免疫療法在宮頸癌中的應(yīng)用進展

楊 洋，梁 萍，陳昌益 (.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣西 南寧 5300；.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤放療科，廣西 南寧 5300)

宮頸癌為婦科常見惡性腫瘤，發(fā)病原因與人乳頭瘤病毒(HPV)長期感染有著極高的相關(guān)性，對我國女性的身體健康存在嚴(yán)重威脅。近年來，免疫學(xué)研究取得較大的進展，對于放化療及手術(shù)治療不理想的復(fù)發(fā)性宮頸癌患者，免疫療法已成為一種新的治療模式。目前臨床試驗研究主要熱點方向在于免疫治療單獨應(yīng)用、聯(lián)合多種免疫治療相關(guān)藥物及常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療加用免疫治療等。

宮頸癌是常見女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，全世界每年患病人數(shù)可超過53萬，致死率和發(fā)病率在全部女性惡性腫瘤中可排在第4位。而我國每年新發(fā)宮頸癌人數(shù)約在10萬，對女性健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。宮頸癌的發(fā)生與HPV的長期感染密切相關(guān)，有研究顯示，我國宮頸癌患者中93%是因為長期感染HPV58、33、18及16型[2]。STAUSS于1949年發(fā)現(xiàn)HPV，為微小雙鏈閉環(huán)的DNA病毒，人與動物均普遍存在，但僅對人群具備高度特異性，感染人體后通過在黏膜及皮膚的上皮結(jié)構(gòu)迅速復(fù)制從而產(chǎn)生廣泛及深度病變。HPV可根據(jù)DNA序列的不同分為很多型別，而根據(jù)感染類型不同，結(jié)果也不同，高危型HPV的長期感染會發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌，低危型HPV的長期感染易發(fā)生良性病變，但有研究表明低危型也存在較低導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生的可能性[3]。目前，對感染HPV及癌變的診斷較為容易，但如何對患者采取精準(zhǔn)化、合理化的治療方案仍需更多的研究來提供新的思路。早期宮頸癌患者在經(jīng)過手術(shù)治療及放化療治療后均可得到較好的臨床療效，但復(fù)發(fā)性、晚期宮頸癌治療手段過于缺乏，患者5年生存率僅有17%左右，因此對于宮頸癌的有效防治是目前臨床研究亟待解決的問題[4]。近年來，隨著新基因編輯技術(shù)的重大突破和免疫療法的不斷深入，免疫檢查點抑制劑等腫瘤免疫治療方式在臨床宮頸癌治療過程中已逐漸展現(xiàn)出優(yōu)勢，免疫療法正慢慢成為治療宮頸癌的新模式，本文即對樹突細(xì)胞免疫治療、過繼細(xì)胞免疫治療及疫苗免疫治療等免疫療法在宮頸癌中的研究進展進行綜述。

1 宮頸癌免疫學(xué)發(fā)病機制及HPV清除機制

HPV目前已被區(qū)分出170個亞型以上，有15個亞型被認(rèn)為具有高風(fēng)險或致癌性，其中16型、18型為臨床最常見的亞型，侵襲性宮頸癌的發(fā)生與其長期臨床感染甚至潛伏感染存在密切相關(guān)性[5]，12個亞型被認(rèn)為是易導(dǎo)致尖銳濕疣等良性病變的低危性亞型，包括6型、11型、40型等。HPV基因組可分為E區(qū)、L區(qū)兩個編碼區(qū)和一個上游調(diào)節(jié)控制區(qū)即非編碼區(qū)，可編碼2個晚期結(jié)構(gòu)蛋白及8個早期結(jié)構(gòu)蛋白，其中L區(qū)編碼衣殼蛋白，自我組裝為與天然病毒相似的VLP，能夠有效激發(fā)機體體液免疫應(yīng)答，但又不含病毒DNA，從而具備極高的安全性[6]。人群普遍易感HPV，而人體對HPV存在先天免疫反應(yīng)及適應(yīng)性免疫反應(yīng)，多數(shù)為一過性的HPV感染，可通過免疫反應(yīng)自發(fā)清除HPV，機體的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等非特異性免疫細(xì)胞會在感染HPV后做出應(yīng)答，分泌干擾素、白細(xì)胞介素6(IL)-6、IL-12等炎性因子，從而激活NK細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞，且B淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生不同類型抗體，樹突細(xì)胞可攜帶HPV進入淋巴結(jié)，對抗原進一步標(biāo)記后遞呈給CD4+和CD8+T細(xì)胞，使其分化為調(diào)節(jié)型T細(xì)胞及細(xì)胞毒T細(xì)胞，以對HPV產(chǎn)生抑制清除作用。

