基于陰陽晝夜節律探討高血壓病辨治特點

吳宣瑱 劉福明

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210023）

原發性高血壓是一種以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，可引起重要靶器官如心、腦、腎的嚴重損害，甚至造成上述多種器官衰竭[1]。本病發病機制，目前西醫多考慮為環境及遺傳因素交互作用的結果。人稟受自然天地之氣，受日月陰陽消長影響，血壓存在周期性晝夜節律，隨日出而升，隨日落而降。若血壓節律難以與外界陰陽消長趨勢相適應，勢必造成血壓波動，發為高血壓病。臨證治療高血壓病可嘗試在分析血壓晝夜陰陽消長趨勢基礎上，因時辨治，以期順應自然趨勢，恢復血壓正常晝夜節律。

1 以常衡變，陰陽消長與血壓節律變化

1.1 四時陰陽，萬物有節，晝夜血壓，動態平衡 《素問·陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”陰陽者，乃天地之道，日月星辰，晨昏暮旦，潮長潮落，春秋四季，乃陰陽更迭，自然節律也。天人合一，一氣求同，故《素問·陰陽應象大論》曰：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風。人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”人在自然天地之中，受日月輪轉、陰陽交錯影響，與天地一氣，自成節律。陰陽交替，四季更迭，血壓亦隨之呈周期性變化。夏日陽氣充盛，心脈充沛，脈管寬洪，血壓偏低；冬日陰氣尤甚，寒氣搏脈，脈管緊細，血壓偏高。四季之中，晝夜陰陽，血壓亦有潮起潮落之動態節律。從生物調控方面而言，人體的血壓、體溫、心率、睡眠—覺醒等均具有明顯周期性的晝夜節律，并受生物鐘調控[2]。有研究表明，基礎血壓的晝夜節律主要受生物鐘調控而并非生物行為本身[3]。在生理狀態下，成人血壓在凌晨3點降至最低，之后于晨醒時迅速上升形成晨峰，隨后血壓緩慢下降并維持在較高水平，再于入睡后漸降至最低，周而復始，形成雙峰一谷、晝高夜低的“杓型”血壓模式。《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。”平旦至日中，陽氣漸充，陰陽相應，陽氣相引，血壓隨晨起而陰陽轉化，從陰轉陽，血壓快速升高，于卯辰時達到高峰，之后動態保持陽長陰消狀態，以與外界陽氣相應，直至申酉時出現第二高峰，后期血壓隨日落而陽消陰長，陰氣相吸，血壓隨之下降，至夜半子丑時迎來低谷，遂成陰中之陰狀態，隨后又陰消陽長，周而復始[4]。血壓的這種動態穩定性，如萬物生長收藏，順應四時，以應晨昏，乃陰陽節律平穩、法于自然的一種體現，對維持人體正常的生理功能有著重要意義。

1.2 陰陽反作，病之逆從，血壓異常，節律失衡 晝夜節律受生物鐘調控，一日之內，十二經脈之氣子午流注、營衛之氣晝夜運行、陰陽之氣晝夜消長等形成中醫內在“生物鐘”機制[5]。晝夜陰陽消長乃自然之道，血壓節律變化若難以順應自然陰陽消長趨勢，勢必造成陰陽失調，發為高血壓病。有研究表明，高血壓病患者的血壓升高常發生在卯辰、申酉時段，并常伴血壓峰值時間的提前[6]。更進一步研究顯示，陰虛陽亢證作為高血壓病的常見證型，其可出現雙峰雙谷型血壓，雙峰在辰、酉時，雙谷在子、未時[7]。其中偏于陽亢者，辰時血壓高于酉時；偏于陰虛者，酉時血壓高于辰時。卯辰之時，血壓當于日出從陰轉陽，陽亢者，兩陽相合，陰陽相搏，故顯辰時高峰；陰虛甚者，暮至月起，陰始動而入于陽，然患者陰虛無以潛陽，故致酉時血壓異常。亦有痰濕壅盛患者血壓于寅時達到高峰，并持續至午時[8]。高血壓病的發生與進展乃連續性過程，伴隨陰陽消長失調、晝夜節律失衡。有分析表明肝失疏泄、郁而化火作為高血壓病早期病機之一[9]，此時患者病程短，正氣充盛，陰陽自和，血壓晝夜節律基本存在。痰濕內生、脾失健運作為高血壓病另一病機，因患者形體常肥胖，痰濕壅盛，臟腑陰陽交互受阻，血壓晝夜節律開始出現異常。而肝火亢盛日久，水不涵木、陽不入陰發為陰虛陽亢者，痰濁閉阻時間長，瘀血內生、經脈不通發為瘀血內阻者，又因正氣漸虧，陰陽失和，血壓晝夜節律多見反常。迨高血壓病至最終階段，正氣衰敗、氣血不榮發為陰陽兩虛者，因陰陽反作，氣機升降無常，血壓晝夜節律基本消失。《素問·陰陽應象大論》有云：“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。”血壓晝夜節律異常反映了人體內部陰陽盛衰消長趨勢難以與自然四時相應，乃陰陽消長節律失衡的外在體現。

