路。濕為陰邪，其性重濁，易于趨下，應因勢利導，首當清熱利濕，使濕熱之邪從小便走，此一法也。臨床常用方劑有茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯。常用藥物有金錢草、茵陳、澤瀉，以清利濕熱。后世醫家基于前人理論提出“肝寄腑于大腸”[10]，認為肝與膽互為表里，但膽為奇恒之腑，藏精氣而不瀉，不能為肝排泄濁氣，故肝需要借由大腸這條通道，替膽而行降氣泄濁之功。因此，祛除肝膽濕熱之邪，通腑之法亦當同用，將濕熱之邪導歸大腸而排除體外，臨床常用藥物有虎杖、厚樸、枳實等。同時，脾主運化水濕，清利濕熱之品多苦寒，苦寒易傷脾陽，脾陽受損則更易導致水濕停聚，故方中不能一味苦寒通下，應注重健運脾胃，使水濕歸于正化才是長遠之計。故方中應加入健脾助運之藥，如炒白術、茯苓、黨參、黃芪等。對于濕熱之邪導致的厭食油膩、納差等癥狀，亦可加雞內金、神曲、焦山楂以助消化。而濕阻又容易滯氣機，故方中加木香、陳皮等行氣之品。本病提倡及早施治，祛除濕熱、兼顧行氣，能有效改善疾病預后。若不及早祛除濕熱，繼發反復或持續的肝損傷會加重肝纖維化。若病情進一步進展，留戀之濕熱由氣分入血分，則易導致肝臟疏泄失職，氣機郁滯又使濕熱愈加不得宣化，血行不暢而為瘀，火熱內蘊煉液而為痰，熱甚而為毒，煎熬真陰，導致津血營陰虧損。營陰內虧則里熱愈熾，正氣虛損，肝脾腎臟腑功能失調，給治療增加難度[11]。正如朱丹溪《格致余論·痛風》中所言：“血受濕熱，久必凝濁。”

2.4 通絡散結

2.4.1 辛味通絡散結 《素問·臟氣法時論》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之。”清代吳儀洛在其《本草從新·藥性總義》中解釋：“木不宜郁，故宜以辛散之，順其性者為補，逆其性者為泄，故辛為補而酸為泄。”邪氣入絡，治療當以散肝通絡為大法。積者，著而不移，是為陰邪聚絡，當用辛溫入血絡治之。而可容不移之陰邪者，必無陽動之氣以旋運之，亦必有陰靜之血以倚伏之。所以，必藉體陰用陽之品方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力[12]。臨床上，關于通絡的用藥，遵從葉天士理論當以辛溫為主，辛香或辛潤亦同用。借辛味靈動走竄之品以旋運氣機，散肝通絡。常用藥物有桂枝、當歸、細辛、郁金、五靈脂、香附、草果、延胡索、桃仁、益母草等。而辛味升散常用，實能傷氣耗血，且又暗耗腎水以損肝木之根，故而臨床在辛藥通絡的同時，用當歸、白芍、枸杞子、丹參等藥補陰血以養肝體，且又可以引辛溫陽動之品入肝絡陰分而通絡散結。蟲類藥物靈動迅速，追撥沉混氣血之邪，以搜剔絡中之邪，擅攻逐走竄，具有通達經絡、祛痰散瘀等功效。對于肝纖維化后期，病情比較頑固，肝脾腫大，瘀血較重的情況，亦可于方中少加蟲類藥，仗蠕動之物，松透病根。

2.4.2 化痰通絡散結 痰濁作為病理因素可出現在肝纖維化發展過程的各個階段[13]。肝病早期，肝脾失調，升降乖戾，水谷精微不歸正化，致痰濁內蘊于肝脾兩臟，或者感受濕熱之邪，熱煎熬津液，濕凝聚不行，最終形成痰濁。中期，痰瘀互病。痰濁阻絡，可致脈道不通，血行不暢，漸成瘀血；瘀血日久，阻滯氣道，津液不行，又可化生痰水。對于肝纖維化發展的初期，在肝郁脾虛的基礎上兼有痰邪，當在主方中加入化痰通絡之品。臨床常用的方劑有二陳湯、六君子湯、旋覆花湯等；常用藥物有半夏、陳皮、橘紅、牡蠣、旋覆花、茯苓、瓜蔞皮、蠶砂、膽南星、白術、枳實、白芥子、海浮石、海蛤粉等。到了肝纖維化中晚期，痰瘀交結于肝絡，單祛痰一法難以奏效，當化痰祛瘀并用。因瘀血消則使絡脈通暢而有助于清痰，即血活則痰化；痰化則氣機調暢而有利于瘀血消散，此即所謂“痰化瘀消、瘀祛痰散”[14]。臨床常用方為大七氣湯。常用藥物有陳皮、半夏、竹茹、丹參、山楂、赤芍、川芎、紅花、桃仁、姜黃等。唯有使肝氣所行之道路通暢、內無物阻，方可達所調之肝氣升降出入有序，肝用自如而郁開結散之效。

