血漿置換+雙重血漿分子吸附系統聯合夜間營養干預在老年肝衰竭病人中的療效觀察

朱正云 楊柳青 張婷婷 劉丹鳳 張嵐 許鳳琴

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致合成、解毒、代謝和生物轉化功能嚴重障礙或失代償，出現以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群[1]。肝衰竭病人病情進展迅速，死亡率極高，治療方法包括內科綜合治療、非生物型人工肝支持治療以及肝移植，其中人工肝技術是目前治療肝衰竭的常用方法[2]。血漿置換術(plasma exchange，PE)、雙重血漿分子吸附技術(double plasma molecular adsorption system，DPMAS)是人工肝支持治療中的重要方式，近年來逐漸成為治療肝功能衰竭的重要手段[3-4]。此外，老年肝衰竭病人肝細胞合成能力不足，肝糖原儲備嚴重下降，再加上病人食納差等因素，老年肝衰竭病人夜間極易進入一種“饑餓狀態”，出現低血糖的概率比年輕人更高，易誘發營養不良，加重病人肝功能衰竭，增加其死亡率[5]。本研究對老年肝衰竭病人采用PE+DPMAS治療并聯合夜間營養干預，可有效改善肝功能、凝血指標及營養狀況，減輕老年肝衰竭病人臨床主要癥狀群，降低并發癥的發生風險，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年6月至2021年11月連云港市第一人民醫院收治的72例老年肝衰竭病人為研究對象,其中男44例，女28例，年齡65～85歲，平均(68.76±4.91)歲。納入標準:(1)年齡≥65歲；(2)診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》中肝衰竭的診斷標準[1]。排除標準：(1)活動性消化道出血、彌散性血管內凝血(DIC)及其他有顯著出血傾向，如血小板極度降低者(PLT<20 ×109/L)；(2)嚴重全身及局部感染；(3)嚴重心血管疾病，如冠心病、腦血管病；(4)各種原因引起的休克未糾正；(5)其他各種原因無法配合治療。本研究已經連云港市第一人民醫院醫學倫理委員會論證通過(LW20220414002-01)。所有病人及家屬均知情并簽署知情同意書。按照隨機數字表將病人分為對照組和觀察組，每組各36 例，2 組病人的年齡、性別、既往病史、肝衰竭分期等基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 所有病人入院后給予內科綜合治療，同時采用PE+DPMAS治療。人工肝治療使用健帆DX-10血液凈化機和血液灌流器(型號：HA330-Ⅱ)，日本進口PE-08膜型血漿分離器，博新生物科技有限公司膽紅素吸附器(型號DX350)。深靜脈置管使用雙腔導管(導管長 20 cm，直徑 11 F)于股靜脈處進行穿刺置管。操作前或者操作中選用低分子肝素鈉或普通肝素抗凝。治療模式：DPMAS，血液流速為120～140 mL/min，血漿分離速度為35～42 mL/min，總治療時間為2～3 h；在DPMAS治療結束后，繼續使用同一套膜型血漿成分分離器進行PE治療，切換為PE治療模式，開始治療前及治療結束前30 min靜脈推注葡萄糖酸鈣注射液1 g(溶媒選用10%葡萄糖20 mL)，靜脈滴注地塞米松5 mg(溶媒選用0.9%氯化鈉100 mL)，2種藥物的作用為預防過敏，血流速度為100～120 mL/min，血漿分離速度為32～40 mL/min，置換血漿量為1800～2000 mL，總治療時間為5～6 h。治療時間間隔為2～4 d；治療頻次為3～6次，2組病人治療頻次中位數均為3次，治療間隔天數中位數均為2 d，總干預時間約為1個月。在病人飲食營養方面，對照組采用常規日間營養支持，觀察組在對照組基礎上進行夜間加餐營養干預，具體過程如下：(1)進行營養宣教，利用移動電腦播放宣教視頻進行面對面教育，每周1～2次。(2)專職營養師根據病人營養評估結果并結合《2018 ESPEN重癥臨床營養指南解讀》開立夜間營養處方[6]。(3)醫院營養作坊負責營養餐配送，責任護士做好病人飲食情況觀察記錄。夜間加餐食物包含能量約250 kcal，包括碳水化合物50 g、蛋白質6.5 g、脂肪7.5 g和各種維生素及礦物質等，加餐時間為21:00～22:00或睡前30 min。

1.3 評價指標 Child-Pugh評分：用于對肝硬化病人肝臟儲備功能進行量化評估。營養風險篩查(nutrition risk screening，NRS-2002)評分：NRS-2002評分≥3分為病人有營養風險[7]。血液營養指標：包括血清白蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白水平。

