兒童呼吸系統疾病的診治現狀

范素芳，孟憲坤，趙桂金

（天津市寧河區醫院兒科，天津 301509）

呼吸系統疾病（respiratory diseases）是兒童多發病，其發病率占兒科疾病首位，是影響兒童身心健康及正常生長發育的重要危險因素。兒童因各項機體功能尚未發育成熟，呼吸系統生理解剖特點不同于成人，免疫功能通常較差，易受到多種病原物的侵襲與感染，進而誘發呼吸道疾病[1]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，兒童呼吸系統疾病的診治也取得了進一步進展，現本文對當前兒童呼吸系統疾病的發病因素、診斷與治療方式進行了闡述，以供臨床參考。

1 兒童呼吸系統疾病的發病因素

1.1 解剖生理特點 兒童呼吸系統的解剖生理特點與呼吸系統疾病的發生通常存在密切關聯。①上呼吸道：兒童鼻腔較成人短，鼻道狹窄、粘膜柔嫩、血管豐富、無鼻毛，易受到外界病原菌感染；兒童鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續，鼻竇口相對較大，其炎性反應易累及鼻竇等部位；兒童咽鼓管呈寬、直、短特點，水平位分布，咽部狹窄而垂直，有利于炎癥反應的蔓延[2]。②下呼吸道：兒童氣管、支氣管較為狹小，且管腔彈力纖維組織發育較差，黏膜柔弱，不利于廢物的有效排除；同時，兒童右支氣管粗短，氣管直接延伸，易墜入異物；兒童肺部血管豐富，間質發育旺盛，其毛細血管與淋巴組織間隙往往大于成人，但肺泡較少，含氣量低、氣體交換面積小，故易于感染，與間質性炎癥、肺氣腫及肺不張等疾病的發生密切相關。此外，兒童大多代謝旺盛，需氧量高，基于以上解剖特點影響，其呼吸量受到一定限制，易引起呼吸頻率加快，在呼吸中樞尚未發育成熟前提下，極易出現呼吸節律不齊[3]。③胸廓：兒童胸廓較短，多呈桶狀，胸廓及肺部的回縮能力較成人差，導致肺部無法充分的擴張、通氣及換氣，易引發缺氧及二氧化碳潴留等情況；此外，兒童縱隔的胸腔占比較大，周圍組織松軟、富于彈力，呼吸時肺向膈肌方向移動，易呈腹式呼吸，極易疲勞[4]。

1.2 細菌感染 細菌是導致兒童呼吸系統疾病的常見因素。研究表明[5]，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及卡他莫拉菌等均是引起兒童呼吸道細菌感染的主要致病菌。其中，以肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌最為常見，此類病菌耐藥性高，是當前抗菌治療的難點。

1.3 病毒感染 引起兒童呼吸道感染的病毒種類較多，包括巨細胞病毒、麻疹病毒、SARS 病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及呼吸道合胞病毒等。其中，以呼吸道合胞病毒最為常見，主要表現為肺泡間隔增寬與單核細胞為主的間質滲出，對機體肺部具有直接的侵害作用，且傳染性強，具有較高的再次感染率[6]。據報道[7]，病毒感染占急性上呼吸道感染的90%左右。但目前為止，尚無特殊抗病毒藥物，多以對癥處理、休息、多飲水、保持室內空氣流通、防止繼發細菌感染等方案為主。

1.4 肺炎支原體 肺炎支原體是引發肺炎及上呼吸道感染的重要病原體，多見于5～14 歲兒童中。不同于普通的細菌與病毒，肺炎支原體比細菌小，卻比病毒大，其病理改變以間質性肺炎為主，有時可并發支氣管肺炎，一年四季均可發生，以秋冬季多見，可表現為咽炎、氣管支氣管炎等[8]。

2 兒童呼吸系統疾病的診斷

2.1 血清學檢測 血常規檢查是呼吸系統感染最為常用的檢測方式，包括白細胞計數、C-反應蛋白等。正常兒童的白細胞計數為（5.0～12.0）×109/L，C-反應蛋白為0.068～8.2 mg/L，若超過此范圍，則表明存在感染[9]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是臨床檢測革蘭陰性菌感染的敏感指標之一，作為降鈣素的前肽物質，其水平高低可有效反映機體細菌感染的嚴重程度，可為臨床提供可靠的診斷依據[10]。此外，血清前白蛋白（prealbumin，PA）也是兒童呼吸系統感染中病因檢查的常用指標，該指標在急性炎癥條件下可出現一定的下降情況，因此測定PA 在血漿中的濃度水平，有利于兒童呼吸系統感染的診斷[11]。研究表明[12]，兒童呼吸系統的反復感染與機體硒、鋅等微量元素及T 細胞淋巴亞群的濃度變化有關，感染程度不同的呼吸系統疾病患者，其血清中硒與鋅的濃度水平也存在明顯差異，主要表現為血硒濃度升高與血鋅水平的顯著降低。因此，在兒童呼吸系統疾病的早期診斷中，血清硒、鋅濃度水平可作為感染評定的重要參考指標。

