周學?！蹲x醫隨筆》藥物性味及功效糾誤

陸丹青，王 蕾，周 波*

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617）

周學海，字澂（澄）之，清代安徽建德縣（今安徽東至縣）人，晚清著名醫學家，著有《讀醫隨筆》《脈學四種》等。其治學期間，見歷代本草著作多有錯訛，延傳不止，至清代已呈現“即疑其理，無如世醫莫不信用”[1]186的風氣。感慨時醫無術，“認病、認藥皆不真”[1]188而多誤人性命，“目睹其禍，爰取而論之”[1]186，遂擇選藥物誤用實例收入《讀醫隨筆》，為藥物性味、應用正名，不致遺禍后學。本文擇取其中8 味藥物，精研其理，探究周學海辨識藥物的關鍵要素，以期補充現有研究成果的不足，為系統分析其學術思想提供依據，并有鑒于當今臨證。

1 藥效舛錯論

1.1 石膏清熱，不能發表 石膏性寒，能清肺胃之熱，但其發汗疏表之用存疑，值得探究。《本經》載石膏：“味辛、微寒。主中風寒熱”[2]124，未言其能解肌發表。然自仲景大、小青龍湯及越婢湯方用石膏后，后世醫家論本草時陸續出現石膏能解肌發汗之語，如魏晉·陶弘景《名醫別錄》謂石膏：“主除時氣，頭痛，身熱，三焦大熱，皮膚熱……解肌，發汗”[3]；近代《全國名醫驗案類編》注解張錫純醫案謂：“石膏之質，中含硫養，是以涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者放膽用之，直勝金丹”[4]。可見石膏解肌發汗透表之論，自仲景后，延續至今。

周學?！蹲x醫隨筆·卷五方藥類》開篇即論述石膏性用，力駁石膏發汗解表之說，其曰：“石膏性寒，理直體重而氣清，最清肺胃氣分之熱。而自仲景青龍、越婢方中用之，后世釋本草者，遂謂力能發表。其說謂石膏理直，故能疏表，穿鑿極矣”[1]181，“理”可理解為物質本身的紋路與層次，“理直”與“疏表”之間未見明顯關聯，因此周學海反對此種穿鑿附會之語，更言“即或溫病有時熱氣亢逆，肺葉焦滿，不得運轉，以石膏清之、降之，而肺氣遂滋潤而汗出者，此亦非發散之功，乃清滋之效也”[1]181，可見溫病用石膏得汗而解，源于上焦燥熱邪氣耗傷肺金，得石膏味辛以清，性寒以降，肺氣恢復宣降通調，令津液敷布滋潤，通達表里，自然汗出，并非石膏有發汗之功。

關于石膏發汗的誤解，或與其“味辛”有關，辛能發散，易被認為石膏能解肌發表。周巖《本草思辨錄》解釋謂：“其性主解橫溢之熱邪，此正石膏解肌之所以然。至其氣味辛甘，亦兼具解肌之長；質重而大寒，則不足于發汗”[5]，可見石膏性寒質重遠勝其辛，即使辛能解肌，也不足以發汗。仲景大青龍湯有發汗解表、兼清郁熱之功效，方中麻黃、桂枝、生姜三藥合用以辛溫發汗，石膏在此用于清解里熱，幫助透達郁熱。周學海認為仲景用石膏之本意在于清熱利水，“竊嘗深體此物必能利濕，仲景方意，蓋取其清熱利小便也”[1]181。吳瑭治療真中風重用石膏亦合此意[6]。

周學海復引徐大椿、吳鞠通、張元素、陳修園四家之言為佐，力證石膏在臨證中并不用于發汗，如：“《洄溪醫案》又謂石膏能降胃中逆氣，吳鞠通又以石膏、半夏治痰喘。其性用不皎然乎……潔古增損柴胡湯，用石膏治產后中風，是又培土鎮風之藥矣。陳修園《金匱歌括》中‘水氣篇’杏子湯方下，亦極論石膏質重性寒，只能清肺胃，鎮逆氣，去內蘊之熱，不能發外感之汗”[1]181。而黃元御《長沙藥解》甚至謂石膏能收熱汗，正與發汗之說相反。