2 參機求法，燮理陰陽，調血壓節律失衡

2.1 審因復律，以平為期，順承消長，權衡陰陽 觀之血壓節律有陰陽轉化之機，消長變動之態。權衡血壓陰陽消長之狀態，因勢利導、順時而治，可恢復血壓晝夜節律。晨起血壓高峰之時，乃陰消陽長，兩陽相合之際，法當順應陽氣生發之機，疏散肝陽，調達木郁，疏理氣機。肝主升，肺主降，疏肝清肺，方可使宣發升降有度，脾胃為氣機斡旋之樞，故疏肝散郁之中又應固護中焦，理氣不傷胃、理氣不傷陰，以期于升發清陽之中泄濁養陰。午后血壓高峰之時，乃陽長陰消，陰陽轉化之際，陰始濃，陽始消，故當順應陰長之勢，收斂虛火，滋水涵陰，清瀉相火。虛者補之，肝腎不足，陰不斂陽，法當滋陰涵精、益氣養陰；實者瀉之，火炎于上，擾動心神，法當重鎮折降、直折火勢，俾使陰陽相合，氣機有常。于子時血壓低谷之際，乃陰中之陰、陰陽轉化之時，法當育陰潛陽，以折陽亢。陰不足者，補之以精，法當補益肝腎、填精補陰；陽過亢者，收納虛火，法當清瀉相火、瀉火斂陽。然重陰轉陽之時，亦需陰中求陽，以助陽長，以調律平息。故瀉火除煩之中亦需平補陰陽，以期陰陽互根，相資相長。參機求法，品方遣藥，可予當歸、白芍、川續斷、菟絲子、淮山藥、山萸肉、懷牛膝等平補陰陽、疏理氣血之品，法當因人因時而變動化裁，又不忘補益陰血以固本，擇時予疏利靈動之品以斡旋氣機。概之謂審因復律，以平為期。取法于前，針對高血壓病，亦可予桑葉、菊花、合歡花、葛根、女貞子、墨旱蓮、菟絲子等輕疏平補陰陽之品，然亦需辨病求異，辨證論治。

2.2 順勢而為，因時而治，陰陽寒熱，方藥制衡 血壓升高在卯辰時段者，多為陽亢偏盛，或為肝火旺盛，或為肝陽太過。緣此時乃自然界陽氣生發之時，陽氣相激相引、同氣相求。對于此類癥狀，可予天麻鉤藤飲加減治之。其中天麻、鉤藤氣味平和，平息肝風；梔子、黃芩清涼寒苦，以瀉亢陽；杜仲、牛膝甘溫平補，以益肝腎；加夏枯草、菊花、桑葉輕清上浮，清肝明日；當歸、麥冬、生地黃添補陰血，滋水涵木；葛根、澤瀉一升一降，升清泄濁；地龍、蟬蛻通絡息風，利脈散結。以期順陽亢之勢，散亢陽于清補輕疏之中，此時建議患者晨起服藥，以助折降過亢之陽。

血壓升高在申酉時段者，多以陰虛為主，或為氣陰兩虛，或為肝腎陰虛，緣此時為陽入于陰，陰長陽消之時，陰氣相求，陰陽相搏所致。而血壓升高在夜間亥時、子時、丑時者，多見于陰陽兩虛、陰虛火旺者，概此時陰氣濃重，兩陰相遇，然陰虛無以斂陽，陰陽相激，故致血壓升高。對此類患者，又可予生脈散、六味地黃丸、桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。其中生黃芪、麥冬、五味子益氣養陰，以和氣血；山萸肉、生地黃、熟地黃滋補肝腎，收納虛火；桂枝、白芍調和營衛，通脈和營；煅龍骨、煅牡蠣咸寒潛陽，重鎮固澀。陰虛者多汗，汗為心之液，常予防風、白術疏風健脾，固表止汗；知母、生石膏滋陰清熱，瀉火除煩；陰虛者難寐，肝藏血，血舍魂，常予酸棗仁、當歸、刺五加補養肝血，寧心安魂；陰虛者多慮，常予郁金、合歡花、梅花、鉤藤疏利肝膽，解郁蠲忿。張景岳有言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”借此取陰中求陽之法，于女貞子、墨旱蓮等補養陰血藥中伍入菟絲子、沙苑子、川續斷等辛平溫和之品，以期微微生火，陰陽互長。此類患者應治以順承陽消陰長之機，滋陰柔肝收納浮火于下，清鎮除煩消火亢炎于上。此時建議患者在日落、黃昏、前半夜服藥，以期陰氣相合，以助藥力。

