膽胰管合流異常的診療研究進展

張顯赫，葛子強綜述 王志東審校

膽胰管合流異常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)是一種先天性解剖異常，指膽管和胰管在十二指腸乳頭括約肌外匯合，形成長度明顯異常的“共同通道”[1-2]。隨著影像學技術的快速發展，PBM的臨床檢出率逐年增加，同時現有研究已證實，PBM與膽胰外科的多種疾病密切相關(先天性膽管擴張、胰腺炎、膽道腫瘤、膽道結石、非結石性膽囊炎等)[3-4]。因此，深入探究PBM的臨床表現、診斷方式及選擇合適的治療方式顯得尤為重要。

1 PBM概述

1804年Arnold首次發現了PBM，而后Kozumi在1916年的尸檢報告中對其進行了詳細描述[5-6]。現有研究認為，成人共同通道長度≥15 mm、兒童共同通道≥5 mm即可診斷為膽胰管合流異常[7]。正常情況下十二指腸乳頭括約肌圍繞著膽管末端的膽管胰管連接處，調控膽汁流動的同時防止胰液回流到膽管。然而，PBM患者由于其膽胰“共同通道”較正常人長，故十二指腸乳頭括約肌對膽胰連接處的調節作用減弱，造成膽汁和胰液的異常反流，胰液回流到膽道(胰膽回流)會引起膽道惡性腫瘤的高發，膽汁回流到胰管(膽胰回流)可能會誘發胰腺炎[1-2,8]。

PBM在形態學上可分為2種類型：一種為伴有膽道擴張的合流異常，又稱先天性膽管擴張癥(congenital biliary dilatation,CBD)；另一種則不伴有膽道擴張[9]。根據解剖學，PBM可分為3種類型：Ⅰ型為膽總管進入胰管后匯合為胰管型(B-P型)；Ⅱ型為主胰管進入膽管后匯合為膽管型(P-B型)；Ⅲ型為胰膽管匯合部既不屬于Ⅰ型，也不屬Ⅱ型，即復雜型。新的Komi分類在原分類基礎上根據“共同通道”是否擴張，Ⅰ型又分為ⅠA型(不合并擴張)和ⅠB型 (合并擴張)；Ⅱ型又分為ⅡA型(不合并擴張)和ⅡB型(合并擴張)；根據“共同通道”有無擴張、主副胰管是否相通等，Ⅲ型又分為；ⅢA 型、ⅢB型和ⅢC型，ⅢC型又分為ⅢC1型、ⅢC2型、ⅢC3型。

研究發現，PBM可發生于任何年齡段，其中10歲以下女孩多見[8-10]。研究指出，我國PBM發病率約為1.72%(64/3 720)，其中PBM合并膽道腫瘤患者約占32.8%(21/64)[11]。西方人種中PBM的發病率相對較低，約占亞洲人種發病率的1%[12-13]；人種PBM發病率的差異可能與人類起源地的不同密切相關[14]。

2 PBM臨床表現

PBM臨床表現因類型不同而有所區別。伴有膽道擴張型PBM較多見，其臨床表現通常為右上腹痛、間歇性黃疸、腹部腫塊等；而膽道未擴張型PBM患者，臨床表現相對較為隱匿，一般于成年期可表現出輕癥膽管炎或胰腺炎癥狀，由于延誤診治，其膽道腫瘤發病率較膽道擴張型PBM明顯增高[15]。PBM患兒臨床癥狀主要表現為腹痛、黃疸和腹部腫塊三大癥狀。臨床上根據患者年齡組的不同，其臨床癥狀有所區別：嬰幼兒組(≤1歲)患者，主要表現為黃疸、陶土樣大便，腹痛癥狀相對較少，部分患者發生哭鬧等癥狀；兒童組(>1歲)患兒，臨床上主要表現為腹痛、黃疸，而腹部腫塊相對較少，部分伴有嘔吐、發熱等癥狀。因此對于有腹痛、嘔吐等癥狀的患兒，鑒別診斷中應考慮PBM。

