仲景應用地黃規律探析

劉文博，孫永康，宋研博，崔馨月，潘媛媛，王新志

（1.河南中醫藥大學，鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450099）

地黃，首見于《神農本草經》，為上品藥，“味甘，寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱，積聚，除痹，生者尤良。”經方，現常專指《傷寒雜病論》中的方劑。經方中涉及地黃的方劑有11 方，共涉及17 個章節、24 個條文，其中以地黃為主藥的共8方，分別為防己地黃湯、百合地黃湯、三物黃芩湯、黃土湯、芎歸膠艾湯、腎氣丸、炙甘草湯、大黃蟄蟲丸，皆為臨床常用方劑，以上方劑可以簡稱為地黃類方。本文將備受歷代醫家關注的幾點加以述評，從而更好的指導臨床應用。

1 地黃炮制

如今臨床常用的地黃制品有生地黃和熟地黃。其中生地黃包括鮮地黃與干地黃，新鮮者稱為鮮地黃，干燥或緩慢烘焙至約八成干的為干地黃，2 者均有清熱涼血，養陰生津的功效。但鮮地黃其氣大寒，清熱涼血之效更為突出，干地黃經炮制后苦寒之性略有收斂，變為甘寒之品，養陰生津功效更佳。熟地黃是經過黃酒蒸制而成，高品級的熟地黃甚至需要九蒸九曬。熟地黃有補血養陰，填精益髓的功效，但在仲景時代，尚未有熟地黃的炮制方法，是以仲景用地黃多為鮮地黃或干地黃。

1.1 鮮地黃汁 仲景用地黃治療神志疾病時多用生地黃汁，如治防己地黃湯“病如狂狀，妄行，獨語不休”，仲景“用生地黃兩斤，?咀，蒸之如斗米飯久，以銅器盛其汁，更絞地黃汁，和分再服。”治療百合病，仲景用生地黃汁1 升。但由于炮制方法過于復雜，現在臨床很少用地黃汁，周菲等[1]實驗研究發現鮮地黃汁與生地黃煎液物質基礎基本一致，故可以用生地黃煎液代替鮮地黃汁入藥，這也是歷代臨床常用的替代方法之一 。在辨證準確的情況下，歷代用來效果亦可，但仲景治療神志病多用鮮地黃汁必有深意，王新志認為中藥中寒涼性藥鮮品比干品更偏涼潤，而百合病病機為陰虛內熱，防己地黃湯證病機為血虛有熱，而用鮮品，其寒涼之性更佳。中藥鮮品中含水量更多，水得熱才可以氣化，鮮地黃得熱才失水變干，從鮮到干的過程，實際上是經歷了一次從寒到熱的炮制過程，因此鮮地黃與干地黃相比，寒涼之性更強。至于用鮮地黃汁液，應有兩個原因：一是當時地黃鮮品多見，用中藥鮮品的汁應為慣例，尤其是需大量使用時，絞取的汁更是精華，煎煮則難有效果；二是中藥防治疾病為通過藥物偏性來調節身體以達到陰陽平衡的作用，而鮮地黃汁，可以保持地黃原有的性味，氣味皆有，取汁服用，能使藥物的寒潤之性更好發揮。

1.2 生地黃 仲景在炙甘草湯中用地黃為生地黃，在余下含地黃方劑中皆為干地黃。筆者認為，炙甘草湯中生地黃應為鮮地黃。《神農本草經》明確指出鮮地黃“逐血痹、填骨髓”之力尤良，清·王士雄《溫熱經緯》[2]中認為生地黃功效“在其脂液，能榮筋養骸，經脈干枯者，皆能使之潤澤也……脈者原于腎而主于心，心血枯槁，則脈道泣澀”。而治療陰陽兩虛的炙甘草湯證，用鮮地黃則尤為合適。

1.3 干地黃 在黃土湯、腎氣丸、芎歸膠艾湯、大黃蟄蟲丸中，仲景則用干地黃，王自立[3]認為干地黃即為仲景時代的熟地黃，理由是若生地黃、干地黃為同一種藥材，為何一藥兩名，并引本草綱目干地黃制作方法為證，但上述立論難以立足，仲景所用生地黃實為鮮地黃，干地黃則是曬干而成，至于李時珍所記載干地黃炮制方法，則非漢代干地黃炮制方法[4]。上述看法亦有其源頭，自張景岳以降，多以為生地黃為清熱涼血之劑，熟地黃才有大補真陰之功。在腎氣丸等滋補類方劑中，亦有醫家改丸作湯劑、膏劑，以熟地黃代干地黃，但具體效果如何，尚缺具體的臨床與實驗室研究[5-6]。

