SMARCB1(INI-1)缺失型鼻腔癌1例

閆 澍，賈曉晶

(吉林大學第二醫院 放療科，吉林 長春130041)

SMARCB1(INI-1)缺陷的鼻腔癌是最近文獻中描述的一種罕見腫瘤，報道病例少于200例[1-6]。鑒于此腫瘤的侵襲性，及時診斷尤為重要。現就吉林大學第二醫院收治的1例SMARCB1(INI-1)缺陷鼻腔癌病例報道如下。

1 病歷資料

患者，男，38歲，因“左側間斷性鼻塞伴左側頭部及眼眶疼痛1月，近半月加重”于2020年12月7日入院。患者于1個月前無明顯誘因出現左側間斷性鼻塞伴左側頭部及眼眶疼痛，伴有黃色膿涕，近半月出現涕中帶血絲。有夜間張口呼吸及夜間憋醒。伴有嗅覺減退。無鼻痛。今為求明確診斷就診于我院，門診以“鼻腔腫物”收入院。病程中患者無咽干咽痛，無耳痛無聽力下降，無耳溢液，患者無發熱、無體重明顯降低，飲食良好，睡眠不佳，二便如常。無吸煙飲酒史，無特殊個人及家族史。入院查體：血壓150/89 mmHg，耳：雙耳廓無畸形，雙側外耳道潔，雙側鼓膜標志清，無充血及穿孔。鼻：外鼻無畸形，鼻中隔向右偏曲，左側鼻腔見黃白色新生物堵塞，各副鼻竇區無壓痛。咽：咽黏膜充血，雙側扁桃體不大。喉：喉黏膜光滑，會厭無紅腫，聲帶運動良好。電子鼻咽鏡(本院2020-12-07)：雙側嗅區可見淡粉色新生物，鼻咽部黏膜光滑，未見新生物。磁共振鼻竇平掃加增強加彌散：雙側篩竇、蝶竇、鼻腔內可見一大小約為46 mm×37 mm×49 mm的團塊狀稍長T1長T2信號影，DWI呈稍高信號影，增強掃描呈不均勻輕至中度強化，邊界欠清，部分似突入雙側上頜竇內，雙側上頜竇內側壁局部顯示欠清。診斷提示：雙側篩竇、蝶竇、鼻腔內占位性病變，考慮內翻乳頭狀瘤，請結合病理學檢查。經鼻咽鏡下行常規病理(本院，2020-12-03)：(左側鼻腔)癌。分化差，伴有大片壞死，不能除外非角化性鱗狀細胞癌。病理診斷回報：(左側鼻腔)基底樣非角化性癌，結合免疫組化支持：INI-1缺失癌。患者明確診斷為：鼻腔惡性腫瘤(INI-1缺失癌)。

患者入院后經病理學檢查明確診斷為INI-1缺失型鼻腔惡性腫瘤(Ⅳ期)，進行一系列相關檢查后排除放化療禁忌，于2020年12月12日給予化學治療1周期，方案為白蛋白紫杉醇500 mg聯合奈達鉑160 mg；于2020年12月15日至2021年1月27日給予放射治療，靶區劑量為計劃靶區(PTV)：50.4Gy/1.8Gy/28F，在接受22次放療后腫瘤區(GTV)體積明顯縮小，給予磁共振鼻竇平掃加增強加彌散檢查，檢查所見:鼻腔惡性腫瘤放化療后，雙側篩竇、鼻腔、左側蝶竇內可見片狀等T1長T2信號影，DWI呈稍高信號影，增強掃描呈不均勻強化，邊界欠清，左側海綿竇局部可見斑片狀強化。枕骨斜坡斑片狀略長T1信號，增強可見強化。鼻咽壁增厚，咽隱窩變淺。檢查結論/診斷：鼻腔惡性腫瘤放化療后，與前片(2020-12-07)比較：病灶范圍明顯減小。可見同步放化療對腫瘤有效，治療后患者一般狀態良好，但因個人原因未行進一步化療。患者于3個月后復查，行磁共振鼻竇平掃加增強加彌散檢查，鼻腔惡性腫瘤放化療后：雙側篩竇、蝶竇內可見片狀等T1長T2信號影，DWI呈稍高信號影，增強掃描呈不均勻強化，邊界欠清，左側海綿竇局部可見斑片狀強化。雙側上頜竇竇壁見條片狀長T1長T2信號影。枕骨斜坡斑片狀略長T1信號，增強可見強化。鼻咽壁增厚，咽隱窩變淺。檢查結論/診斷： 鼻腔惡性腫瘤放化療后，與前片(2021-01-19)比較：未見明顯變化。可見腫瘤經放化療后控制良好。現距患者治療后8個月，隨訪腫瘤未見復發。