周學海還擅用石膏重鎮清痰。其治療小兒急驚風用生石膏500 g，朱砂15 g，合并研末，1～3 歲幼兒每服3 g，4～7 歲兒童每服4.5 g。此方清熱豁痰、熄風鎮驚，“石膏確為重鎮清痰之品，少加辰砂，借引導以達于心也”[1]181。

1.2 秦艽柴胡，不透骨汗 秦艽、柴胡均為苦、辛之品，可清虛熱、退骨蒸?！度杖A子本草》論秦艽“主傳尸骨蒸，治疳及時氣”[7]。臨床上秦艽、柴胡常合用以治療陰虛之骨蒸潮熱，如《衛生寶鑒》所載秦艽鱉甲散中，用柴胡一兩、秦艽五錢等，治療骨蒸壯熱及盜汗。周學海曰：“秦艽、柴胡退無汗之骨蒸。此語出于東垣，本不足據。然揆其義，亦不過以其苦能入骨，辛涼微散能清泄郁熱耳”[1]183，其認為李杲所言秦艽、柴胡治療骨蒸，乃入骨以清泄郁熱，而非能發骨中汗?！渡褶r本草經疏》亦謂秦艽：“苦能泄，辛能散，微溫能通利……能燥濕散熱結，故日華子治骨蒸及疳熱”[8]，即秦艽之作用在于燥濕通利、清散熱結，從而治療骨蒸，與周學海觀點接近。

由于秦艽、柴胡能退骨蒸，世醫遂流傳有上二藥能發骨中汗之誤解，周學海奮而呼吁“夫發骨中之汗者，惟細辛、獨活可以任之。麻黃、桂枝力迅氣浮，尚且不能沉搜入骨，而謂秦艽、柴胡之苦辛涼降，能透發骨氣，致之于表而為汗，其誰欺乎？[1]183”明確指出唯細辛、獨活可以發骨中汗，而秦艽、柴胡之力尚不致此。

2 藥性悖謬類

2.1 牡丹皮不涼，辛苦沉降 關于牡丹皮之涼性，自《神農本草經》始，記載甚多，《神農本草經》謂其“味辛，寒”[2]168，《本草經集注》謂：“味辛、苦，寒、微寒”[9]。周學海引張璐、王士雄對牡丹皮性涼之認識，“張石頑曰：牡丹皮雖涼，不礙發散也……王孟英曰：丹皮雖涼血，而氣香走泄，能發汗，惟血熱有瘀者宜之。又善動嘔，胃弱者勿用”[1]182，繼而提出異議，認為牡丹皮性屬辛溫，實非寒涼之品，且行于血分，氣主沉降，“竊嘗丹皮辛膻異常，能通行血分，非性涼之藥，蓋平而近溫者，功用在歸、芎之間，而其氣沉降，不致不僭，故為良品”[1]182，對于王士雄談牡丹皮善于動嘔，周學海則表示贊同，“此論已略能不汩于舊說矣。動嘔一層，亦實有之，但物性終非上升者”[1]182，進一步強調牡丹皮之氣不主升而主降。

牡丹皮以其辛溫之性，常用于治療寒性病。李中梓《雷公炮制藥性解》指出《神農本草經》所載牡丹皮性寒實屬有誤：“牡丹皮，味辛苦，性微溫無毒……按：丹皮主用，無非辛溫之功，禹錫等言其治冷，當矣。本草曰性寒，不亦誤耶”[10]14，并對牡丹皮作為血分之品，以苦辛之性瀉陰火、疏結氣的作用加以闡釋，“夫肝為血舍，丹皮乃血劑，固宜入之……此劑苦能瀉陰火，辛能疏結氣，故為血分要藥”[11]14-15。

周學海另舉桔梗與牡丹皮進行類比，以說明二藥之別?！暗てぶ?，不敵其辛；桔梗之辛，不敵其苦。故二藥皆以降為用，而斂散不同矣”[1]182。牡丹皮、桔梗同為苦辛之藥，其氣沉降，但相比之下牡丹皮偏散、桔梗偏斂，因此周學海臨證常用牡丹皮以行經通絡，用桔梗以清肺中熱。據此，其性可辨矣。