2 疫苗免疫治療

疫苗免疫治療可分為預(yù)防性疫苗和治療性疫苗[7]，預(yù)防性疫苗是通過重組DNA技術(shù)組裝VLP，使機體發(fā)生免疫應(yīng)答從而產(chǎn)生抗體發(fā)揮對HPV的預(yù)防作用，目前臨床上起到預(yù)防作用的有二價疫苗、四價疫苗及九價疫苗[8]，二價疫苗主要對宮頸癌前病變進行預(yù)防，四價疫苗可對HPV6型、11型、16型、18型感染造成的生殖器疣及宮頸癌發(fā)揮預(yù)防作用，九價疫苗能夠預(yù)防90%以上的宮頸癌，在美國于2014年正式被FDA批準(zhǔn)上市，而在我國于2018年被國家食品藥品監(jiān)督管理局有條件的批準(zhǔn)上市。治療性疫苗是通過抗原對機體產(chǎn)生刺激后形成的細(xì)胞免疫應(yīng)答，對感染細(xì)胞產(chǎn)生滅活作用，包括蛋白多肽類疫苗、DNA疫苗和重組載體疫苗等[9]，蛋白多肽類疫苗作用機制是將病毒的多肽、蛋白進行純化并注入機體，使細(xì)胞毒性T細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答從而對癌細(xì)胞產(chǎn)生滅火作用，有研究報道，蛋白多肽類疫苗能夠誘導(dǎo)Th1 CD4+T 細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的免疫應(yīng)答，可對轉(zhuǎn)移性宮頸癌發(fā)揮控制作用[10]。該疫苗安全性較強且穩(wěn)定性較高，有望在未來成為宮頸癌治療的重要手段。DNA疫苗是腫瘤相關(guān)的特異性抗原的編碼基因在載體中重組并注射入機體，隨后誘導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫[11]，有研究使用野生型E7的 DNA序列和優(yōu)化型E7的DNA序列融合后的DNA疫苗對試驗小鼠進行治療，發(fā)現(xiàn)該疫苗可引起γ干擾素不同水平的應(yīng)答，從而增強特異性細(xì)胞應(yīng)答。目前這幾種疫苗均處于試驗階段，還未在臨床取得批準(zhǔn)用于治療宮頸癌。重組載體疫苗作用機制是將編碼腫瘤相關(guān)特異性抗原的基因通過基因重組技術(shù)修飾插入到減毒的細(xì)菌或病毒載體中，輸注入人體后可在體內(nèi)合成具有相關(guān)抗原特性的蛋白，從而使機體發(fā)生免疫應(yīng)答，有研究將MVA-E2重組痘苗病毒注入到感染HPV病毒患者中，結(jié)果顯示大部分患者相關(guān)病灶已基本消退，療效顯著。

3 基于樹突細(xì)胞免疫治療

樹突細(xì)胞數(shù)量較少，可激活T淋巴細(xì)胞，是一種機體內(nèi)功能最強的抗原提呈細(xì)胞[12]，使機體產(chǎn)生早期對腫瘤的特異性免疫應(yīng)答。基于樹突細(xì)胞的免疫治療作用機制是應(yīng)用HPV的DNA、多肽等在體外使患者樹突細(xì)胞發(fā)生敏感，負(fù)載抗原后將其又回注入機體，激活并誘導(dǎo)T細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答[12]，但該操作過程較為復(fù)雜，且有研究報道該治療方式對復(fù)發(fā)性宮頸癌患者療效不佳。

4 過繼性細(xì)胞免疫治療

過繼細(xì)胞療法可避免異體排斥反應(yīng)，通過對患者外周血中的免疫細(xì)胞進行體外基因修飾或激活，改善其細(xì)胞免疫功能[13]，主要包括腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞、嵌合抗原受體T細(xì)胞及T細(xì)胞受體修飾的T細(xì)胞。其中腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞為在腫瘤組織浸潤的細(xì)胞群[14]，患者經(jīng)手術(shù)切除腫塊后，對活檢樣本中腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞進行收集并擴增，隨即回輸入患者體內(nèi)，通過細(xì)胞免疫介導(dǎo)發(fā)揮免疫應(yīng)答，部分亞群能夠?qū)δ[瘤的進展起到抑制作用，目前在宮頸癌治療中多集中于預(yù)后方面，有研究報道，患者CD4+腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞處于較高水平時預(yù)后更佳。嵌合抗原受體基因修飾T細(xì)胞是對患者外周血內(nèi)T細(xì)胞收集后以基因重組技術(shù)將其修飾改造，使CRA基因?qū)隩細(xì)胞，從而表達(dá)特定抗體，同樣是在大量擴增后對患者進行回輸，在體內(nèi)特異性結(jié)合相關(guān)抗原后即可傳輸信號，增強T細(xì)胞的分化活化，加強靶向治療的精確性[15]。T細(xì)胞受體修飾的T細(xì)胞免疫療法同樣是先對患者外周血中T細(xì)胞進行采集，通過基因修飾使其表達(dá)特定抗原的T細(xì)胞受體，從而增強T細(xì)胞的進攻能力和識別能力，但有研究顯示，該治療方式具有一定局限性，某些腫瘤患者可通過下調(diào)或不表達(dá)主要組織相溶性(MHC)逃避相應(yīng)的免疫應(yīng)答。

5 免疫檢查點抑制劑

程序性死亡受體1(PD-1)主要表達(dá)于B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，也可存在于樹突細(xì)胞和NK細(xì)胞，為重要的負(fù)性免疫調(diào)節(jié)因子，屬于CTLA-4家族成員[16]，有程序性死亡受體配體1(PD-L1)和程序性死亡受體配體2(PD-L2)兩個配體，而PD-L1在淋巴細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞及惡性腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞內(nèi)廣泛表達(dá)，PD-1與PD-L1能抑制T淋巴細(xì)胞的活化，形成免疫抑制的腫瘤微環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸[17]。帕博利珠單抗、阿特珠單抗等PD-1抗體通過競爭性結(jié)合或抑制相關(guān)受體-配體結(jié)合，從而使T細(xì)胞的活性升高，加強免疫應(yīng)答[18]。

6 小結(jié)

HPV感染與宮頸癌的相關(guān)性在臨床早已通過各項研究被證實[19]，常用治療方案為手術(shù)治療為主，同時輔以放療、化療，但對晚期轉(zhuǎn)移性癌癥患者療效不佳，同時應(yīng)考慮對部分年輕女性患者保留其生育功能，改善其生存質(zhì)量，因此，免疫療法相關(guān)治療方式已成為如今研究熱點，HPV疫苗、細(xì)胞免疫治療及免疫檢查點抑制劑等免疫治療手段將會為宮頸癌的治療提供更多思路，未來可進一步探索免疫治療臨床療效，從而為宮頸癌的預(yù)防及治療提供更多選擇。