睡眠時(shí)間對嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響研究

黃依璐，夏尤佳，步曉穎，高 未，白 月，陳 登，路新源，余金明

(1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；2.上海市虹口區(qū)婦幼保健所，上海 200437)

嬰幼兒時(shí)期是兒童身心發(fā)展最為迅速的時(shí)期。這個(gè)時(shí)期大腦處于快速發(fā)育狀態(tài)，同時(shí)心理發(fā)育也有質(zhì)的發(fā)展，因此該時(shí)期神經(jīng)心理發(fā)育對兒童今后的發(fā)展有深遠(yuǎn)影響[1-2]。國內(nèi)相關(guān)研究提示，3歲以下兒童神經(jīng)心理發(fā)育篩查陽性率為6.8～48.0%，應(yīng)當(dāng)引起重視[3-4]。睡眠時(shí)間與兒童神經(jīng)心理發(fā)育存在一定相關(guān)性，充足的睡眠時(shí)間有助于兒童擁有更好的注意力、認(rèn)知功能、情緒調(diào)節(jié)及行為等[5]。有研究表明，夜間睡眠時(shí)間充足對3～6歲學(xué)齡前兒童的神經(jīng)心理發(fā)育起到促進(jìn)作用[6]；但目前較少研究分析睡眠時(shí)間對嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育的影響。本研究旨在探究嬰幼兒睡眠時(shí)間的分布特征及不同睡眠時(shí)長與嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育的關(guān)系，為促進(jìn)嬰幼兒神經(jīng)心理良好發(fā)育建議措施的制定提供理論支撐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2018年至2021年在上海市虹口區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及婦幼保健所按照《上海市兒童保健工作規(guī)范》接受兒童常規(guī)保健管理的嬰幼兒為研究對象。納入既往有24月齡體檢資料的中國籍兒童；排除雙胎、多胎、先天畸形和嚴(yán)重腦損傷以及基本信息不完整的兒童。按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，研究共計(jì)納入5 907名兒童。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會(huì)審批通過(IRB#2021-06-0910)。

1.2 研究方法

1.2.1 神經(jīng)心理發(fā)育情況篩查

采用丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn)(Denver Development Screen Test，DDST)對兒童的神經(jīng)心理發(fā)育進(jìn)行篩查測試。該測驗(yàn)是應(yīng)用廣泛的兒童智能發(fā)育篩查方法，同時(shí)也是兒童神經(jīng)心理發(fā)育篩查最簡便的方法，適用于2月～6歲的兒童。本研究由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或婦幼保健所兒保科醫(yī)生對兒童個(gè)人—社交、精細(xì)動(dòng)作—適應(yīng)性、語言、大運(yùn)動(dòng)四個(gè)能區(qū)進(jìn)行測試，測試結(jié)果主要為正常、可疑和異常。異常(滿足以下兩個(gè)條件任意一項(xiàng))：①兩個(gè)及以上能區(qū)均有超過兩項(xiàng)遲緩項(xiàng)；②一個(gè)能區(qū)有超過兩項(xiàng)發(fā)育遲緩項(xiàng)，同時(shí)至少一個(gè)能區(qū)有一項(xiàng)遲緩項(xiàng)且同能區(qū)年齡線相切的項(xiàng)目均沒有通過；可疑(滿足以下兩個(gè)條件任意一項(xiàng))：①一個(gè)能區(qū)有兩項(xiàng)或以上發(fā)育遲緩項(xiàng)；②一個(gè)及以上能區(qū)有一項(xiàng)遲緩項(xiàng)且同能區(qū)年齡線相切的項(xiàng)目均沒有通過；正常：未出現(xiàn)上述情況者。在本研究中測試結(jié)果為可疑或異常則定義為篩查陽性[7]。

1.2.2 體格生長發(fā)育測量

身長/身高測量及體重測量均采用經(jīng)過校正的嬰幼兒身長體重測量儀進(jìn)行，讀數(shù)可精確至0.1cm和0.1kg。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的0～5歲兒童生長發(fā)育Z評分分析法對兒童營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價(jià)。其中，采用年齡別體質(zhì)量指數(shù)Z評分(body mass index-for-age，BAZ)來反映兒童消瘦、超重、肥胖情況。BAZ<-2為消瘦，BAZ>2為超重，BAZ>3為肥胖[8]。

