霍介格運用和法治療惡性腫瘤術后失眠驗案4則

卞麗紅 李文宇

（南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇南京210028）

指導：霍介格

失眠是臨床常見的癥狀，尤其是惡性腫瘤術后患者，多伴有不同程度的睡眠障礙[1]，不僅影響其生活質量[2]，還可導致免疫力下降及引起焦慮、抑郁等不良情緒，與原發病相互交織，形成惡性循環，影響疾病預后。霍介格教授為江蘇省名中醫，從醫30余載，擅治各種腫瘤及其并發癥，對惡性腫瘤術后失眠的診治有著獨到的見解，臨證中常運用和法，療效頗佳，現擇其驗案4則介紹如下。

1 調和營衛法治療肺腺癌術后失眠

張某，女，52歲。2020年11月2日初診。

主訴：肺腺癌術后2月余，失眠1月余。患者于2020年8月27日行胸腔鏡下左上肺尖后段切除術，病理示：左上肺微小浸潤性腺癌。術后未行放化療，求中醫治療遂至我院。刻診：失眠，入睡困難，凌晨方能入睡，睡眠時長2～3 h，自汗，怕風，醒后疲勞、乏力，鼻塞，口干，舌淡、苔薄白，脈弦細。西醫診斷：肺腺癌術后，失眠。中醫診斷：不寐；病機：營衛不和，心神失養。西醫予艾司唑侖片治療。中醫治法：和營通衛，養心安神。方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯合玉屏風散加減。處方：

桂枝6 g，白芍10 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），黃芪15 g，白術15 g，防風6 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，茯神15 g，石菖蒲6 g，遠志6 g，南沙參10 g，北沙參10 g，辛夷6 g（后下），薄荷6 g（后下）。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年11月17日二診：患者睡眠可，停服艾司唑侖片。鼻塞、口干等癥消失，偶有心悸。予初診方去南北沙參、辛夷、薄荷，加浮小麥20 g、大棗10 g、甘草3 g，14劑。

1個月后隨訪，患者睡眠佳。

按：《諸病源候論》曰：“大病之后，臟腑尚虛，營衛不和，故生于冷熱。陰氣虛，衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。”本案患者肺組織部分切除術后，正氣耗損，衛表失固，不耐風邪，故怕風；營不內守，營陰外泄則自汗；營衛失其調和，陽不入陰而致失眠。故治以調和營衛、交通陰陽。霍教授選用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方中桂枝溫經解肌，白芍和營斂陰，一則長于治營，一則長于調衛，營衛相隨，則夜臥之際衛氣能順利潛入營分而安眠。輔以合歡皮、首烏藤、石菖蒲、遠志、茯神等安神之品，增強養心安神之效。霍教授還指出臨床治療惡性腫瘤術后失眠單用滋養安神有時難以奏效，故龍骨、牡蠣等金石貝類重鎮之品的運用也是必不可少的，取其“驚者平之”之意，使滋養與重鎮安神并行。本案患者有自汗癥狀，乃營不內守，營陰外泄，加用玉屏風散固表止汗。二診時患者失眠癥狀明顯改善，口干、鼻塞等癥消失，故去南北沙參、辛夷、薄荷，偶有心悸則合甘麥大棗湯以增養心安神之力。

2 和解少陽法治療乳腺癌術后失眠

韓某，女，56歲。2020年5月24日初診。

主訴：左乳癌術后9月余，夜眠欠佳半年。患者于2019年8月行左側乳腺癌全切術，術后行EC-T（表阿霉素、環磷酰胺聯合紫杉醇類藥物）方案化療6周期，放療25次，后口服枸櫞酸他莫昔芬片（揚子江藥業集團有限公司，批號：14073011，規格：10 mg/片）10 mg/次、1次/d，治療至今。刻診：寐差，入睡困難，寐后易醒，睡眠時長3～4 h，平素性情急躁，心煩焦慮，口干、口苦明顯，時有咳嗽，黃黏痰，舌紅、苔黃膩，脈弦。西醫診斷：乳腺癌術后，失眠。中醫診斷：不寐；病機：少陽樞機不利，痰熱內擾心神。治以和解少陽，散郁開結，兼以清熱化痰安神。方選小柴胡湯加減。處方：

柴胡6 g，黃芩10 g，枳殼6 g，炒白芍10 g，天花粉15 g，法半夏10 g，太子參15 g，茯神15 g，烏梅10 g，香附6 g，磁石15 g（先煎），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），酸棗仁20 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年6月9日二診：患者睡眠較前改善，睡眠時長5 h左右，偶有咳嗽，見少量黃黏痰，仍有口干、口苦，舌紅、苔薄黃，脈弦。予初診方去烏梅，加黃連3 g、生地黃15 g、竹葉6 g，14劑。