2 地黃劑量

2.1 鮮地黃用量 仲景用地黃的單位有斤、升、兩，現今常用劑量單位都為克，因此將仲景用地黃的單位都折算為克，具體換算標準如下：1 斤=16 兩=250 g，即1 兩=15.6 g，1 升=200 mL[7]。折合發現仲景用地黃量大，范圍寬廣，用地黃量最大者為防己地黃湯，用了499.2 g，該方分2 次服，每次大概249.6 g。百合地黃湯中用地黃汁1 升（約200 mL），量亦很大，但很難計算地黃的量。如果不加水，生地黃汁很難取得，若加水，又不知加多少水為宜，粗略估計，1 升地黃汁約有500 g，也是分2 次服，每次250 g 左右[8]。炙甘草湯用生地黃1 斤，折算成現代劑量250 g，然而是3 服，單次服量大概83.3 g。可見仲景鮮地黃日用量大概250～500 g。

2.2 干地黃用量 仲景對干地黃的應用見于黃土湯、腎氣丸、芎歸膠艾湯等，因為三物黃芩湯為婦人產后病后附的千金方，應為林億、高保衡等補入進去的，非仲景原方，此處不作討論。黃土湯用干地黃3 兩（46.8 g），煮取3 升，分溫2 服，每次23.4 g，芎歸膠艾湯中用干地黃4 兩（62.4 g），煮取3 升，每次溫服1 升，日3 服，每次20.8 g。至于腎氣丸及大黃蟄蟲丸中分別用了8 兩（124.8 g）、10 兩（156 g），但由于是丸劑，日服劑量難以確定，筆者查詢多種資料，仍未見相關文獻報道。上述2 方顯示仲景用干地黃日服量范圍為46.8～62.4 g，這一用量范圍明顯小于鮮地黃的用量范圍，說明鮮地黃用量大，干地黃用量小。但歷史上亦有人對此有研究，《證類本草》引《仙經》條文[9]，曰：“（地黃）干者黏濕，作丸散用，須烈日曝之，既燥則斤兩大減，一斤才得十兩散爾，用之宜加量也”。這樣把干地黃換算成鮮地黃，用量也不小。

2.3 現代臨床常用量 現代中醫臨床用鮮地黃較少，臨床使用多為生地黃（干地黃）及熟地黃，而且對地黃用量差異較大，有醫家認為漢時1 兩約為3 g，有醫家認為1 兩為15 g，還有醫家根據自己的經驗發現大劑量地黃對某些疾病有特效[10]，如經方大家劉渡舟認為1 兩等于3 g，用地黃時為常規劑量，而李可老先生則善用大劑量地黃，如用炙甘草湯治療面癱壞病，方中用生地黃250 g，以達到涼血清熱滋陰復脈的作用[11]。

3 地黃功效

3.1 鮮地黃功效 仲景常用大量鮮地黃來治療神經系統方面的疾病，如防己地黃湯治“病如狂狀，妄行，獨語不休”，用百合地黃湯治療“意欲食，復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行；飲食或有美時，或有不用聞食臭時；如寒無寒，如熱無熱；口苦，小便赤；諸藥不能治，得藥則劇吐利。如有神靈者，而身形如和，其脈微微”的百合病。熊興江[12]用防己地黃湯治療腦梗死、老年癡呆、阿爾茲海默病等腦血管疾病導致的狂躁不安。王欣麒等[13]應用防己地黃湯治療圍絕經期焦慮癥發現其具有良好的臨床治療效果。何莉娜[14]用百合地黃湯合甘麥大棗湯治療陽浮于外，陰虛于內的失眠臨床效果獲得肯定。王霞芳運用百合地黃湯治療兒童精神神經系統疾病效果滿意[15]。

3.2 干地黃功效 仲景用干地黃的方劑有黃土湯、芎歸膠艾湯等。干地黃主治血證，如黃土湯條文“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”而芎歸膠艾湯則一方治三病，條文中曰：“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，芎歸膠艾湯主之。”黃煌[16]提出“藥人”的概念，認為干地黃的藥證為出血量較大，而且難止，色鮮紅，人較羸瘦，皮膚枯槁而沒有光澤，舌質紅。《金匱要略》記載《千金》內補當歸建中湯藥后加減中曰：“若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩”也表明了干地黃治療血證的功效。同時，干地黃也有滋補的作用，比如仲景在腎氣丸中重用干地黃以滋陰補腎，治療虛勞腰痛、消渴等證，在大黃蟄蟲丸中治療“五勞虛極羸瘦”等，但是自景岳以降，醫家多認為生地為清熱涼血之品，熟地黃才可大補真陰。在這種思想的指導下，臨床應用腎氣丸，多以熟地黃代生地黃，至于替代后的效果如何，這方面研究尚屬匱乏。