2 討論

SMARCB1(INI-1)缺陷型鼻腔癌相對罕見，關于這種疾病的流行病學、表現、診斷和預后的資料有限[2-3]。SMARCB1(INI-1)缺陷型鼻腔癌多見于中老年人，發病年齡11-89歲(中位年齡51歲) ，以男性為主，男女比例為1.5∶1[4]。臨床上患者大部分以頭痛、鼻塞、鼻出血及視力受損就診，少數患者還可表現為鼻竇炎和鼻息肉。患者一般初次診斷即為晚期，在影像學顯示出廣泛的鼻腔或副鼻竇腫塊，并伴有骨質破壞。研究發現，86.9%的單側鼻腫塊的術前活檢與最終病理結果一致[5]。然而，有病例報道顯示所進行的活檢雖然大小足夠(0.8 cm)，但由于鼻黏膜明顯水腫、位置缺陷以及患者不適(盡管已對患者行表面麻醉)的情況，最終使進一步的診斷十分困難。此種疾病形態表現多樣，有部分病例最初診斷時常被誤診為其他惡性腫瘤。SMARCB1(INI-1)缺陷型鼻腔癌主要表現為基底細胞樣和橫紋肌樣/漿細胞樣特征，少數表現為類似內翻性乳頭狀瘤惡變，或出現非特異的細胞空泡，或呈嗜酸細胞特點。在本病例中，患者在MRI上表現為內翻性乳頭狀瘤樣改變，經病理學診斷INI-1陰性而最終確診為SMARCB1(INI-1)缺陷型鼻腔癌。因此，初次活檢中對腫瘤的不同區域取樣必須要謹慎，并且建議將INI-1抗體檢測作為此種形態類似腫瘤的常規檢查來作鑒別診斷，以免延誤治療[4]。

由于SMARCB1(INI-1)缺失型鼻腔癌在臨床中十分罕見，所以其治療方面尚未形成共識。目前晚期鼻腔惡性腫瘤的治療方法包括手術切除，并且可以根據切除的完整性以及腫物的病理特點給予進一步的放射治療或化學治療。針對INI-1缺失性腫瘤的靶向藥物尚處于研究階段，尚未用于臨床。根據本病例隨訪資料發現，以鉑類為基礎的化療同步放療對縮小腫瘤體積有效，但通過文獻總結，雖然腫瘤通常對放化療反應敏感，但SMARCB1(INI-1)缺失型鼻腔癌預后仍然較差，發現56%的患者在確診后1-102個月死于該腫瘤，中位生存時間為15個月；33%的患者會出現局部復發，37%的患者發生遠處轉移。

綜上所述，INI-1缺失的識別不僅有助于腫瘤的診斷，而且更重要的是將為接下來的治療提供進一步的指導。根據之前的系列報道，大多數SMARCB1(INI-1)缺失型鼻腔癌在診斷時都被分期為Ⅳ期[7-8]，由于這些腫瘤發現時大多數為局部晚期病變，所以更需要盡早進行病理學診斷及進一步治療。目前，這一類晚期疾病的主要治療方法是手術治療聯合放化療[9-10]。在今后，針對這些腫瘤的靶向治療可能會更有助于改善患者的預后。總之，臨床工作中，應提高對SMARCB1(INI-1)缺失型鼻腔癌的認識，及時發現、盡早實施對原發腫瘤的治療，提高該疾病的檢出率，避免不必要的病情延誤。