學齡前兒童焦慮及相關因素分析

賈雅雅，吳國連，謝冰潔，魏曉娟，王惠梅

(1.山西醫科大學兒科醫學系，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫院發育行為兒科，山西 太原 030013)

焦慮是個體對未來威脅或危險的一種正常情緒反應，具有一定保護性，一般持續時間不長，不影響正常的社會功能。焦慮問題是對個體成長構成危害且持續較長的負面情緒體驗，若不加以干預，可演化為更嚴重的焦慮障礙。焦慮障礙表現為過度或持續的超出個體發育年齡的擔心和緊張，且明顯擾亂了日常生活。焦慮障礙是最常見的情緒障礙，已影響到全球1.17億兒童和青少年[1]；且由于其高患病率和高共病率，甚至可延續到成年，給個人、家庭和社會帶來巨大負擔[2]。焦慮障礙病因復雜，與遺傳、家庭和環境因素有關，這些因素獨立或共同增加了患病風險。已有研究表明，發育早期焦慮障礙的存在顯著增加了成年后焦慮的可能性[2]，兒童早期的焦慮亟待關注。然而，目前國內外關于兒童焦慮的研究多集中于較大的兒童或青少年，對7歲以下兒童的相關研究甚少[3]。基于此，本研究旨在了解學齡前兒童焦慮問題的發生情況及其與家庭、環境因素的關系，為其早期識別和干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層整群抽樣方法，于2018年9月至11月在太原市城區3所幼兒園抽取980名發育正常的兒童參與調查，共969名兒童完成調查研究，其中男童504例(52.0%)，女童465例(48.0%)；小、中、大班分別為329例(34.0%)、401例(41.4%)和239例(24.6%)。將檢出焦慮陽性(焦慮得分高于平均分1個標準差，即總得分≥36分)的兒童作為焦慮組(n=158)，焦慮為陰性且不含任一焦慮亞型的兒童作為對照組(n=577)。

1.2 調查內容

本調查采用問卷形式，在獲得被調查兒童父母的知情同意后，問卷由經統一培訓的研究人員講解，由被調查兒童父母填寫。共發放980份問卷，收回有效問卷969例，有效回收率為98.88%。調查問卷由以下5個部分構成。

1.2.1 兒童及家庭基本情況

該部分為自制問卷，內容包括兒童基本情況(姓名、性別、出生體重等)、父母基本情況(年齡、學歷及職業)、家庭基本情況(常住人口數、住房面積、人均月收入)、帶養情況(是否母乳喂養、3歲前帶養人、現在帶養人)及兒童常見行為問題(口吃、遺尿、交流差等)。

1.2.2 學齡前焦慮量表中文修訂版(父母報告)

該量表是王美芳等人翻譯修訂的，用于評估我國學齡前兒童焦慮癥狀的量表[4]。該量表采用0～4分五級評分法，包括28個項目，5個維度，分別是分離性焦慮、軀體傷害恐懼、社交恐懼、強迫沖動障礙、廣泛性焦慮。焦慮總分和各維度得分通過相關項目的分值相加計算，得分越高表示焦慮問題越嚴重。本研究將焦慮、各亞型焦慮得分高于平均分1個標準差定義為焦慮問題、各亞型焦慮問題陽性[4]。

1.2.3 焦慮自評量表

焦慮自評量表是Zung于1971年編制的，用于了解個體最近一周焦慮癥狀的自評工具[5]。采用1～4分四級評分法，包括20個項目，各項目分數相加得到總粗分，再乘以1.25得到總標準分。總標準分越高代表焦慮程度越重。本研究采用該量表評估兒童母親的焦慮程度。

1.2.4 家庭養育環境量表

該量表是何守森等人于2008年編制的，用于評測3～6歲兒童所處家庭環境及家長養育行為的量表[6]。采用1～5分五級評分法，包括53個條目，6個因子，分別是語言/認知、情感溫暖/自我表達、社會適應/自我管理、忽視/干涉/懲罰、活動多樣性/游戲參與、環境氣氛。各個因子所包含的各條目得分之和即為該因子得分。忽視/干涉/懲罰因子得分越低表示家庭養育環境越好，其余5個因子得分越高越好。

1.2.5 嬰兒—初中學生社會生活能力量表

該量表是左啟華等人于1988年完成再標準化的，適用于評定6月～14歲兒童適應行為的量表[7]。它包括132項，6個領域，分別是獨立生活能力、運動能力、作業、交往、參加集體活動、自我管理。受檢兒童每通過1項計1分，最后合計總分。根據年齡分組和得分范圍，查出相對應的標準分進行評價，得分越高表明兒童的社會生活能力越強。

1.3 質量控制

本研究在設計課題、抽選樣本、實施方案、回收問卷及整理數據等各個環節進行嚴格的質量控制。對所有調查人員進行專業培訓，統一指導用語與調查標準。問卷經詳細檢查、及時補全完善后現場收回；收集的數據以統一格式整理至Excel表格，采用雙人錄入，并由專人進行數據管理、檢驗與分析。本研究經山西省兒童醫院倫理委員會批準(IRB-KY-2015)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 焦慮陽性檢出狀況及人口學分布特點

本研究檢出焦慮陽性者158例(16.3%)，作為焦慮組，其中男童79例(15.7%)、女童79例(17.0%)，小班47例(14.3%)、中班71例(17.7%)、大班40例(16.7%)；檢出焦慮為陰性但含有焦慮亞型陽性者234例，未納入后續因素分析；焦慮為陰性且不含任一焦慮亞型者577例，作為對照組。