3.3 現代功效應用 現代人應用地黃類方中的黃土湯合芎歸膠艾湯仍以治療血證為主，但在病機相同的情況下，亦用它們治療其他系統的疾病。有學者通過臨床研究發現黃土湯對老年消化性潰瘍患者療效很好，與常規奧美拉唑聯合應用效果更佳，且安全性高[17-18]。有學者應用黃土湯治療虛寒性鼻衄反應良好[19-20]。張珞[21]用芎歸膠艾湯配合臍灸治療異常子宮出血發現療效較好，且無不良反應。相關學者用芎歸膠艾湯聯合中西藥治療子宮腺肌癥痛經患者，發現緩解痛經效果很好，可以提高患者的生活質量[22-23]。王長志等[24]在治療晚期胃癌時對辨證為脾腎陽虛型的患者用黃土湯治療，患者的生存時間與生存質量大大高于化療及手術患者，證明黃土湯在慢性胃癌中的治療作用。黃土湯止血作用得到歷代公認，又以其灶心土（伏龍肝）色黃，故方名為黃土湯，但現今灶心土較為難找，臨床多用赤石脂代替，但對于替代效果如何則少有人研究。趙玉升等[25]研究首次發現灶心土中含有一種新型碳點-TFU-CDs，該物質具有良好的鎮痛作用，這就更加引起人們的思考，赤石脂是否能代替灶心土，用赤石脂代替灶心土的黃土湯是否具有原有的療效，仍需進一步研究。

4 配伍

4.1 地黃配酒 在地黃類方中，共出現酒5 次，分別為炙甘草湯、芎歸膠艾湯、防己地黃湯、腎氣丸、大黃蟄蟲丸。其中用酒水合煎法的有炙甘草湯和膠艾湯，即用一定量的酒與水混合后煎煮藥物。用酒浸藥法的只有防己地黃湯，即用酒將藥物浸泡，然后絞汁取用。用酒送服的有腎氣丸和大黃蟄蟲丸，這2 個方劑均未說明酒的用量，臨床上可根據病人的耐受量酌量使用。仲景在《金匱要略》中用到的酒包括酒、清酒、白酒、苦酒。其中酒與清酒為一物，仲景用酒與地黃相配的酒皆用清酒，經現代研究考證，清酒就是古代黃酒或者米酒較為純凈之品。

仲景用酒配地黃劑的作用是多方面的，每方或取其一能或取其多用。在炙甘草湯中，用酒取其辛熱之力溫陽補虛通脈，引經助用藥勢，地黃和麥冬為陰柔之品，正所謂“地黃麥冬得酒良”，地黃劑用酒又可緩其滋膩與陰柔。仲景在婦人三篇中用酒尤多，因為婦女以血為本，病多由氣滯血瘀或寒邪入侵導致，而酒溫通辛散的性質，正能活血化瘀，溫通行散，芎歸膠艾湯用酒煎服，即取其活血化瘀，溫通行散之功。用酒送服腎氣丸可以緩和地黃、山茱萸的酸澀之性，使其味轉厚，以達到補而不滯的效果。用酒送服大黃蟄蟲丸，則可以起到活血化瘀行氣的作用以加強藥力。

至于防己地黃湯用酒浸，則存疑較多。主要是因為防己地黃湯的條文言簡意賅，語意豐富，不能直接得出關鍵的病機，以致歷代以來名醫大家對防己地黃湯的病機闡釋多有不同。尤怡[26]提出“血虛生熱”的觀點，徐忠可[27]在《金匱要略論注》指出：“此亦風之并入心者也，風升必氣涌，氣涌必滯涎，滯涎則流濕，濕留雍火，邪并于心。”陳伯壇[28]提出“血虛有邪，無熱”，但對于邪是內邪還是外邪則沒有闡述。從酒的性味和功效看，不適合用于陰血虛和濕熱之證。但亦有人認為防己地黃湯無熱，乃養血祛風之劑，酒性善行，既可緩地黃之滋膩，又可起到祛風的作用[29]。

由上可見，仲景在地黃劑中用酒的經驗十分完備，但當今臨床運用地黃類方大都不以原法，為求簡便而不用方中的酒，因此難免影響療效。因此在學習仲景理法方藥時要全面學習，深入理解他的精髓，并靈活運用于臨床。

4.2 地黃配阿膠 在地黃類方中，地黃配阿膠共出現3 次，分別為炙甘草湯、黃土湯、芎歸膠艾湯，如果加上藥后復方（內補當歸建中湯）則為4 次。仲景用地黃治療血證多配伍阿膠使用，其中黃土湯、芎歸膠艾湯都為治療血證常用名方，為歷代醫家所使用。

