桑杲運用和穩(wěn)論治療性早熟經(jīng)驗

彭貴敏 桑 杲 黃佳蕓 王萌萌

性早熟是指男童在9 歲前，女童在8 歲前出現(xiàn)第二性征，或女孩月經(jīng)初潮發(fā)生在10 歲以前，臨床可判斷為性早熟。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計表明，目前我國兒童性早熟發(fā)病率已達1%，部分地區(qū)甚至高達3%[1]。治療首選藥物促性腺激素釋放激素擬似藥物（GnRH-a），價格昂貴。中醫(yī)無此病名，將女童性早熟歸屬于“乳癘”“月經(jīng)先期”等范疇。桑杲教授為第四批全國中醫(yī)優(yōu)秀人才，杭州市名中醫(yī)，中醫(yī)學博士，在多年臨床工作中歸納提煉得出“和穩(wěn)論”學術(shù)思想。和指調(diào)和、暢達；穩(wěn)指平穩(wěn)、有序，“和穩(wěn)”即指調(diào)和人體陰陽、氣血等，使對立雙方處于和諧有序的狀態(tài)且維持穩(wěn)態(tài)[2]。基于性早熟發(fā)病特點，桑杲教授以和穩(wěn)論為治療原則，從和穩(wěn)陰陽、和調(diào)氣血、和順情志三方面綜合論治，并提煉得出效方和氤湯，效頗佳。筆者有幸侍診，茲介紹經(jīng)驗如下。

1 和穩(wěn)陰陽

據(jù)《素問·上古天真論》，生長發(fā)育中，腎中精氣即“天癸”非常關(guān)鍵，此乃基石。吳鞠通《溫病條辨·解兒難》云：“小兒稚陰未充，稚陽未長者也。”陰指腎精，其精血、津液、臟腑等有形物質(zhì)均屬不足[3]，其生長有賴于陽氣。小兒之稚陽指少陽，不同于壯年如日中天，亦不同于老年其勢漸微，少陽對應少火，桑教授總結(jié)歷代醫(yī)家論述，認為少火即是不過亦無不及的，平和的，不偏不亢的，正常的陽氣，即是生理之火，包括君火、相火、命門真火以及脾胃之氣等[3]，其有生發(fā)之勢，“陽生而陰長”，少火和順、平和，可推動不足之稚陰不斷生長，而陰津滋養(yǎng)少火，使機體正常流轉(zhuǎn)，亦不至于過旺成為壯火，故而身體處于動態(tài)的陰陽平衡之中循環(huán)上升，逐漸臻于成熟，順應天地自然應時而長。

腎乃先天之本，和穩(wěn)陰陽以腎為要。倘若起居無度，晝夜節(jié)律失常，使夜晚陽不入于陰，虛陽外越，灼傷陰精；或盲目進食補品，或過用溫補之藥，或久病日久，亦耗傷腎陰。腎主水，水不涵木，使少火偏亢而成壯火，即相火妄動，陰不潛陽；而壯火食氣，復耗腎精，如此反復，破壞陰陽“和穩(wěn)”之態(tài)，而發(fā)為性早熟。

2 和調(diào)氣血

宋朝錢乙在《小兒藥證直訣》中有言，小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，生長發(fā)育的過程，亦是形氣血肉趨向充盈、五臟六腑愈加成熟的過程。桑教授認為，氣血持續(xù)在周身循環(huán)、流動，并非固定不變，而是在持續(xù)彼此消長波動之中。人身血氣，晝行陽，夜行陰，不可太過，不可不及，循行有序，此謂氣血和調(diào)。《圣濟總錄》有言“婦人以沖任為本，若失于調(diào)理，沖任不和，或風邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”，此論述氣血凝結(jié)與乳房疾病之間相關(guān)性。性腺發(fā)育可循此理，氣血入絡，滋養(yǎng)五臟六腑，發(fā)育應時而成；若其他因素致氣血失去穩(wěn)態(tài)，百病尤生，亦可出現(xiàn)生長發(fā)育的失衡，總體而言，若氣血偏于旺盛、瘀滯，易性早熟，若偏于虛弱，易生長發(fā)育遲緩。

脾為后天之本，和穩(wěn)氣血，以脾為要。脾胃為氣機升降之樞紐，飲食入胃，隨機運升降，以滋精血，以行經(jīng)絡，以養(yǎng)五臟。而小兒脾常不足，若因治療用過寒涼滋膩之品，或過食肥甘厚味，或飲食饑飽不節(jié)等，使脾氣失運，氣機失常，而“氣有一息之不運，則血有一息之不行”，血與氣阻，易壅滯經(jīng)絡；另則，脾氣漸虛，運化布精失司，則成為生痰之源，此之謂“肥人多痰濕”也，痰凝瘀滯，亦致氣機不暢。而痰、氣、血互結(jié)于脈，阻滯經(jīng)絡，凝于性腺，則蘊結(jié)而促發(fā)育。

3 和順情志

流行病學表明，兒童性早熟主要是生理和心理兩個暴露因素所導致的，心理涉及多個方面，包括社會心理壓力以及與性社會的早期接觸等[4-5]。清·顧世澄《瘍醫(yī)大全》亦對乳癖的病因方面進行闡述，曰“乳癖乃乳中結(jié)核……其核隨喜怒消長”，亦可見乳房硬結(jié)與情志變化關(guān)系密切。