3 PBM診斷

作為先天性解剖異常性疾病，PBM的診斷可通過影像學檢查(ERCP、PTCD、術中膽管造影、MRCP及CT等檢查方法證實膽胰管異常結合)或解剖性檢查(術中或尸檢)診斷。此外，膽汁中淀粉酶水平升高及肝外膽道異常擴張也提示PBM的存在。

3.1 影像學檢查

3.1.1 超聲檢查：超聲作為一種無創、方便、價廉的影像學檢查方法，臨床上被廣泛地應用于肝膽胰疾病的診斷。研究認為，超聲作為診斷與先天性膽管擴張相關PBM的首選方法，可以清晰地顯示肝內或肝外擴張的膽道[16]。在無膽管擴張的PBM病例中，膽囊壁彌漫性增厚達4 mm以上伴低回聲壁內層可作為特征性的超聲檢查結果也已被證實[17]。超聲可作為臨床診斷PBM的首選篩查方法，但由于超聲檢查的間接征象特性且其極易受到腸道內氣體的影響，僅使用超聲檢查并不能對PBM做出準確的診斷。

3.1.2 磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：MRCP作為一種無創檢查方法，因其不使用造影劑、不受操作者技術影響、無并發癥及無輻射損傷等優點，在臨床實踐中被廣泛應用。MRCP可以在不受血流動力學影響前提下清晰地顯示整個膽道系統，包括肝內膽道、肝外膽道及PBM；MRCP可作為超聲檢查后PBM的一線影像學診斷方法[18]。由于MRCP不具備X線檢查的高空間分辨率，對于兒童、共同通道較短或復雜的病例而言，尚不能清晰準確地顯示出管道成像[19]。

3.1.3 內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：ERCP可直接觀察膽胰系統并顯示出解剖異常；能夠對PBM進行清晰的描繪，因而成為診斷PBM的“金標準”[7]。ERCP檢查的同時還能進行組織活檢，并在此基礎上行十二指腸乳頭切開、內鏡鼻膽管引流、膽管取石、置入支架等治療，可在一定程度上取代部分外科操作[20]。但是，ERCP本質上為有創性檢查，其對操作者的技術要求高并有誘發胰腺炎的風險，同時面臨兒童及高齡患者麻醉等相關風險及并發癥；ERCP相關不良事件(包括診斷性ERCP和治療性ERCP)的發生率為6.85%，其中胰腺炎3.47%，出血1.44%，穿孔0.60%[21]。因此，對于ERCP應權衡利弊后選擇性的實施，臨床實踐中不適合作為PBM的普查性檢查。

3.1.4 超聲內鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)：EUS作為一種新型的檢查方法，兼顧超聲與內鏡的優點，不受胃腸道氣體及腹壁脂肪衰減等干擾，同時能對黏膜下、黏膜外病變及腫瘤浸潤深度進行診斷，尤其對于胰腺和膽道系統(包括膽胰連接處)疾病的診斷具有較高的應用價值[1]。膽管和胰管連接在胰腺實質中，EUS可以檢測到膽管和胰管在十二指腸固有肌層外胰腺實質的匯合；EUS對PBM的檢出率為88%～100%，并且對伴有膽道擴張的PBM具有更高的檢出率[1，22]。EUS相比ERCP，其侵襲性更小、可觀察到膽管和胰管，同時還可檢測十二指腸固有肌層，即使PBM共同通道較短，EUS也可以判斷膽胰連接處的位置是否在十二指腸壁外[23]。然而，EUS檢查的缺點在于需要高年資醫生來實施、操作困難、技術要求較高，并不適用于大規模的篩查工作。

