從“經本陰血何臟無之”探析卵巢早衰的中醫病機治法

金 晶 柳 靜

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

卵巢早衰（POF）是指女性40歲之前出現的卵巢功能衰竭，表現為在生理絕經年齡之前，由于卵巢卵泡數量的減少而致卵巢功能下降，生育能力喪失[1]。POF的發病率占女性的1%[2]。從發生卵巢儲備功能下降（DOR）開始至POF，女性的生殖生育、心理健康均受到嚴重影響，并且存在多臟器功能衰竭等遠期影響[3]。西醫治療本病以使用激素為主，褪黑素等替代療法也在實踐中[4]。近年來中醫對本病的研究也從機制到臨床不斷深入。張景岳“經本陰血何臟無之”的論點，與POF的中醫主要病機相契合，且特點鮮明，與古代及當代各家學說關聯緊密，現闡述如下。

1 探“經本陰血”，溯病機之本源

1.1 經水化生的生理過程 《景岳全書·婦人規》提出“經本陰血何臟無之”，五臟皆有陰血，陰血濡養五臟促進月經來潮，首先強調“經本陰血”，即月經為陰血所生。

天癸本質是一種生殖的“無形之水”，存在于氣血精氣之外，激活促進生殖生育[5]。國醫大師夏桂成教授[6]認為：癸水樣物溶于血，隨血液聚于血海，到達胞宮，發生滿溢盈虧的周期性節律變化。柴松巖教授把月經時下的過程比喻成“杯中之水”的動態變化：“水杯”既是沖脈血海，也是胞宮?！八背溆瘽M溢來潮，而瀉下之后又“空杯”，其有賴陰血化生滿溢而至下一個月經周期[7]。這個比喻十分貼切。陰血的不斷滿盈使子宮有所藏，如杯中之水，天癸則是女性一生維持生育生殖的“水蒸氣”，蒸騰于“水壺”之中。推導如下：“天癸”這一無形之水，受有形之水即陰血的作用，在“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的作用下，提供生殖生理的原生之水，水液在生理之火這一原動力的蒸騰下，無形變有形，陰血的化生促進月經來潮，以維系女性的生理功能。

1.2 卵巢早衰的病理狀態 陰血何以衰少呢？病理之火耗傷血海之陰，蒸騰了“杯中水分”，則陰血虧虛，月經衰少。

卵巢早衰作為生殖生育力的減退，實際是一個漸進的過程。它首先表現為月經先期、推后、量少等各種月經不調，然后才是閉經。古人對于卵巢早衰也有自己的認識?！陡登嘀髋啤ふ{經》中記載有“年未老而經水斷”的描述，即“年未至七七而經水先斷”，已經認識到了本病的存在。POF可歸屬于中醫學“閉經”“不孕”“月經過少”等范疇。提前而至的病理之火過旺則耗損營陰，水氣蒸騰太過耗傷陰分，蒸汽干涸，天癸早竭?！疤旃铩庇谢馃o以水養，會進一步導致沖任陰血虧損，壺中無水則無以瀉入杯中，血海虧竭，無以下血。因此“陰血虧虛”是卵巢早衰之病機根本。

2 析“何臟無之”，探整體之關聯

經本陰血，五臟皆有陰血，五臟皆與月經有關。張景岳遣方用藥雖以脾腎為立論依據[8]，但亦重視經水與全身各臟的關聯，五臟虧虛皆可致陰血虧虛，從而導致月經不調、卵巢早衰。

2.1 腎精虧少 腎藏精，先天之本的地位不可撼動?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗肥紫忍岢觯骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！币虼耍I氣充盛是月經來潮的先決條件。腎氣充盛，元陰元陽化生天癸這一“無形之水”盈滿，起于胞宮的“陰脈之?！比蚊}充盛，協同“十二經脈之血?！睕_脈充盈血海。任沖二脈共同通調、充盛腎之精血，而腎之精氣血充盛，可濡養沖任二脈，胞宮經血得以按時藏瀉，月事以時下。“腎-天癸-沖任-胞宮”的理論就是其軸線，而腎起主導作用[9]。天癸作為“無形之水”，是經血來源于陰血的重要環節，無形加之有形，形成和維系了經血之陰。《傅青主女科》亦有言“經水出諸腎”。腎精血之充盈是月經來潮的根本，腎精虧損導致陰血虧虛是卵巢早衰的首要病機。

2.2 肝陰不足 葉天士《臨證指南醫案》云：“女子以肝為先天”，《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》認為“天癸即行，皆從厥陰論之”，都說明了行經過程中肝的重要作用。肝主藏血、主疏泄，肝氣調達，氣順血旺，血海充盛；肝失濡養、血虛精虧，則陰血虛少。肝腎乙癸同源，肝藏血，腎藏精，精血同源，肝腎協同，癸水充盛，血海充盈，則月經如常。卵巢早衰患者肝陰虧虛，藏血不足，在與腎精虧虛的交互作用下，陰血衰少，月經不得以時下或量少。