2020年6月25日三診：患者睡眠明顯改善，偶有咳嗽，痰量不多，納可，二便調，舌質偏紅、苔薄黃，脈弦。守二診方續服14劑。

2個月后隨訪，癥狀完全消失，夜間能安靜入睡。

按：肝主魂，魂由肝血化生涵養，若肝失疏泄，氣血轉樞不利，魂不安藏而致不寐[3]。本案患者為乳腺癌全切術后，且平素性情急躁易怒，肝氣不舒則肝血耗傷，木中之血不能上潤于心而發失眠。首診時患者心煩明顯，伴口干、口苦，結合舌脈，霍教授辨為少陽內郁日久，痰火擾動，治以和解少陽、散郁開結，兼以清熱化痰安神，予小柴胡湯加減。方中柴胡宣散少陽在表之邪，黃芩清解少陽在里之邪，二者配伍，外透內清，正如戴天章《廣瘟疫論》所云：“表里雙解之謂和。”輔以枳殼、香附理氣化郁，法半夏、天花粉滌痰散結，烏梅斂肺止咳，太子參助運少陽樞機。霍教授指出郁火日久恐傷陰，故只用清泄之藥效果不佳，肝體陰而用陽，疏肝解其氣郁的同時要兼顧養其肝陰，故加入炒白芍養肝柔肝。本案失眠雖因肝郁為主，但霍教授也不忘加入安神之品，如茯神、磁石、酸棗仁、生龍牡等。諸藥合用，可暢達少陽之樞機，春氣升則五臟安，五臟安而藏神，失眠自愈。二診時患者失眠已有改善，咳黃黏痰，口干口苦仍存，但舌苔漸化，表明初診方奏效，故于初診方基礎上加黃連、竹葉清心利濕，生地黃固護陰液，同時配合心理輔導，減輕患者心理郁結，獲效良好。三診時患者證情穩定，脈象弦，續服二診方，鞏固清熱化痰、益氣養陰之效。

3 健脾和胃法治療卵巢癌術后失眠

李某，女，55歲。2020年6月4日初診。

主訴：卵巢癌術后8個月，夜寐欠佳5月余。患者于2019年10月因左側卵巢內膜樣癌行全子宮+雙側輸卵管切除術，術后行“紫杉醇+卡鉑”化療6個周期。刻診：夜寐差，易醒，醒后不易復睡，睡眠時長2～3 h，神疲乏力，胃脘部脹悶不適，大便日行3～4次，質地偏稀，舌黯、苔薄白，舌下絡脈增粗，脈細弦。西醫診斷：卵巢癌術后，失眠。中醫診斷：不寐；病機：脾胃不和，濕阻毒瘀。治以健脾和胃，化濕解毒。予方選參苓白術散加減。處方：

黃芪15 g，黨參10 g，茯苓15 g，茯神15 g，炒白術10 g，炒薏苡仁20 g，白扁豆15 g，炒山藥20 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，砂仁3 g（后下），焦山楂15 g，六神曲15 g，莪術10 g，仙鶴草15 g，半枝蓮15 g，藤梨根15 g，遠志6 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年6月20日二診：患者睡眠稍改善，午后胃脘部仍有不適，時有腹瀉，舌黯、苔薄，脈細弦。予初診方加合歡皮15 g、百合15 g，14劑。

2020年7月4日三診：患者睡眠質量較前明顯改善，心煩、胃脹、腹瀉癥狀消除，效不更方，繼服21劑。

1個月后隨訪，患者諸癥皆愈。

按：本案患者因術后腸道功能失調，加上化療損傷脾胃，故出現胸悶脘痞、乏力、腹瀉等癥。《內經》云：“胃不和則臥不安”，此“胃”指“中焦脾胃”，“和”乃陰陽調和。本案之寐后易醒，以脾胃不和為本、濕阻毒瘀為標，治以健脾和胃、化濕解毒。霍教授遵循吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”之思想，慮其過服溫燥易傷津、過服苦寒則易傷陽，故主張行辛開溫化之法，多用辛溫暢中之品調理中州，擅用黃芪、黨參、茯苓、山藥、白扁豆、炒薏苡仁等益氣健脾化濕之品，同時加入姜半夏、陳皮、砂仁等微辛微溫之品，行氣寬中，使整方補而不滯、理而不散，充分體現了“調和”之意。遠志、茯神養心安神；另予具有抗腫瘤功效之仙鶴草、半枝蓮、藤梨根、莪術解毒化瘀，兼顧原發之卵巢癌。二診時患者睡眠稍有改善，加用合歡皮、百合解郁安神，以增安神之效。諸藥配合，標本兼顧，使脾陽得運，濕濁得除。脾胃和，則神守舍，寐自安。三診時患者諸癥漸愈，效不更方。