3.1.5 多探測器計算機斷層掃描(multidetector row computed tomography,MD-CT)：MD-CT作為PBM的診斷方法，能夠提供多平面的重建圖像來描繪出十二指腸壁外膽胰連接處的情況；與EUS不同，MD-CT的成像質量不受操作者的原因而表現出較大的區別[2]。關于MD-CT診斷PBM的研究結果顯示，成人PBM檢出率為100%，兒童檢出率為19.6%。Okada等[24]報道18例兒童PBM病例中的3例患者無法通過MRCP和ERCP進行診斷，僅能借助MD-CT進行診斷。因此，雖然MD-CT對PBM的檢出率較低，但有些病例僅能通過MD-CT進行診斷，即使在兒童中也可以作為一種有效的診斷方法。

經靜脈滴注膽道成像(drip infusion cholangiography computed tomography,DIC-CT)是一種無創的膽道檢查方法[25]。DIC-CT診斷PBM的主要優點為可以描述動態和生理性的膽汁流動，并有可能檢測到PBM患者的膽胰反流現象。對于膽胰反流，DIC-CT對于兒童患者的檢出率為40.0%，而其對成年患者的檢測效能的研究工作仍在進行中[26]。

3.2 生化檢查

3.2.1 膽汁淀粉酶：PBM患者的胰液會反流至膽管，從而引起膽汁中胰酶水平升高，故測定膽汁中胰酶水平，特別是淀粉酶水平的評估，對于PBM的診斷有幫助作用[1]。收集膽汁以評估淀粉酶水平的方法多種多樣，最初行剖腹手術或PTCD/PTGD等方法收集膽汁，后續多通過ERCP的方法獲取膽汁[27]。日本和歐洲進行的大規模回顧性研究報道指出PBM中膽汁淀粉酶水平超過50 000 U/L[1，28]。然而，部分患者膽汁淀粉酶水平正常，這可能是由于胰腺炎所導致的胰腺外分泌功能受損所致[1,27]。日本臨床實踐指南指出，伴有膽道擴張的PBM患者膽囊中膽汁淀粉酶水平明顯高于無膽道擴張的患者，而膽總管中膽汁淀粉酶水平在二者中相同；成人膽汁淀粉酶水平(膽總管或膽囊)明顯高于兒童(有或無膽道擴張)[1]。

3.2.2 其他：血清淀粉酶、胰淀粉酶同工酶的增高也對PBM的診斷具有一定作用，此外，血生化檢查發現肝功能異常者，應進一步檢查排除PBM，膽紅素、轉氨酶的增高有助于評估PBM造成的肝損傷程度[19]。

4 鑒別診斷與誤診病種

4.1 膽道系統疾病

4.1.1 膽道腫瘤：包括膽囊癌和膽管癌。膽胰管合流異常情況下，胰液不斷反流至膽管，導致膽管上皮發生持續性炎性反應，產生強烈的致癌性刺激作用，這成為膽道惡性腫瘤發生的重要危險因素[29]。合并膽管擴張的PBM患者，其膽道腫瘤發病率為21.6%，不合并膽管擴張的PBM患者膽道腫瘤發病率高達42.4%[30]。因此，在確定有膽道腫瘤的情況下，應進一步行MRCP、ERCP等檢查，用于排除其是否由PBM引起。

4.1.2 膽石病：可發生在膽道系統的任何部位，包括發生在膽管和膽囊的結石，是常見病和多發病。隨著人民生活水平的提高，我國膽石病的發病率逐漸增加。其成因非常復雜，與多種因素有關。任何影響膽固醇和膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導致結石形成。如女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、糖尿病等。一般無癥狀或僅有上腹部不適，當結石造成膽管梗阻時，可出現反復腹痛或黃疸；若繼發膽管炎，可出現典型的Charcot三聯征：腹痛、寒戰高熱和黃疸。PBM與膽石癥關系密切，PBM較非PBM更易患膽道結石[19，31]。在初步檢查如超聲確診有膽道系統結石時，推薦行MRCP判斷是否存在PBM。