2.3 心氣不寧 心主血脈和神明。《素問·五臟生成》云：“諸血者，皆屬于心?！毙淖鳛槿梭w的核心部位，一身血脈由其主持，心脈通達，精血充盛，既可以濡養肝陰、滋養脾胃，又可以下接于腎?！陡登嘀髋啤氛J為“胞宮屬于心腎之間”，因此心腎相交，血脈得以濡養，胞宮藏瀉有節，血海充盈。而心主神明，心腦神的正常運轉，可以助心氣心血的充盛，而陰血的濡養也有助于心神的安定，它們在相互作用中促進陰血充盈胞宮，月經來潮正常。而卵巢早衰患者無陰血以養心，心神心氣不定，不能協助心血充盛，從而心腎不交，水火不濟，月事不得以時下。

2.4 脾虛血少 脾為后天之本，主統血，為氣血生化之源。水谷精微得以化生，則氣血充盛，血海按時滿溢，月事正常。而作為“統血”之臟，心之血脈流經胞脈至脾又由脾統攝至五臟六腑，因此脾必然與月經之陰血密切相關。脾虛無以生血，則陰血虧虛，月事無以時下，終致卵巢早衰。

2.5 肺失宣降 肺朝百脈，主氣司呼吸?？此莆恢米罡撸c月經的關聯最小。但是肺之宣發肅降推動血脈，得以通調水道，使得精微、血水到達胞宮，參與行經的過程。且它與其他臟腑密切配合：肝主生氣，肺主降氣，一升一降，促進了氣血的流通。金水相生，肺行水，而維護了腎水精血的運行，肺氣的宣降又促進了精氣血的充盛。因此，肺氣之宣發肅降失調，不能推動精微精血輸送至胞宮，導致月經不下或量少也是卵巢早衰患者陰血虧少相關整體觀中的可能環節。

五臟的協同作用使得血海充盛，胞宮藏瀉有節，經血得以時下。月經與五臟緊密相連，這體現了中醫的整體觀，既分機理的主次，又有一致性。在月經病的辨治過程中，既要重視培補陰血，也要重視各臟在培補陰血中的不同效能和協同一致。而“經本陰血何臟無之”強調五臟皆有陰血，陰血濡養五臟，五臟陰血不足導致的血海胞宮不能充盈是卵巢早衰的可能病機，也對應了有研究所述之卵巢早衰與五臟皆有關系，其中與心、肝、脾、腎關聯最大的說法[10]。各種先后天因素造成的五臟陰血虧虛，沖任受損，腎精耗傷，都會導致血?？仗摚罢趄v無水”“杯中缺水”，從而導致天癸無源，月經無以下血。因此顧護五臟、維護陰血對于防治本病尤為重要。如果說陰血虧虛是卵巢早衰的根基，五臟不能培補陰血則是其發病的主體。這也體現了卵巢早衰辨證中的中醫學整體觀。

3 重“增水行經”，創治療之優化

基于上述“經本陰血何臟無之”理論，延伸出卵巢早衰的病機主要為五臟對陰血顧護失調，導致陰血虧虛，經水不下?？梢詫偨Y出本病治療重點在于培補陰血，同時顧護五臟，滋陰增水，使得陰血源源不斷，月經遂可按時以下。

3.1 滋陰填精，增水行經 針對卵巢早衰的治療，古代醫家已經認識到閉經、月經衰少需滋陰以“蓄水”。清代醫家葉天士[11]認為，肝腎氣陰大虧則月經量少，須滋潤濡養腎之陰陽，因此選用烏賊骨丸，突出強調了培補肝腎陰血的重要性。而傅山則在治療上強調腎水的生化、滋陰填精，重用血肉有情之品[12]。因此，滋陰的本質是為了增液，精氣充盛，精血充實，天癸充盛，陰液充盈，則月經以時下。

現代醫家對本病采用滋補陰血法也是有共識的。嶺南羅氏強調卵巢性閉經的調理要點在于“滋腎益陰”，強調滋補真陰以使經血有源，同時也要重視固護脾腎氣血[13]。有學者以滋陰為治療卵巢儲備功能下降的首要治法，以滋陰育卵方治療女性卵巢功能下降，使陰精天癸充盛，月事以時下[14]。該學者