2.2 桔梗有別，甘升苦泄 桔梗有載藥上行之用，為醫者所熟知。如王好古《湯液本草》桔梗篇云：“陽中之陰，謂之‘舟楫’，諸藥有此一味，不能下沉”[11]，李杲《東垣試效方》瘡瘍治驗中謂：“凡此諸藥，必得桔梗為舟楫乃不下沉”[12]，汪昂《醫方集解》本于東垣之解，亦有“桔梗辛溫，為舟楫，不令下行，為使也”[13]之說。但大部分記載中，并未將甜、苦桔梗加以區分，而將所有功效均統歸于桔梗，以致混淆。

周學海通過分析李杲對桔梗為舟楫之用的記載，得出“當時未曾分明甘、苦，而推其功用，則當屬于甘者”[1]187-188的結論，認為東垣所言桔梗為舟楫，乃甜桔梗之效，同時指出甜、苦桔梗功效有別，甜桔梗能升氣于至高之分，而苦桔梗反能泄至高之氣，二者升降之性正相反。而由于之前未有醫家指明這一區別，致“近日著本草者，列其說于苦桔梗條內，謬矣”[1]188。周學海所謂著本草者，疑為清代凌奐，其在《本草害利》苦桔梗一篇分列甜、苦桔梗功效，但將桔梗載藥上行之用歸于苦桔梗條目內，足見兩種桔梗功效若辨不清，則致訛誤。

周學海將甜、苦桔梗功效總結如下：“苦桔梗，大苦甘辛而涼，能降能開，入肺，清熱，散風，風火菀亢于上焦。故神農主兩脅脹痛，本草主咽痛，化斑疹，止咳，解溫毒，癰疽排膿，皆火邪菀結之病，宜用苦者”[1]196；而“甜桔梗味甘而靜，能升發胃氣，故能解百藥毒，與葛根相近”[1]188，“甜梗生津益氣，功近黃芪，而力較薄”[1]196。

關于后人謂桔梗發肺開表一語，周學海則認為甜、苦桔梗皆無此作用。周學海對病機有“內傷之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也”[1]18的認識。不論甜桔梗之升，或苦桔梗之降，二者之性均作用于氣機升降，而非氣機出入，尤其苦桔梗之苦勝于辛，周學海謂“諸書并明言咳嗽以苦梗開之，何也？彼蓋見苦梗中挾辛膻之氣也，而孰知其辛不敵苦耶！故徐靈胎謂外感作咳，用桔梗、麥冬清肺，便成勞損”[1]188，可見桔梗不適用于外感咳嗽時作開肺發表之用。

3 禁忌病證類

3.1 石菖蒲遠志，心虛無避 石菖蒲、遠志善于化痰開竅、醒神寧心，亦兼有開心氣之效?！端幮再x》記載：“菖蒲開心氣”[14]，《景岳全書》謂菖蒲“開心氣胃氣”[15]1556，《傷寒瘟疫條辨》謂：“石菖蒲開心氣洞達”[16]，《得配本草》謂：“遠志開心氣，去心邪……若無邪則散心之正氣”[17]40，如此記載甚多。由此，后世醫家對于心虛之證，皆避用遠志、石菖蒲，恐更散心氣。

周學海對遠志、石菖蒲開心氣之程度加以說明，謂：“遠志、菖蒲，書謂開心氣，世遂凡于心虛之證，皆避之如砒毒矣。殊不知書謂開心氣者，以其味微辛而力緩，止能內開心氣，不能外通膚表也”[1]182，明確上二藥由于力緩之故，只能內開心氣，而未達到通于肌表的程度，并舉麻黃、細辛、桂枝三味辛溫發表之品，與遠志、石菖蒲對比，“不然，如麻黃、細辛、桂枝者豈不大開心氣，而何以書絕不言之？以其力不止于此也。若以此開心氣，是病在心，而藥力直致之膚表矣，是不可也。惟遠志、石菖蒲馴靜力緩者，足當開心氣耳”[1]182-183，可見遠志、石菖蒲是以緩力內開心氣。