1.2.3 睡眠時(shí)間及相關(guān)因素調(diào)查

由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或婦幼保健所兒保科醫(yī)生向幼兒父母詢問幼兒相關(guān)情況，主要包括過去一周日均睡眠時(shí)間、兒童性別、胎次、胎齡、分娩方式、戶籍情況、喂養(yǎng)方式、日均戶外活動(dòng)時(shí)間、母親生育年齡、父親生育年齡等。按照《0～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》推薦，1～2歲兒童若每日睡眠時(shí)間少于11小時(shí)則定義為睡眠不足[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的連續(xù)型資料采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(Q1，Q3)來表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，多重比較采用Bonferroni法進(jìn)行矯正。采用Logistic回歸法分析睡眠時(shí)間對兒童神經(jīng)心理發(fā)育的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童一般情況及睡眠時(shí)間分布情況

本研究共計(jì)納入兒童5 907名兒童，其中男童3 070名(51.97%)，女童2 837名(48.03%)，平均睡眠時(shí)間為12(11.5,12.5)h/d，其中睡眠不足者183名(3.09%)。不同胎次、出生體重、每日戶外活動(dòng)時(shí)間、體重情況、戶籍情況的兒童日均睡眠時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z/H值分別為2.262、16.052、116.736、18.765、199.999，P<0.05)，第二胎的日均睡眠時(shí)間大于第一胎的日均睡眠時(shí)間。經(jīng)Bonferroni法矯正，三組間兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.017，結(jié)果顯示：低出生體重兒的日均睡眠時(shí)間多于正常體重兒與巨大兒，戶外活動(dòng)時(shí)間<1h及>2h的兒童日均睡眠時(shí)間大于戶外活動(dòng)時(shí)間1～2h的兒童，正常體重與消瘦兒童的日均睡眠時(shí)間均高于肥胖兒童，本市戶籍及外地常住兒童的日均睡眠時(shí)間高于外地流動(dòng)兒童，詳見表1與圖1。

表1 不同人口學(xué)特征兒童睡眠時(shí)間的比較[M(Q1,Q3)]Table 1 Comparison of sleep time of children with different demographic characteristics[M(Q1，Q3)]

圖1 不同人口學(xué)特征下兒童睡眠時(shí)間分布Fig.1 Distribution of sleep time in children with different demographic characteristics

2.2 DDST篩查測試結(jié)果

5 907名兒童中，DDST篩查測試陽性者共382名，篩查陽性率為6.47%；其中篩查異常者為235名，篩查結(jié)果可疑者為147名，詳見圖2。

圖2 兒童DDST篩查測試結(jié)果Fig.2 Results of DDST screening test for children

2.3 睡眠時(shí)間與兒童DDST篩查結(jié)果的關(guān)系

采用Logistic回歸分析睡眠時(shí)間與兒童DDST篩查結(jié)果的關(guān)系，變量賦值情況見表3。以篩查結(jié)果為異常的人群與無異常人群進(jìn)行比較，并調(diào)整兒童出生時(shí)特征、出生后相關(guān)特征以及家庭其他相關(guān)特征等混雜因素的影響，結(jié)果顯示較長的睡眠時(shí)間可降低兒童DDST篩查異常的風(fēng)險(xiǎn)(ORModel4=0.52，95%CI：0.44～0.61)；以篩查結(jié)果為可疑的人群與無異常人群進(jìn)行比較，結(jié)果顯示較長的睡眠時(shí)間可降低兒童DDST篩查可疑的風(fēng)險(xiǎn)(ORModel4=0.42，95%CI：0.33～0.52)；以篩查陽性人群與無異常人群進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)較長的睡眠時(shí)間可降低兒童DDST篩查陽性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(ORModel4=0.47，95%CI：0.41～0.54)，詳見表4。綜上所述，較長的睡眠時(shí)間可降低兒童DDST篩查不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，對兒童的神經(jīng)心理發(fā)育起到一定的保護(hù)作用。

表3 變量賦值情況Table 3 Status of variable assignment

因素變量名賦值說明分娩方式X5陰道分娩=0,剖宮產(chǎn)=1是否還未斷母乳X6是=0,否=1體重情況X7正常體重=0,超重/肥胖=1,消瘦=2每日戶外活動(dòng)時(shí)間X80～1h=0,1～2h=1,≥2h=2母親生育年齡X925～34歲=0,<25歲=1,>34歲=2父親生育年齡X1025～34歲=0,<25歲=1,>34歲=2戶籍情況X11外市流動(dòng)=0,本市=1,外市常住=2DDST篩查情況Y1篩查正常=0,篩查異常=1Y2篩查正常=0,篩查可疑=1Y3篩查正常=0,篩查陽性=1

