重復經顱磁刺激技術在治療產后抑郁癥中的作用

喬晨燁，鐘冬靈，劉小英

（1.成都中醫藥大學養生康復學院，四川 成都 611137；2.太原市人民醫院神經內科，山西 太原 030001）

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）指女性在產褥期出現的抑郁癥狀或典型的抑郁發作，多發生于產后6 周內，核心癥狀為情緒低落和興趣減退[1]，多伴有胸悶、胃腸不適和失眠等軀體癥狀和認知功能障礙，嚴重者會出現自殺和殺嬰行為。據調查發現，產后抑郁癥的發病率已達20.7%[2]，對產婦和嬰兒甚至家庭和社會均帶來不利影響。PPD 發生是在妊娠至分娩及產后這一過程中，孕產婦的內分泌環境發生了較大的變化，導致激素水平劇烈變化。此外，遺傳因素、軀體疾病、家庭和社會支持、對新生兒性別的滿意度、產期護理等因素也對產后抑郁有一定影響。

目前，臨床治療產后抑郁以藥物治療為主，包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）、三環類抗抑郁藥（tricarboxylic acid cycle，TCA）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）、情感穩定劑、雌激素等[3]，然而藥物治療普遍存在兩方面缺點，一方面起效慢、復發率高[4]；另一方面患者會出現腸胃不適、吞咽困難、惡心嘔吐等不良反應，且有研究證實，藥物的不良反應可能影響產婦乳汁質量，進而影響嬰兒的生長發育[3]。除藥物治療外，應多輔以心理治療，包括認知行為療法、心理動力學療法、非指導性咨詢及人際心理治療等。其中認知療法最為常用，電休克治療、亮光治療[5]、針灸[6]等方法也會聯合使用，均取得較好的療效。此外，作為一種新型非侵入性的抑郁治療手段，重復經顱磁刺激技術（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對于多種抑郁癥及難治性抑郁癥的療效已獲得多項研究的充分證實[7-9]，并于2018 年受美國食品藥品監督管理局批準應用于抑郁癥的臨床治療，有效彌補了藥物及其他物理因子療法的不足[10]。基于此，本文對rTMS 技術在PPD中的治療作用展開綜述。

1 rTMS技術在產后抑郁癥中的作用機制

rTMS 脈沖磁場產生的感應電流可透過顱骨，作用于前額葉皮質，引起皮質可塑性的持續改變，同時能調節大腦皮質的興奮性和神經突觸的功能[11]，對神經遞質（5-羥色胺、多巴胺、谷氨酸等）、激素的產生、釋放具有調節作用，從而緩解患者的臨床癥狀[12]。rTMS 低頻率刺激可產生抑制性突觸后電位總和，抑制刺激部位神經；而高頻率、高強度刺激則具有相反的興奮作用。運用不同參數的刺激，rTMS 可改善腦區的血液、代謝、興奮性及內分泌，起到相應的治療作用。

抑郁癥患者左側前額葉背外側區腦血流灌注減少，且功能異常減弱，而右側功能增強[13-14]。此外，由于邊緣系統和前額葉均是重要的情感調節區，涉及執行功能和工作記憶等多種功能，故用rTMS 高頻刺激左側前額葉背外側區，低頻率刺激右側，可增加血流灌注，加快代謝，同時，可起到調節情緒的作用。然而，在臨床治療參數的選擇上，目前尚無一致看法。Miron等[15]認為，低頻rTMS刺激右側的療效優于高頻治療左側，Paul等[16-17]認為，二者并無顯著差異。

2 rTMS在產后抑郁中的治療作用

2.1 緩解抑郁癥狀 Avissar 等[18]對抑郁癥患者采用高頻rTMS刺激左側背外側前額葉皮層（dorsolateral prefrontal cortex，DLFPC）進行治療，與治療前比較，治療后患者的漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression rating scale，HAMD）評分顯著升高，表明rTMS 療法能有效改善患者的抑郁情緒，緩解患者的抑郁癥狀。陳松等[19]對86 例產后抑郁患者進行觀察，發現高頻rTMS 能顯著降低HAMD 量表及焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分，有效改善產后抑郁患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。婁鳳艷等[20]認為，rTMS技術可通過調節5-羥色胺轉運體而平衡血清素系統，有效改善患者的抑郁情緒，提高睡眠質量，預防自殺。王禎等[21]研究認為，1 Hz的rTMS能通過改善孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）等激素水平，顯著改善產后抑郁患者的抑郁狀態，且不增加不良反應發生率。張穎等[22]研究發現，氟西汀聯合重復經顱磁刺激、腦波同步療法，比單純使用氟西汀藥物治療效果更顯著，愛丁堡產后抑郁量表（Edingburgh postnatal depression scale，EPDS）、HAMD的評分在第2、4、6周后均下降且下降趨勢均快于氟西汀組，差異有統計學意義。