心虛證，又有陰虛、陽虛之不同，對于能否用遠志、石菖蒲治療心虛，當辨證而后論。周學海謂：“如陰虛心燥，是心氣已不得陰以養之，其開散已不可支，豈可復以此開之？如陽虛心氣為痰水所凌，以致怔忡恍惚者，非以此開散痰水，心氣何由得舒？若亦以棗仁、五味滋之，不益之閉乎？[1]183”即陰虛心燥者，心氣之開散已經失常，不可再用遠志、石菖蒲開心氣；而陽虛痰蒙心竅者，需有賴遠志、石菖蒲化痰開竅醒神之力，舒解心氣。如周學海《脈義簡摩》中用遠志、石菖蒲治療子癇病之痰蒙心包證。

《得配本草》中亦記載遠志可用于治療痰蒙心竅證，而不寐病之心虛證則當禁用，可見《得配本草》雖認為遠志能消散心氣，但也并非心虛證一概不用，關鍵在于是否需要用其化痰醒神，以開心竅。

除痰蒙心竅證可用外，石菖蒲、遠志也可治療心氣不定，如《三因極一病證方論》以小定志圓“治心氣不定，五臟不足”[18]，藥物組成為石菖蒲、遠志各二兩，茯苓、茯神、人參各三兩，以辰砂為衣。此方，去茯神，則名開心散，亦指石菖蒲、遠志內開心氣之效。

因此，心虛證無需畏用遠志、石菖蒲。心虛屬痰蒙心竅者可用，心氣不定之虛者亦可用；而陰虛心燥、心虛不寐、腎氣不足者則應禁用，臨床還需仔細辨別病機，因證施治。

3.2 桂枝溫通，可治吐血 桂枝辛溫，如桂枝湯、當歸四逆湯等用之，辨證準確，配伍得宜，外可散寒解肌，內可溫通氣血，實為良藥，但用之不當恐有動血之弊。周學海指出：“桂枝動血，妊娠所忌”[19]506，然而“世人每謂桂能動血，一見血證，輒循例概禁用桂”[1]184，實屬誤解，并非一切血證禁用桂枝。如“吐血病中，有一種腎寒而元陽虛者，胃寒而中氣怯者，皆令血脈不能通暢，遂旁溢而妄行”[1]184，而“桂枝是溫通血脈之為寒閉者”[1]184，因此吐血病屬腎寒、胃寒，癥見“咳嗽見血，不因吐出”[1]184者，宜用桂枝以溫通寒閉，血脈得暢，血不妄行，則吐血自愈。《景岳全書》論桂枝：“雖善墮胎動血，用須防此二證，若下焦虛寒，法當引火歸元者，則此為要藥，不可誤執”[17]1557，指明桂枝雖能動血，但下焦虛寒者可用，與周學海觀點接近。

另外，周學海治女子月經病亦以桂枝為要，“如婦人月信者，脈既不暢，血盈即傾之而出也。每以桂枝為君治之，應手輒效”[1]184。周學海復引章楠之言佐證，謂“章虛谷亦盛稱桂枝能通血脈之寒閉也”[1]184，而趙晴初在《存存齋醫話稿》中指出章楠用桂枝通血脈邪閉，不應包括熱盛之閉，與周學海對于桂枝溫通寒閉之見解一致。

4 小結

周學海探討藥性的方法是將文獻研究和臨床觀察緊密結合，誠可謂：“引申舊說，參以實驗，多心得之言。博覽群籍，實事求是，不取依托附會”[19]3。一方面，倡導閱讀前人著作時，既要明其書中正意，又要善于從反面深入思索，對流傳甚廣的各種中藥之通用認識與用法，也要辨證看待，方能不為其所囿，忌人云亦云，亦不可獨執舊論而畏于變通，“昔人謂讀書須從對面看，此語最有意味”[1]182。另一方面，從臨床實踐出發，注重疾病辨證分型與藥物的對應關系，力求做到認證真、認藥真，“故病無遁情，治未或誤也”[1]187。其對中藥藥力之強弱、性味之升降浮沉、藥證之相合，把握極為細微精準，用藥不拘成例，勇于突破常規，針砭時弊，不泥于舊例，富有創新精神。