2.2 實驗室檢測 咽拭子檢查是兒童呼吸系統疾病最為直觀的檢查方式，可通過呼吸道樣本的采集與培養，在超高倍顯微鏡觀察下，對病原物做出準確的鑒別與診斷，其檢出結果準確、直觀，且操作無創、簡單，更適用于幼兒群體；同時，受檢者無需保持空腹，檢測接受度高[13]。

2.3 影像學檢測 X 線胸片檢查可直接反映肺部的病變情況，是呼吸系統感染的重要診斷方式之一。當同一部位反復發生感染病變時，可采取胸部CT檢查等方式，進一步明確患兒的疾病感染程度，但此類方式無法明確致病菌種類等信息，需結合實驗室檢測進一步確定[14]。

2.4 纖維支氣管鏡檢測 纖維支氣管鏡檢測是兒童呼吸系統疾病的侵入性診治手段，適用于肺葉、肺段及亞肺段支氣管病變的觀察，同時可配合活檢采樣、TV 攝影等方式，有利于病變的早期檢出及動態記錄，在不明原因的呼吸系統病灶檢查中具有理想的應用價值[15]。此外，纖支鏡可集診斷與治療操作于一體，對呼吸系統疾病的診治具有重要意義。但該方案的侵入性操作存在一定風險，易引發喉痙攣、術后咳嗽等并發癥。因此，針對急性上呼吸道感染、肺功能嚴重損害、哮喘急性發作期及咳血等疾病者，應盡量避免使用該方式[16]。

3 兒童呼吸系統疾病的治療

3.1 藥物治療

3.1.1 平喘藥物 平喘藥物的作用在于擴張支氣管平滑肌、解除支氣管痙攣。該類常用藥物包括①支氣管擴張藥：主要有受體激動藥物（沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅），可興奮氣道平滑肌與肥大細胞膜表面的β2受體，進而舒張氣道平滑肌，達到平喘目的[17]；茶堿類藥物（氨茶堿、多嗦茶堿），可促兒茶酚胺類物質的釋放，阻斷腺苷受體，松弛平滑肌；抗膽堿藥物（異丙托溴銨），可阻滯體內乙酰膽堿及其受體的結合，具有松弛支氣管平滑肌及胃腸平滑肌的作用；②抗炎性平喘藥：主要有糖皮質激素（潑尼松、倍他米松、氫化可的松、地塞米松），可抑制細胞因子及過敏介質的產生，增強支氣管平滑肌β2受體的敏感性，對氣道高反應具有較好的抑制作用[18]；抗白三烯類藥物（扎魯司特、孟魯司特、齊流通），可抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，以此預防白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤及支氣管痙攣等情況[19]；③抗過敏平喘藥：主要有色甘酸二鈉，該藥物作用于支氣管粘膜的肥大細胞，對速發型過敏反應具有明顯的抑制效應；H1受體阻斷藥，可拮抗外周組胺H1受體效應，進而抑制支氣管平滑肌的收縮，并釋放血管內皮松弛因子，促進血管擴張，增加血管通透性[20]。

3.1.2 鎮咳藥物 鎮咳藥物的作用在于抑制咳嗽反射、緩解咳嗽癥狀。該類常用藥物包括①中樞性鎮咳藥（以噴托維林、右美沙芬）：對延腦中樞具有抑制作用，可直接作用于延腦咳嗽中樞，進而發揮鎮咳效果[21]；②外周性鎮咳藥（苯丙派林、莫吉司坦、那可丁）：對呼吸道局部感受器及神經末梢具有一定的麻醉作用，可消除或減弱局部的刺激作用；同時，還具有解除支氣管痙攣、保護咽部黏膜的作用，鎮咳效果良好[22]。