表4 睡眠時(shí)間與DDST篩查結(jié)果的Logistic分析[OR(95%CI)]Table 4 Logistic analysis of sleep duration and DDST screening results[OR(95%CI)]

3 討論

3.1 24月齡組兒童的睡眠情況

本研究中24月齡組兒童整體睡眠情況良好，睡眠不足者占比3.09%，低于馮圍圍等[10]調(diào)查的中國城鄉(xiāng)12～35月齡兒童睡眠不足率(13.8%)，高于武漢的一項(xiàng)研究結(jié)果(0.78%)[11]。但不可否認(rèn)的是24月齡組兒童睡眠不足的情況仍然是存在的，且睡眠不足會(huì)引起相關(guān)的不良健康結(jié)局，因此仍需引起我們的重視[5]。

3.2 兒童睡眠時(shí)間的分布特征

在本研究中觀察到兒童日均睡眠時(shí)間與胎次、戶籍情況、出生體重、戶外活動(dòng)時(shí)間、體重存在一定關(guān)聯(lián)。第二胎兒童睡眠時(shí)間相對較長，可能是由于二胎父母在照顧兒童方面更有經(jīng)驗(yàn)。外地流動(dòng)兒童相對于本地和外地常住兒童睡眠時(shí)間較短，可能是由于流動(dòng)兒童父母工作繁忙且居住環(huán)境受限，而兒童的睡眠時(shí)間又與居住環(huán)境密切相關(guān)所致[12-13]。相關(guān)研究提示體重偏重的兒童睡眠時(shí)間相對更少，與本研究發(fā)現(xiàn)一致，提示睡眠與體重間存在相關(guān)性[14-15]。同時(shí)，研究結(jié)果顯示出生體重相對重的兒童其睡眠時(shí)間也相對較短。有研究顯示睡眠時(shí)間長可降低高出生體重兒童肥胖風(fēng)險(xiǎn)，提示出生體重、肥胖及睡眠之間的聯(lián)系[16]。戶外活動(dòng)時(shí)間>2h兒童的日均睡眠時(shí)間大于戶外活動(dòng)時(shí)間為1～2h的兒童，既往研究也提示增加戶外活動(dòng)時(shí)間是兒童睡眠時(shí)間的保護(hù)性因素[17]。

3.3 兒童日均睡眠時(shí)間與神經(jīng)心理發(fā)育的關(guān)聯(lián)

本研究發(fā)現(xiàn)日均睡眠時(shí)間與兒童神經(jīng)心理發(fā)育存在較強(qiáng)的相關(guān)性：在調(diào)整了包括兒童出生時(shí)特征、出生后相關(guān)特征以及家庭相關(guān)特征等混雜因素的影響后，結(jié)果仍顯示較長的日均睡眠時(shí)間是兒童神經(jīng)心理發(fā)育顯著的保護(hù)性因素，與張永花等[6]的研究結(jié)果較一致。Hysing等[18]研究表明，睡眠時(shí)間越短，2歲兒童出現(xiàn)社交情緒問題的可能性越大，也提示睡眠時(shí)間對神經(jīng)心理發(fā)育的促進(jìn)作用。睡眠時(shí)間對神經(jīng)心理發(fā)育影響的機(jī)制可能在于較長的睡眠時(shí)間對于提高兒童認(rèn)知功能有積極意義[19]。同時(shí)，記憶鞏固也發(fā)生在睡眠過程中，睡眠有助于兒童進(jìn)行信息加工和記憶的有效組織[20]。此外，睡眠在調(diào)節(jié)大腦情緒功能中起著關(guān)鍵作用，而大腦情緒功能是人類大腦在日常生活中產(chǎn)生、調(diào)節(jié)和受情緒引導(dǎo)的能力[21]。上述這些功能的實(shí)現(xiàn)均與兒童的神經(jīng)心理發(fā)育有著密切聯(lián)系。

3.4 本研究的局限性

本研究為橫斷面研究，不能有效解釋幼兒睡眠時(shí)間對兒童神經(jīng)心理發(fā)育的因果關(guān)聯(lián)，在今后研究中需采用前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，部分信息的收集可能存在一定的回憶偏倚。

綜上所述，在今后的兒童保健教育中，可以考慮針對不同家庭類型及兒童特征尤其是睡眠不足的兒童進(jìn)行具體的指導(dǎo)和社區(qū)干預(yù)，以增加?jì)胗變核邥r(shí)間，促進(jìn)嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)展。