在治療中首重滋腎陰，其自擬方君藥為龜甲、熟地黃，重用以滋腎，同時注重清腎火，因而臣以知母、生地黃，同時白芍、枸杞、首烏共用肝腎協同，共助滋陰之力。亦有學者以滋陰疏肝湯對腎虛肝郁型卵巢儲備功能下降患者進行干預，取得了滿意的療效[15]。該學者以熟地黃、山藥大補肝腎精髓之真水，女貞子、墨旱蓮補肝腎之陰，四藥為君；菟絲子、川續斷、杜仲陽中求陰，共補肝腎，柴胡、川楝子、香附理氣，均為臣藥；牛膝、白芍、綠萼梅滋補肝腎、理氣為佐藥。因此對于滋陰治療本病現代醫家是有共識的，而滋陰的目的總結起來就是“增水以行經”。自古至今醫家對于卵巢早衰相關疾病的治療，其實都貫穿了“經本陰血”，因此治療宜滋陰補水，尤重腎陰，重用血肉有情之品。而針對“何臟無之”，對于各臟均有涉及，在滋補腎陰外注重調肝、降火、理氣，特別是肝腎的協同作用，都是對陰血的顧護?！霸鏊笨此圃鲈陆浿?，實增五臟六腑之水、全身之水。

3.2 清降心火，水充經足 《校注婦人良方》中記載腎肝“二臟皆有相火，其系上屬于心，心火一動，則相火翕然而從之”。柴松巖對于卵巢早衰同樣以“腎陰不足”為主立論，在治療中重視滋陰養血，擅用熟地黃、女貞子、墨旱蓮、龜甲、首烏等滋陰力度大或血肉有情之品，滋補肝腎陰血，同時加天麥冬、沙參等以金生水，亦參入理氣、活血之品，重視陽中求陰。在這些與滋陰派學者類似的用法之外，同時提及理氣清心以滋腎陰[16]?！靶牟混o，腎不實”，心火偏旺，進一步耗損陰精，不利于陰長，心肝氣火上升，上擾心腦神明，煎熬真陰，柴松巖擅加蓮子心、荷葉、地骨皮等藥以清心肝之大火，佐以木香、綠萼梅等理心氣之品。夏桂成教授也在肯定滋陰育水的基礎上，強調卵巢早衰之病機多為心腎不交，提出滋腎陰、降心火，做到交通心腎。夏教授主打清心滋腎湯，擅用鉤藤、蓮子心、黃連直中心經清火，亦用青龍齒、紫貝齒重鎮降逆寧心，珍珠母、柏子仁、麥冬滋補心陰，合歡皮、石菖蒲、遠志、廣郁金舒心解郁。夏教授強調滋腎陰同時要加入心經之藥物以交通心腎，調心即為補腎[17]，即滋水增水同時要重視清火，否則增液過程中火氣耗傷水液，則陰血亦不能盈滿。正如前述月經作為“杯中之水”，滋養陰血很重要，但若不降心火，則會額外蒸發較多的水分，致陰液減少，因此還需要降火。柴教授及夏教授觀點本質還是為了增水以行經，更是“增水”方案的一種優化。

3.3 多法相制，動態平衡 以“增水行經”之法，促五臟的調補共同促進了陰血的形成和供給，滋補腎陰、肝腎同調、清降心火。在上文論述中，已經體現月經是一個動靜結合的過程，適當的生理之元氣、元陽，促進水蒸汽之無形水的蒸騰運動，無形促有形，有形在杯中。因此，在癸水蒸騰的動態過程中，少佐理氣、助陽、活血等品以維持此動態蒸騰，從而促進動態的平衡。滋陰過程中動態平衡的制衡也是卵巢早衰治療中不可缺少的部分，但是“增水行經”的目標始終不會改變，“增水行經”是治療卵巢早衰類疾病的可靠治則，而多法相制，促進了經水藏瀉的動態循環：使“水壺”有水可燒，“燒水”不宜太過，“倒水”有節，“水杯”有水，循環往復。

4 結語

“經本陰血何臟無之”，“經本陰血”的理論符合月經的生理機制和卵巢早衰疾病的病理特性，而“何臟無之”的說法肯定了五臟都有陰血，五臟陰血的虧虛是女性卵巢早衰的病機根源，顧護五臟陰血是奠定月經來潮的物質基礎。最有趣的是這一過程可以“水壺-蒸汽-水杯-倒水”的過程與卵巢早衰的病機、治療對應。在此基礎上，“增水行經”是治療本病的有效方法且在現代醫家不斷完善下的“清心降火法”既符合古人的基本思路，又貼合病機的不斷創新：將“燒水”理論與女性的“心-腎-子宮”軸、卵巢早衰的“心腎”理論生動地結合起來，既符合整體觀，又突出了新的重點。而多法的制衡，有力地促進了經血藏瀉的動態過程，體現了中醫治療的多態化和綜合性。