3.1.3 祛痰藥物 祛痰藥物的作用在于降低痰液粘稠程度、促使痰液易于咳出[23]。該類常用藥物包括①惡心性祛痰藥（氯化銨）：在口服后可刺激胃黏膜，增加呼吸道腺體的分泌，促使黏痰稀釋；②黏液調節劑（氨溴索、羧甲司坦）：可裂解粘痰中的粘多糖，促進痰液咳出；③痰液溶解劑（乙酰半胱氨酸等藥物）：可分解痰液中的黏性成分，促進痰液液化，進而降低痰液黏滯性，易于咯出，多用于粘痰阻塞氣道者，臨床用藥方式以霧化吸入或氣管滴入為主。

3.1.4 抗菌藥物 抗菌藥物是消除機體炎癥的重要方式，臨床需依據血常規及實驗室檢測結果選取相應的抗生素治療。抗生素的作用具有選擇性，不同抗生素對不同病原菌的作用不一樣，包括①細菌類用藥：主要有青霉素類（氯唑西林、雙氯西林、阿莫西林等）、頭孢素類（頭孢匹羅、頭孢唑南等）、大環內酯類（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）、氨基酸苷類（慶大霉素、阿米卡星、奈替米星等）；②病毒類用藥：主要有核苷類藥物（恩替卡韋、替諾福韋、拉米夫定等）、非核苷類轉錄酶抑制劑（利巴韋林、依法韋侖、奈韋拉平等）、神經氨酸酶抑制劑（奧司他韋、扎那米韋等）、DNA 多聚酶抑制劑（阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等）以及干擾素等；③支原體感染類用藥：主要有喹諾酮類（左氧氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星等）、四環素類（米諾環素、多西環素、強力霉素等）以及大環內酯類（阿奇霉素、克拉霉素等）。

3.1.5 免疫增敏劑 免疫系統與兒童呼吸系統疾病的發生發展存在密切關聯。目前，臨床應用的免疫增敏劑包括化學合成小分子、微生物制劑、生物制劑等，其中以免疫球蛋白這一合成抗原最為常用，此類藥物可通過補體與細胞因子功能的調節，誘導靶細胞凋亡，同時刺激樹突狀細胞的活化，進而維持機體免疫系統的穩定性[24]。除此之外，斯奇康等微生物制劑也廣泛應用于臨床中，該藥物可增強兒童體內巨噬細胞與UK 細胞的活性，進而增強嗜堿細胞膜穩定性，誘導感染素的生成，以此調節體液免疫及集體細胞免疫功能。

3.2 其他治療 吸入霧化是現階段治療呼吸系統疾病最為常用的輔助方式，可通過氧氣的霧化驅動，促進藥物的吸收，使藥物直達病灶，發揮藥效作用，安全高效，現已被廣泛應用于兒童呼吸系統疾病的治療中[25]。無創正壓通氣是新生兒重癥監護病房的重要治療方式，研究指出[26]，該方案早期聯合肺表面活性物質可有效減少慢性肺疾病的發生幾率，對患兒呼吸系統功能的恢復具有積極的應用價值。一氧化氮（nitric oxide，NO）是一種特異性肺血管舒張劑，吸入低濃度NO 可降低肺動脈高壓，促進血氧分壓上升，改善呼吸作用。同時，NO 還可抑制中性粒細胞釋放超氧離子，進而增強肥大細胞膜穩定性，對患兒免疫系統具有一定的保護作用[27]。有研究表明[28-30]，NO 對細菌中毒素介導的炎癥反應具有較強的生理抑制作用，有一定的抗炎抗菌作用。但現階段，關于NO 的具體吸入時間、最佳濃度等方面尚需臨床的進一步研究。

4 總結

呼吸系統疾病是兒科多發病，其發病機制與患兒呼吸道解剖生理特點及細菌、病毒、支原體感染等原因有關，傳統診斷方式包括血清檢測、實驗室檢測及影像學檢測，但隨著近年來診療技術的不斷進步，纖維支氣管鏡也逐漸應用到了兒童呼吸系統疾病的診斷中，對其病變的早期診斷及鑒別診斷具有積極的臨床價值。此外，在疾病治療中，藥物治療配合霧化吸入一直是呼吸系統疾病患兒的主要治療方式，包括平喘、鎮咳、祛痰、抗菌以及免疫增敏等，在相關研究的不斷深入下，無創通氣治療、纖維支氣管鏡及NO 吸入治療也被逐步應用于呼吸系統疾病的治療方案中，為該疾病的臨床治療提供了新的選擇。綜上，臨床需充分結合患兒的自身特點，采用相應的診斷及治療方案，在明確診斷結果的前提下，選擇合適的治療方案，確保治療的有效性與安全性。