4.3 地黃配桂枝 在地黃類方中，地黃配伍桂枝共出現3 次，分別為炙甘草湯、防己地黃湯、腎氣丸。炙甘草湯中地黃滋陰養血，充養血脈為君藥，桂枝通血脈、溫心陽為佐藥，可以起到滋陰補陽，復脈定悸的功用。防己地黃湯生地黃清熱涼血，養陰生津，蒸熟絞取汁后更有補虛的作用，又用酒浸桂枝，不僅可以增其辛散之力以通經脈、溫心陽，還可以防止大量生地黃寒凝心脈。另外，生地黃甘苦寒，桂枝辛甘溫，《素問·臟氣法時論》有云：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸補之，甘瀉之”，用甘味來“瀉心”，后世不得其解，但此處卻驗之于張仲景[30]。腎氣丸中以桂枝、附子為君藥，兩藥并用，可以補腎陽，幫氣化。但方中干地黃用量最大，重用干地黃滋陰補腎。用大量干地黃配伍少量桂枝可起到微微生火，鼓舞腎氣的作用，取“少火生氣”之意也。由上可見，地黃桂枝陰陽相配多治療心、腎方面的疾病。

5 地黃劑存疑點

5.1 百合地黃湯藥后反應 百合地黃湯藥后反應中描述 “中病勿更服，大便當如漆”。但因為“更”字屬于多音字，它有“陰平”和“去聲”兩個音調，導致其有“改變”和“另，另外”的意思[31]，因此不同醫家對于“中病勿更服”有了3 種不同的解釋：一是出現中病反應后停藥[32-33]；二是出現中病反應后效不更方[34]；三是據病情而定[35]。前2 種觀點截然相反，使初學者難以弄明白，就連歷史上醫家也莫衷一是。趙天才[36]整理各家看法后認為第2 種見解，即“用百合地黃湯中病后效不更方，繼續服用”的觀點較為確切。筆者認同趙天才的觀點，“中病后效不更服”的觀點既與張仲景論述百合病的理論相符，又切合臨床實際。且有以下三個理由證明“中病后效不更服”：一是百合病多源于熱病后余熱未盡，病機為心肺陰虛內熱，病程較長，若見效后停服，病情容易反復；二是從百合病的愈期來看，“每溺時頭痛者，六十日乃愈；若溺時頭不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但頭眩者，二十日愈” 說明百合病有輕有重，病輕邪淺則愈期短，但就算病情輕者也非短短數天能夠治愈；三是從張仲景囑咐應停藥的其他方后語反證，縱觀仲景所論，中病即止，均冠以“止”“勿服”“差即止”等，有很明確的提示，而“中病勿更服”仲景則未明言讓停藥，是以可以繼續服用該方，因為已中病機，當效不更方。

5.2 防己地黃湯“以銅器盛其汁” 防己地黃湯的“以銅器盛其汁”，讓后人難以理解，中醫一般主張用陶器砂鍋煎煮藥物。但仲景特意提出用銅器盛藥汁必有深意。孫英爽等[37]用防己地黃湯加減治療銀屑病，發現用銅與否療效大不相同，甚至有不用銅毫無療效，而加用銅之后療效立顯的。現代研究[38]認為銅對神經系統和白細胞的發育尤為重要，神經系統對缺銅非常敏感，最近一些研究把某些嚴重的神經系統疾病與銅聯系起來，認為銅介導產生的自由基是導致神經損害的原因之一。現代《方劑學》要求配置紫雪丹需用黃金百兩與藥物一起煎煮，而同仁堂在制備紫雪丹散也遵循古法，用金鍋銀鏟進行炮制，只有這樣其色呈紫，狀如霜雪，鎮驚清熱安神效果才最好[39]。那么，防己地黃湯中的銅是否也為重要藥物之一，這一點尚未被研究者關注，需要進行后續的研究。

6 小結

地黃是藥之四維之一，在臨床中廣為應用，仲景善用地黃類方，所創的地黃類方劑，各個配伍精妙，用量及炮制也別具一格，現代醫家應用地黃類方時要全面學習仲景的經驗，也要繼續對仲景的經驗加以研究。未來應對加大對中藥鮮品的活性比較研究，保鮮技術研究等，以確保臨床醫家可按仲景法用上鮮地黃汁等，還需對漢代度量衡加以研究，現今雖有對漢代度量衡的研究，但尚未取得公認，藥典規定劑量也與古籍記載劑量相差較大，因此，仍需對仲景時期度量衡加以研究，以使仲景方廣泛應用于臨床。