血壓升高在寅時，可見于痰濁壅盛者，概痰濁阻滯經脈氣血，陰陽交匯受阻。此類患者多形體偏胖，因過食肥甘，懶惰嗜臥，致痰濕內生，壅閉氣機，故血壓升高，可予半夏白術天麻湯加減治之。方中法半夏、澤瀉、陳皮散結泄濁，化痰于無形；蒼術、白術、枳實、厚樸燥濕化痰；川芎、桃仁、紅花活血化瘀，以分消瘀滯；全蝎、地龍、僵蠶搜風通絡。形盛氣虛者，可予參苓白術散加減治之。方中炙黨參、白扁豆、炒山藥健脾益氣護氣陰，薏苡仁、白茯苓、蓮子肉淡滲化濕斡氣機，少佐木香、砂仁、佩蘭芳香化濕以和中。此時治療以化痰滌濁為要，需加強對患者生活方式的干預，如加強運動、積極減重、低鹽低脂飲食等，以期恢復血壓晝夜節律。況且此類患者治療用藥多為性溫偏燥之品，藥性屬溫屬動，以期陽氣相求，助藥得力，可囑患者上午服藥。

2.3 形神內外，理法同求，調攝防治，法于陰陽 天地人本自一體，精氣神本自貫通。人之生而形立，人之長而神生。臟腑氣血陰陽化形，心靈情志理念生神。人處于自然社會中，同自然陰陽相吸相引，同時又處于精神、物質、人群動態平衡、流轉有序的社會復雜系統之中[10]。血壓節律除受自然陰陽之氣調復，亦受心智、社會等人的因素影響。針對現今社會所呈現的一種高節奏、充滿誘惑、人心浮動、欲望物化等陽有余而陰不足、動過甚而靜缺乏的陰陽失衡狀態，亦需形神兼養，養神守靜[11]。通過坐忘入靜寧神、吐納調適呼吸、或坐或臥或立全身放松等氣功導引可以養神而調攝陰陽，有助于血壓的調控。《素問·陰陽應象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰；以右治左，以左治右。”針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位埋線等中醫外治療法對高血壓病的防治均有一定效果。子午流注、靈龜八法等中醫擇時治療方法的應用，心理疏導、健康教育等生活指導介入，均可在辨析血壓陰陽消長節律基礎上施用，以規律周期、平調陰陽。

3 驗案舉隅

易某，女，62歲。2021年10月20日初診。

主訴：頭暈間作12年，伴胸悶心慌加重7 d。患者平素血壓為130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），規律服用非洛地平緩釋片控制血壓，訴頭暈發作時血壓達150/90 mmHg。2021年6月5日因“甲狀腺惡性腫瘤”行“甲狀腺全切術”。住院后查24 h動態血壓：整體血壓平均值為103/58 mmHg，白天血壓平均值為98/55 mmHg，夜間血壓平均值為120/67 mmHg，晝夜血壓節律消失，血壓形態反轉型，整體血壓負荷正常。予奧美沙坦酯氨氯地平降壓、抗血小板聚集、調脂穩斑、補充甲狀腺激素、營養心肌及中藥口服、耳穴壓豆等治療后好轉出院。近7 d患者晨起坐立時頭暈明顯，行走欲撲，活動時伴視物旋轉，雙上肢麻木，胸悶心慌，測血壓達187/95 mmHg。急診查頭顱+頸椎CT示：腔隙性腦梗，頸椎間盤突出伴椎管狹窄。予硝酸甘油靜脈泵入降壓后患者訴頭暈心慌未見明顯改善。于2021年10月19日收住入院。刻下：患者神清，精神欠佳，頭暈明顯，伴視物旋轉，閉目稍緩，胸悶心慌，雙上肢麻木，下肢乏力，口干，納食少，夜寐差，二便尚調，舌干紅、少苔，脈弦細滑。西醫診斷：高血壓亞急癥，甲狀腺惡性腫瘤術后；中醫診斷：眩暈（肝腎陰虛證）。治以滋陰活血，潛陽息風。予鎮肝熄風湯合升降散加減，處方：