肝主疏泄，和穩(wěn)情志，當以順肝為要。肝主木，木喜條達，惡抑郁，而小兒“肝常有余”，患兒若因多思多慮，學業(yè)緊張，家庭情緒壓力等原因，使肝失條達，情志不暢，阻滯經(jīng)絡氣機，經(jīng)絡入臟腑，從而影響臟腑發(fā)育；若氣郁而化火，亦使相火妄動，亦促使發(fā)育。

4 經(jīng)驗效方——和氤湯

性早熟兒童不僅提前出現(xiàn)第二性征，而且身高提前出現(xiàn)線性生長、最終導致干骺端提前閉合，成年身高不能達到遺傳身高，而其治療的主要目標是保持身高潛力[6]，桑教授以和穩(wěn)論思想指導，自擬“和氤湯”方，療效甚佳。方名出于“天地氤氳，萬物化淳”，以天地喻人體，以氤氳喻陰陽，意在和穩(wěn)陰陽，和調(diào)氣血。方藥由地黃、知母、黃柏、柴胡、龜甲、牡丹皮、橘核等藥組成。地黃為君藥，味甘入腎經(jīng)而補腎陰；知母、黃柏為臣藥，既降妄動之相火又補肝腎之真陰，君臣相使，水旺則能制火，調(diào)和陰陽，為治本之法；柴胡為佐使，既疏肝理氣，又引諸藥到達病所；又佐以龜甲滋陰軟堅、丹皮涼血泄熱、橘核散結(jié)消腫等，共理氣機，和順血氣。

相火較甚時，若有鼻衄、口唇紅、咽紅、大便干等，偏于實者，加夏枯草、連翹以清熱散結(jié)；若有兩顴潮紅、口干口渴、手掌心熱、夜熱早涼等，偏于虛者，加天花粉、青蒿梗以清火生津；若乳房硬結(jié)明顯，加海藻、昆布共奏滋陰潛陽、軟堅散結(jié)之效；若肥人痰濕凝滯者，若以積滯為主要表現(xiàn)，偏于實者，常與焦三仙合用；以脾虛不運為主要表現(xiàn)，偏于虛者，加白術(shù)、山藥等健脾之品；若痰濕日久，濕濁內(nèi)阻，濕與血結(jié)，血行不暢，常為雙乳脹痛、舌下脈絡暗紫等，可加用路路通等通絡止痛，當歸、赤芍活血養(yǎng)血。

桑教授通過調(diào)整患兒整體五臟之陰陽、氣血津液以及情志等來糾正偏態(tài)，以期和穩(wěn)之態(tài)。未達發(fā)育年齡者，慎用溫腎補精之藥，以防助長少火而促進發(fā)育。治療中需注意，小兒陰陽亦為稚陰稚陽，氣血處于初萌、迅速生發(fā)之時，稍用藥調(diào)整，即可恢復如常，用藥需輕靈，中病即止，不可過用，正如萬全所言“調(diào)理但取其平，補瀉無過其劑”。

桑教授指出，治療需結(jié)合生活習慣調(diào)整，其診間常以四句誡言叮囑患兒及家長，“早睡眠”、“管住嘴”、“管住眼”、“管住腿”意在調(diào)整晝夜節(jié)律，注意飲食平衡和情志疏導，多去戶外運動。如此身心共調(diào)，方能增強療效，減少復發(fā)。

5 醫(yī)案舉隅

患兒，女，8 歲，因“發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育1 年余”于2018 年4 月7 日初診。1 年前有乳房發(fā)育史，口服“大補陰丸、六味地黃丸”1 個月后痊愈。2 個月前再次出現(xiàn)乳房發(fā)育，發(fā)育較快，上述藥物及滋陰降火類中藥仍未控制，故今來診。查體：左右乳房均可及直徑3mm×3cm 左右硬節(jié)，觸痛明顯，舌質(zhì)紫，苔略厚，脈細。子宮B 超示：幼稚子宮。此為陰虛火旺兼見痰瘀之性早熟，治療當虛實兼顧，和穩(wěn)陰陽，予和氤湯加減，用藥如下：知母、黃柏各8g，生地10g，茯苓9g，丹皮、赤芍、當歸各8g，白芍、龜甲各10g，柴胡、青皮、橘核各8g，姜半夏6g，浙貝母、炒麥芽、昆布各8g。上方加減應用6 周后，乳房腫塊消失，舌質(zhì)仍略紫，苔略厚，脈略細，繼續(xù)加減用藥2 周后，舌脈均近于常人。

按：性早熟之患兒，雖常可伴見虛火、痰、瘀等病理因素，但陰不潛陽、相火妄動是該病的根本，也是治療時需抓住的關(guān)鍵所在，在此基礎(chǔ)上，再適當或降火、或化痰、或清熱、或化瘀，和穩(wěn)陰陽、氣血津液，方能取效。和氤湯中。龜甲質(zhì)重，且為血肉有情之品，滋陰又兼重鎮(zhèn)潛浮越之陽氣；另加白芍、赤芍、當歸合丹皮，活血補血又護陰，陰血同源，補血則陰不易傷；茯苓一則利濕，二則顧護中氣，三則青春期學習或生活易耗損心神，用之以養(yǎng)心安神；炒麥芽既消食和中又回乳消脹；青皮、姜半夏、浙貝母合用，一則化痰散結(jié)，二則防上諸藥滋膩礙胃；患兒病情較頑固，加用散結(jié)力較宏之昆布。諸藥合用，6 周后腫塊消失，但舌脈尚有異常，且患兒1 年前有性早熟病史，故上方加減再用2 周，復如常人。