2.2 改善認知功能 產后抑郁患者的個性特征一定程度上是產后抑郁的影響因素[23]，神經質、自我中心、情緒不穩、性格內向的產婦更易產生非理性的思想及負性情緒，且很難適應母親這一角色的轉變[24]。故認知功能的改善對于產后抑郁癥患者至關重要，能有效幫助其發揮自我主觀能動性，增加互動交流，提高患者的環境適應性，增強其自尊、生命價值。

黃平等[25]研究中，對產后抑郁癥患者使用高頻rTMS合并認知療法發現，患者的抑郁癥狀均有所改善，認知功能由于文化程度的差異也有不同程度的提高。蔣成娣[26]的研究發現，鹽酸帕羅西汀與10 Hz rTMS聯合治療7周后，觀察組簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）及36健康調查簡表（36-item short form health survey，SF-36）評分均高于對照組（僅用鹽酸帕羅西汀），提示rTMS能有效改善認知功能，并提高患者的生活質量。Myczkowski等[27]對14位患者進行6周的高頻rTMS治療發現，rTMS 療法能顯著改善患者的認知功能及家庭、社會的適應性。張義等[28]將120 例產后抑郁的患者隨機分為氟西汀+重復經顱磁刺激治療組、氟西汀治療組和重復經顱磁刺激治療組，比較3組治療效果及認知功能的改善情況，治療10周后發現，抗抑郁藥物聯合重復經顱磁刺激治療組患者的抑郁狀態、睡眠質量及認知功能改善情況均優于氟西汀治療組和重復經顱磁刺激治療組。

2.3 改善泌乳狀態 產后抑郁會導致神經內分泌系統紊亂，導致產婦生理功能障礙，進而導致乳汁分泌不足，甚至影響產婦的母乳喂養信心，從而出現喂養障礙。早期采取抗抑郁藥物治療方法，起效慢，且存在一定的安全問題，故探索新的物理治療方式，對產后抑郁患者尤為重要。張建芬[29]對62例產后抑郁障礙患者的臨床研究中，將對照組進行常規治療及護理，觀察組進行常規治療護理并給予高頻rTMS治療發現，治療第1、2、4、6周，兩組血清泌乳素和泌乳量比較差異均有統計學意義，說明rTMS聯合常規護理能有效改善產婦的泌乳狀態。此外，Cox 等[30]對6 例產后抑郁障患者進行左前額葉皮質的高頻rTMS刺激，可改善患者的抑郁癥狀，提高母乳質量，顯著增多泌乳量。夏苗苗等[31]對65例產后抑郁癥患者進行高低頻聯合rTMS刺激發現，rTMS不僅可改善患者抑郁癥狀，有效緩解其不良情緒，還可有效促進患者泌乳素的分泌，改善患者的泌乳狀態，進而增加其泌乳量。

2.4 安全性評估 rTMS技術具有無創、無痛、無接觸、治療效果深入、不良反應少、療效好等優點[32]。Ganho-ávila等[33]研究表明，對產婦給予藥物和其他治療方法，rTMS具有良好的可接受性。高慧敏等[34]在研究重復經顱磁刺激合并小劑量抗抑郁藥在產后抑郁的治療中發現，觀察組治療后的臨床療效總評量表（clinical global impression，CGI）評定結果與對照組比較，差異有統計學意義，表明rTMS作為一種非藥物治療副作用少，療效佳。這一結論與時增科等[35]研究結論相似。此外，Garcia等[36]對9例PPD患者進行rTMS治療結果顯示，僅在治療2周后，HAMD、EPDS、抑郁癥狀學自我報告量表（inventory of depressive symptomatology-self-rated versions，IDS-SR）及臨床療效總評量表-嚴重程度（clinical global impression-severity，CGI-S）評分均顯著下降，其中7 例患者療效至少維持180 d，證明其安全性可得到保障，療效更持久。但也有研究表明，高頻rTMS 治療抑郁癥過程中，部分患者會出現頭痛、局部疼痛、刺激部位頭皮燒灼、面部肌肉抽搐等癥狀，程度均在可忍受范圍，在調整參數設置或暫停治療后，癥狀均可得到緩解，隨后則可繼續治療[37]。部分產前抑郁患者在接受rTMS治療過程中，會出現宮縮，屬于正常情況，產后嬰兒出生情況均正常，母嬰交流及喂養過程均未受影響，且能有效緩解產后不良情緒[38]。

3 總結與展望

rTMS 技術在臨床中多聯合藥物、心理治療等方法，對產后抑郁有療效顯著，能緩解抑郁癥狀，改善認知功能，促進泌乳量，提高患者的生活質量。且在目前研究中，其安全性基本可得到保障。但是，大多數臨床研究中，均存在治療參數、部位、療程等差異。所以，盡管大多研究顯示rTMS 可有效治療產后抑郁癥，但仍缺乏標準，無法確定目前的最佳方案。此外，如何根據患者年齡、體質、臨床癥狀、皮層興奮的特異性等因素優化rTMS治療方案，在此基礎上實現個體化治療，以獲得更好的臨床療效，仍需要大量臨床研究進一步完善。