太子參15 g，天冬30 g，麥冬30 g，炒白芍15 g，酒當歸20 g，炒白術15 g，川芎15 g，延胡索10 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），川牛膝10 g，熟大黃5 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，川楝子5 g，炒麥芽30 g，佛手15 g。3劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年10月22日二診：患者血壓較前平穩，維持在120/80 mmHg，然訴頭暈未見明顯改善，雖視物旋轉感減輕、胸悶心慌不顯，但雙上肢麻木及下肢乏力，口干仍作，納食少，夜寐差，二便尚調，舌質干紅、少苔，脈弦細。守方微調，改平肝潛陽為平肝息風之法，兼顧脾胃。處方：

太子參15 g，生黃芪30 g，天冬20 g，麥冬20 g，炒白芍15 g，炒白術20 g，白扁豆30 g，川芎15 g，延胡索10 g，天麻10 g，鉤藤30 g（后下），川牛膝10 g，熟大黃5 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，炒麥芽30 g，佛手15 g。3劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年10月25日三診：患者訴頭暈明顯改善，血壓正常，然自覺口干、下肢乏力，納食可，夜寐欠安，二便調，舌紅、中有裂紋、少苔，脈弦細。考慮肝風已息，下焦肝腎虛涸，清陽難升，治以益氣滋陰、升清固本。處方：

太子參15 g，生黃芪50 g，天冬20 g，酒萸肉15 g，酒當歸15 g，炒白術20 g，生山藥30 g，川芎15 g，延胡索10 g，天麻10 g，鉤藤30 g（后下），川牛膝10 g，升麻3 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，炒麥芽30 g，佛手15 g。3劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患者出院后繼服中藥14劑。后長期隨訪，患者口干乏力、頭暈等癥明顯改善，現規律服藥鞏固治療，定期門診隨診。

按：患者因血壓突高而發眩暈住院，病急而癥明顯，見視物旋轉、上肢麻木、舌紅少苔、脈細弦滑。患者年過六旬，氣陰過半而虛，加之癌毒術后戕伐正氣，肝腎陰虛，陰不斂陽，陽亢于上，在上為眩仆肢麻，在下為脈細乏力，上實而下虛，發為急癥。反觀患者動態血壓，其節律消失，形態反轉，夜間血壓均值較白天為高，亦考慮其為肝腎陰虛，陰虛不斂陽，陽亢于上而致。急則治其標，法當重鎮潛陽，先予鎮肝熄風湯化裁以滋陰降逆亢陽，又予升降散上下分消亢陽之邪，使邪有出入，加佛手理氣不傷陰，固護胃氣。患者服藥后血壓平穩，然訴頭暈反復，考慮肝陽折降而肝風未消，去龍骨、牡蠣鎮降之品，改予天麻、鉤藤以平肝息風，清疏頭目。服藥后患者訴頭暈較前改善，然下肢乏力明顯，考慮患者風自息而肝腎之源本虛始現，榮達失調，去延胡索、熟大黃等活血利下消伐之品；麥冬養陰清心，滋陰偏上焦，而患者肝腎陰虛，需滋陰涵精，故去麥冬。改添生黃芪至50 g，加酒萸肉、升麻以填補精血，益氣升清于上。患者住院期間，囑其早晚服藥1次，早期則西藥降壓協助穩定血壓、改善癥狀，后期則滋陰榮補、標本兼顧。出院后囑繼續鞏固治療，隨訪癥息病痊。

4 結語

高血壓病的治療應關注血壓節律陰陽消長之變化，并在此基礎上，擇時分期辨治。萬物自然，法當天人合一，以求形神一體。血壓的調控除關注人之生物屬性外，亦需關注人之社會特征。故在高血壓病的治療上，可發揮中醫藥之優勢，在基礎西藥降壓的同時，辨析血壓陰陽轉化之趨勢，針對性地擇時治療，予中藥、針刺等外治療法及必要的心理疏導，做到形神內外同治，在降壓同時以期恢復血壓晝夜節律。概之血壓隨自然節律變化，故順應日月消長趨勢，用藥與陰陽相合，治法求節律同步，此可謂法于陰陽，和于術數也。