2.4.3 化瘀通絡散結 循證醫學證明，活血化瘀的行氣血、化瘀滯、通經絡，能改善肝臟血液灌流與微循環，可以減輕肝細胞炎癥、促進肝細胞再生、防止和逆轉肝纖維化[15]。繆希雍《本草經疏·續序例上》曰：“血瘀宜通之，祛宜辛溫、辛熱、辛平、辛寒、甘溫，以入血通行。”在肝纖維化初期，血瘀癥狀不明顯[16]，但瘀滯肝絡的病機尚在，故應在主方中加入少量川芎、郁金、延胡索等行氣活血之品，或者配伍柴胡等辛味藥以活血通絡。隨著病情進展，血瘀逐漸加重，臨床出現脅肋刺痛拒按，痛有定處，入夜痛甚，脅肋下或見腫塊，舌質紫暗，脈沉澀等癥狀，臨床可用復元活血湯加減，或可用三七、丹參以化瘀血而生新血，《醫學衷中參西錄·論三七有殊異之功能》中言：“是三七一味，即可代《金匱要略》下瘀血湯。”濕熱留戀血分，兼有血熱者，當選擇涼性活血藥，如丹參、赤芍、郁金、牡丹皮。對于脅下結塊、肝脾腫大者，在活血化瘀同時宜配伍軟堅散結藥物，如三棱、莪術、鱉甲、水蛭等具有軟肝縮脾之功，劑量視患者情況小量開始逐漸增加。血瘀日久，新血不生則導致肝之陰血虧虛，氣不行則導致津液不行而成痰成濕，痰濕瘀毒夾雜，耗氣傷肝，正虛邪勝同時出現，病情復雜，治療比較棘手。后期對于伴有肝陰虛的患者，可合用一貫煎，對于肝血虛的患者可合用四物湯，對于氣虛絡損者，可于方中加入太子參、黨參、黃芪等補氣藥。

3 病案舉例

齊某，男，40 歲，2019 年2 月18 日初診，主訴：兩脅脹痛10 余年，加重1 月。患者10 年前因體檢查出為慢性乙型病毒性肝炎，兩脅輕微脹痛，因癥狀可耐受，未予重視。1 月前情緒激動后出現兩脅脹痛較前加重，右脅明顯，面色晦暗，神疲乏力，伴頭痛，口干苦，中滿堵塞感，納少，眠差易醒，便溏，日一行，舌淡苔黃膩脈弦。生化檢驗：ALT 112.2 U/L，AST 127.3 U/L，γ-GT 132 U/L，ALP 210.6 U/L，TBil 16 μmol/L，DBil 4.5 μmol/L，TP 69 g/L，ALB 35 g/L，GLB 25 g/L；肝臟瞬時彈性硬度檢測：8.6 kPa；B 超：肝內鈣化灶，肝纖維化，肝囊腫。中醫診斷：脅痛，肝脾不和，濕熱內蘊證。西醫診斷：慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化。治療以疏肝健脾，清熱除濕為法。處方：柴胡10 g，綿茵陳30 g，梔子6 g，熟大黃3 g，木香10 g，麩炒白術15 g，醋香附10 g，甘草10 g，白芍15 g，郁金15 g，金錢草15 g，麩炒枳實10 g，虎杖15 g，川芎6 g，醋延胡索10 g，牡丹皮10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。囑患者平時生活中注意飲食，少吃生冷油膩之品，注意調節情緒，作息規律，勿過勞過逸。

2019 年4 月1 日二診：兩脅疼痛明顯好轉，面色晦暗稍減，神疲乏力好轉，仍有頭痛，無口干苦，中滿堵塞感基本改善，納可，眠差易醒，排便通暢，日一行，小便黃，舌淡苔薄微黃膩脈弦。前方去熟大黃、牡丹皮，加天麻10 g，鉤藤15 g，粉葛根15 g，余藥不變。21 劑，煎服法及調攝同前。

2019 年4 月23 日三診：兩脅疼痛明顯好轉，頭痛明顯緩解，無口干苦，中滿堵塞感基本改善，納眠可，排便通暢，日一行，小便黃，舌淡苔薄微黃脈弦。復查生化示：ALT 38 U/L，AST 45 U/L，ALP 107.0 U/L，γ-GT 79U/L，TBil 16 μmol/L，DBil 4.5 μmol/L，TP 62 g/L，ALB 40 g/L，GLB 32 g/L。前方減綿茵陳為15 g，減虎杖為10 g，加當歸10 g，余藥不變。繼服14 劑以鞏固療效。隨訪患者，后因癥狀明顯好轉，肝功恢復正常，故自行停藥。

按：本例患者為慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化，以兩脅脹痛、中滿納少口苦為主要表現，證屬肝脾失調、濕熱內蘊證，屬于早期肝纖維化階段。故治以疏肝健脾，清熱祛濕為法，方中綿茵陳、梔子、大黃為茵陳蒿湯，清熱利濕，針對病因治療，祛除脾胃肝膽濕邪。金錢草加強清熱利濕，使濕熱從小便而走；麩炒枳實、虎杖、大黃導歸濕熱從大便而走；柴胡、白芍相配伍，疏肝理脾，恢復脾胃肝膽功能；香附、郁金、延胡索疏肝理氣，行氣止痛；炒白術健脾助運，恢復脾胃納運功能，脾健濕自化；濕熱內蘊，易致氣機壅滯，加木香行氣以助濕行；川芎、醋延胡索、牡丹皮活血清熱，防止濕熱波及血分。二診患者頭痛未見緩解，考慮肝火上炎、肝陽上亢所致，故加天麻、鉤藤以平肝陽。加葛根以升脾胃清陽之氣。治療肝纖維化應注重疏肝散肝以助肝用，滋陰養血以補肝體，健運脾胃、祛除邪氣、通絡散結以防肝變。根據癥狀變化，緊扣病機，合理加減用藥，再配以便于服用之中成藥緩調疾病，對于逆轉肝纖維化進展具有重要的作用。