4.1.3 膽管穿孔：多為自發性，其發生與PBM、膽道結石、蛔蟲、感染等相關，目前認為PBM為自發性膽道穿孔的首要原因。胰液反流到膽管內，胰酶被激活，破壞膽管黏膜，此時可導致膽管彈性纖維斷裂，膽管逐漸擴張，若遠端存在梗阻，可使膽管內壓力急劇上升，造成膽管穿孔。

4.2 胰腺相關疾病

4.2.1 胰腺炎：PBM常伴有胰腺炎的發生，病程短暫或輕微但易復發為其發病特點，一些無明顯原因的急性胰腺炎患者即所謂的特發性胰腺炎中有一部分存在PBM。PBM的“共同通道”過長同時失去了括約肌的控制，使膽汁反流入胰管引起胰腺炎。

4.2.2 胰腺癌：是一種發病隱匿，進展迅速，治療效果及預后極差的消化道惡性腫瘤。其危險因素包括吸煙、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病等。關于PBM引起的胰腺癌較為少見，但由于PBM可造成胰腺炎的發生，因此在臨床工作中也應加以注意。

4.3 其他疾病：某些胃腸道系統疾病如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、腸套疊等可出現PBM相關臨床表現，應在診斷時加以鑒別。

5 PBM治療

5.1 外科手術治療 針對PBM患者是否行預防性外科手術治療這一問題，日本膽道腫瘤臨床實踐指南推薦意見如下：PBM未合并膽道擴張的患者推薦行預防性膽囊切除術；PBM合并膽道擴張的患者推薦行預防性膽囊切除聯合膽總管切除術(推薦等級：1級，證據級別：C級)[32]。合并膽管擴張的PBM患者，其膽囊癌和膽管癌的發病率為62.3%和2.1%；主張此類患者行預防性膽囊切除和膽總管切除術；不合并膽管擴張的PBM患者，其膽囊癌和膽管癌的發病率為88.1%和7.3%[30]。目前僅建議此類患者行預防性膽囊切除術而不行膽總管切除術[33]。關于不合并膽管擴張的PBM患者是否需要預防性膽總管切除仍有爭議[29-30,33]。

對于兒童患者，國內專家共識指出：無論是產前檢查發現或有癥狀來就診的PBM兒童患者，應盡早手術以防并發癥的發生。根據患兒病情采取個體化治療，對于膽管擴張型PBM，推薦擴張膽總管+膽囊切除，肝管空腸Roux-en-Y吻合；對于膽管未擴張型PBM，應進行預防性膽囊切除[34]。

5.2 內鏡治療 近年來，介入內鏡檢查已被越來越多地用于治療PBM，主要用于緩解臨床癥狀及PBM并發癥的治療[35]。周海斌等[20]通過對219例PBM患者伴隨的膽胰相關疾病給予相應的ERCP治療，如膽管或胰管取石術；對膽道狹窄行氣囊或探條擴張及膽道引流術；對慢性胰腺炎合并胰管狹窄行胰管引流術等。結果顯示，ERCP插管成功率為98.17%,治療緩解率為96.80%，共23例出現術后并發癥,均經保守治療痊愈。盡管對于PBM患者的基礎治療仍為外科手術，經ERCP治療PBM引發的膽胰疾病療效良好且安全性高。

5.3 中醫治療 臨床上尚沒有統一的對于膽胰疾病的中醫藥治療標準及方法,期待在以后的科學實驗及臨床研究中有新的突破,為臨床治療提供新的思路。

6 小結與展望

膽胰管合流異常作為一種先天性解剖異常，其發病率因人種不同而有所差異，臨床表現因類型不同而有所區別。隨著影像學等檢查技術的快速發展，其檢出率呈逐年上升的趨勢，臨床醫生應根據不同情況，綜合考慮多方面的因素來選擇合適的診斷方法及治療方式。