4 交通心腎法治療肺腺癌術后失眠

李某，男，74歲。2020年8月24日初診。

主訴：肺腺癌術后2月余，近半月來睡眠差。患者于2020年6月20日行胸腔鏡下右肺下葉切除術，病理示：浸潤性肺癌。術后未行放化療。刻診：夜寐差，難以入眠，睡眠時長2～3 h，夢多，口苦心煩，耳鳴明顯，舌質偏紅、苔薄白，脈弦數。西醫診斷：肺腺癌術后，失眠。中醫診斷：不寐；病機：心火亢盛，腎水不足。治以交通心腎，調和陰陽。方選交泰丸合知柏地黃丸加減。處方：

黃連5 g，肉桂3 g（后下），黃柏6 g，知母6 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，茯苓10 g，酸棗仁20 g，茯神10 g，首烏藤15 g，燈心草3 g，淡竹葉10 g，功勞葉15 g，鬼箭羽10 g，白花蛇舌草15 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年9月8日二診：患者失眠癥狀明顯減輕，偶有多夢，有全身乏力感，舌質淡紅、苔薄白，脈弦數。證型未變，唯氣虛象突出，予初診方去知母、黃柏，茯神用量增至20 g，加黃芪15 g、磁石10 g，14劑。

2020年9月24日三診：患者諸癥漸愈，予二診方繼服14劑，鞏固療效。

1個月后電話隨訪，患者可正常入睡，睡眠質量良好，睡眠時長約7 h。囑避風寒、暢情志、調飲食，病情變化隨診。

按：《類經圖翼·醫易義》云：“既濟為心腎相諧，未濟為陰陽各別。”“心腎既濟”喻水火相交為用，陰平陽秘，樞機圓轉；“心腎未濟”喻水火不相為用，陰陽不調，樞機不利[4]。本案患者乃癌毒邪氣侵犯日久，耗傷元陰，陰虛于下，無力上澤心火，心火亢盛，擾亂心神導致不寐。故治以交通心腎，調和陰陽。方以肉桂與黃連相使為君，取交泰丸之意，一熱一寒、一升一降，水火升降互濟，心陽下降于腎，使腎水不寒；腎水上濟心陰，使心火不亢，從而維持兩臟生理機能的協調平衡，正所謂“黃連與官桂同行，使心腎交于頃刻”。霍教授以5 g黃連配伍3 g肉桂，黃連苦寒敗胃，不宜重用，肉桂劑量過少則難以鼓舞腎氣。合壯水方之知柏地黃丸滋補腎陰，燈心草、淡竹葉清心降火，使腎水得以滋養，心火得以疏泄，達心腎既濟、陰平陽秘、睡眠安和之目的。輔以首烏藤、酸棗仁、茯神等安神之品標本同治。另予具有抗腫瘤功效之功勞葉、鬼箭羽、白花蛇舌草清熱解毒消腫，兼顧原發之肺腺癌。二診時患者多夢、疲乏，氣虛象突出，去苦寒之知母、黃柏以防損傷元氣，倍茯神，加黃芪、磁石，改善多夢、乏力癥狀。三診時患者諸癥漸愈，予前方繼進以固療效。水火既濟，陰陽調和，故諸證悉平，寤寐正常。

5 結語

霍教授強調“陰陽調和”為治療失眠的至高之法，處方用藥莫不如是。霍教授指出腫瘤患者久病必虛，尤其在手術后更加速正氣的損傷，正氣虧虛為其根本原因，而癌毒、瘀血、痰濁等病理因素使得臟腑、經絡功能紊亂。故臨證所見惡性腫瘤術后失眠多病情錯雜，純用滋補或潛鎮，恐難取良效。霍教授從病機入手，結合臨證經驗，認為營衛不調、少陽不利、脾胃不和、心腎不交等“不和”是惡性腫瘤術后失眠發生發展的重要因素，故以調和陰陽為總的治則，臨床運用“和法”，整體調衡，陰陽并用以期陰中求陽、陽中求陰，使患者恢復“陰平陽秘，陰陽調和”之狀態，則失眠自愈。