2 結果

2.1 干預前后NRS-2002評分、Child-Pugh評分比較 觀察組在干預過程中NRS-2002評分、Child-Pugh評分逐漸下降(P<0.05)，干預1個月后觀察組NRS-2002評分、Child-Pugh評分較對照組顯著下降(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后NRS-2002評分、Child-Pugh評分比較分，n=36)

2.2 干預前后血液營養指標比較 觀察組在干預過程中血清白蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白水平逐漸升高(P<0.05)，干預1個月后觀察組血清白蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白評分較對照組顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后血液營養指標比較

2.3 干預過程中并發癥發生情況比較 觀察組在干預過程中低血糖、低血壓等并發癥的合計發生率較對照組顯著下降(P<0.05)，見表4。

表4 2組病人并發癥發生情況比較(n, n=36)

3 討論

肝衰竭是威脅到病人生命的重要疾病，給家庭以及社會帶來沉重的負擔。老年病人器官老化、合并癥多且免疫功能低下，患病后死亡率更高。制定合理的治療方案對老年肝衰竭病人至關重要。PE+DPMAS干預能夠明顯改善肝衰竭病人肝臟儲備功能，以提高病人生存率。HA330-Ⅱ血液灌流器吸附大分子顆粒毒素，如炎性介質、TNF-α、IL-6、血氨等；DX350膽紅素吸附器主要吸附膽紅素、膽汁酸及內毒素[8]。兩種吸附柱組合應用雙管齊下，能夠迅速改善黃疸癥狀，清除體內炎癥介質等有害物質，達到標本兼治的效果。PE能夠直接將血漿中的病毒和毒物進行清除，同時用新鮮血漿進行補充，為機體提供了因肝臟功能障礙而合成不足的血漿蛋白、凝血因子、調理素等生物活性物質。PE、DPMAS聯合應用，既能提高體內毒素清除療效，又能改善凝血及血漿蛋白指標，且操作難度及耗材費用均不會增加，效果加倍，不良反應顯著減少，為肝細胞修復和再生提供良好的環境。

本研究結果顯示，觀察組病人NRS-2002評分在干預后明顯低于干預前(P<0.05)，表明夜間營養干預可降低老年肝衰竭病人機體營養不良風險。肝臟是蛋白質、脂肪、碳水化合物三大營養物質的代謝場所，營養不良是老年肝衰竭病人不良預后的獨立危險因素[9]。老年肝衰竭病人肝細胞吸收合成營養物質的能力下降，加上疾病本身引起的腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，病人對營養物質的攝入及吸收均明顯不足。早期對老年肝衰竭病人進行營養風險評估和個體化干預，已逐漸成為改善老年肝衰竭病人預后的重要治療手段之一[5]。此外，肝衰竭病人過夜禁食后體內葡萄糖氧化率顯著下降，而蛋白質和脂肪分解代謝增強，導致晚餐與早餐之間的夜間處于一種“饑餓狀態”，營養不良風險較高，歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)指南推薦對肝病病人進行夜間加餐和少量多餐的飲食攝入模式[10]。老年肝衰竭病人夜間加餐，可提供夜間機體所需能量，減少夜間空腹時體內蛋白質和脂肪的分解，降低機體營養代謝風險。

老年肝衰竭病人普遍存在營養不良，常以蛋白性營養不良為主[11]。本研究主要觀察營養干預前后蛋白水平的改變，結果顯示，干預后觀察組血清白蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白水平均較干預前明顯改善(P<0.05)。白蛋白和前清蛋白均由肝臟合成，其水平升高反映肝臟合成能力的提升。轉鐵蛋白是肝臟蛋白營養狀態的敏感指標，轉鐵蛋白上升是營養膳食治療是否有效的判斷指標之一。由此可見，PE+DPMAS聯合夜間營養干預能夠明顯改善病人的肝功能和營養狀況。此外，老年肝衰竭病人由于肝臟合成糖原功能障礙，在夜間禁食時間段極易出現低血糖癥狀。疾病引起的貧血、腹水及利尿劑的使用等可致有效循環血量不足，病人在行PE+DPMAS治療初始引血階段因體外循環容積較大[12]，極易發生低血壓。由表4可見，夜間營養干預可減少老年病人夜間白蛋白氧化分解，補給肝功能衰竭本身增加的能量消耗，提高機體對人工肝治療引血階段暫時性循環血量下降以及夜間糖原儲備不足的代償能力。

綜上所述，老年肝衰竭病人應盡早實施個體化營養支持干預，把握治療時機，并選擇合適的人工肝治療模式。在實施人工肝治療過程中更要關注營養不良風險，及時評估營養狀況，加強營養支持，提高老年肝衰竭病人人工肝治療的成功率及總體治愈率。