各亞型焦慮檢出情況如下：強迫沖動障礙160例(16.5%)，分離性焦慮158例(16.3%)，社交恐懼152例(15.7%)，軀體傷害恐懼148例(15.3%)，廣泛性焦慮142例(14.7%)。檢出1種焦慮亞型陽性者193例(19.9%)，2種亞型陽性者102例(10.5%)，3種及以上陽性者97例(10.0%)。

女童軀體傷害恐懼的得分(t=-2.187，P=0.029)及檢出率(χ2=10.327，P=0.001)均顯著高于男童，而焦慮及其余各亞型得分及檢出率在不同性別間的差異無統計學意義(P>0.05)；焦慮及各亞型得分及檢出率在不同年級間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1和表2。

表1 不同性別、年級間學齡前兒童的焦慮及其亞型得分比較Table 1 Comparison of scores in anxiety and the subtypes among preschool children of different genders and

表2 不同性別、年級學齡前兒童的焦慮及其亞型檢出率比較[n(%)]Table 2 Comparison of detection rates of anxiety and the subtypes among preschool children of different genders and grades[n(%)]

組別焦慮分離性焦慮軀體傷害恐懼社交恐懼強迫沖動障礙廣泛性焦慮 χ20.3060.70410.3271.1030.0011.686 P0.5800.4010.0010.2940.9700.194小班(n=329)47(14.3)57(17.3)44(13.4)50(15.2)52(15.8)43(13.1)中班(n=401)71(17.7)61(15.2)62(15.5)69(17.2)64(16.0)63(15.7)大班(n=239)40(16.7)40(16.7)42(17.6)33(13.8)44(18.4)36(15.1) χ21.5920.6351.9051.3980.8321.050 P0.4510.7280.3860.4970.6600.592

2.2 焦慮組與對照組兒童常見行為問題檢出比較

本研究檢出的行為問題包括咬指甲/吸吮手指169例(17.4%)、多動163例(16.8%)、遺尿81例(8.4%)、抽動63例(6.5%)、交流差45例(4.6%)、口吃28例(2.9%)、尿頻25例(2.6%)。除遺尿外，焦慮組患兒發生口吃、尿頻、交流差、抽動、多動、咬指甲/吸吮手指行為問題的檢出率均高于對照組，差異有統計學意義(χ2值分別為5.374、9.696、31.316、8.806、8.427、7.720，P<0.05)，見表3。

2.3 焦慮組與對照組兒童基本情況比較

焦慮組兒童在經常感冒、對幼兒園興趣一般或不喜歡的檢出率顯著高于對照組(χ2值分別為10.837、9.371，P<0.05)；其余因素在兩組間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 焦慮組和對照組基本情況比較Table 4 Comparison of basic information of the preschool children between the anxiety group and the control

基本情況焦慮組(n=158)對照組(n=577)χ2/tP 剖腹產0.2080.649 是77(48.7)293(50.8) 否81(51.3)284(49.2) 獨生子女0.0010.979 是119(75.3)434(75.2) 否39(24.7)143(24.8) 經常感冒10.8370.001 是45(28.5)97(16.8) 否113(71.5)480(83.2) 對幼兒園興趣9.3710.009 喜歡101(63.9)427(74.0) 一般52(32.9)145(25.1) 不喜歡5(3.2)5(0.9)父母基本情況 父親年齡(歲)35.70±4.3536.22±4.81-1.2230.222 母親年齡(歲)34.04±3.9234.29±4.02-0.7050.481 父親學歷3.6640.160 高中及以下11(7.0)53(9.2) 大專43(27.2)118(20.4) 本科及以上104(65.8)406(70.4) 母親學歷0.7060.702 高中及以下15(9.5)45(7.8) 大專30(19.0)102(17.7) 本科及以上113(71.5)430(74.5) 父親職業—0.601a 機關事業單位51(32.3)166(28.8) 交通運輸業22(13.9)98(17.0) 商業/零售業35(22.1)118(20.4) 生產/制造/修理業10(6.3)31(5.4) 餐飲服務2(1.3)2(0.3) 家務2(1.3)9(1.6) 其他36(22.8)153(26.5) 母親職業—0.265a 機關事業單位42(26.6)140(24.3) 交通運輸業40(25.3)181(31.4) 商業/零售業21(13.3)73(12.6) 生產/制造/修理業4(2.5)20(3.5) 餐飲服務2(1.3)2(0.3) 家務16(10.1)34(5.9) 其他33(20.9)127(22.0)

基本情況焦慮組(n=158)對照組(n=577)χ2/tP家庭基本情況 常住人口2.2800.131 ≤3人95(60.1)308(53.4) ≥4人63(39.9)269(46.6) 住房面積0.6770.879 <50m23(1.9)10(1.7) 50～80m232(20.3)131(22.7) 80～120m271(44.9)241(41.8) >120m252(32.9)195(33.8) 人均月收入1.2020.548 <3000元32(20.3)96(16.6) 3000～5000元79(50.0)308(53.4) >5000元47(29.7)173(30.0)帶養情況 母乳喂養0.0030.956 有135(85.4)492(85.3) 無23(14.6)85(14.7) 3歲前帶養人0.9320.334 父母108(68.4)417(72.3) (外)祖父母50(31.6)160(27.7) 現在帶養人0.0730.787 父母143(90.5)518(89.8) (外)祖父母15(9.5)59(10.2)

2.4 焦慮組與對照組兒童母親焦慮及家庭養育環境量表得分比較

焦慮組兒童母親的焦慮得分(38.22±8.30)明顯高于對照組(35.54±7.08)，差異有統計學意義(t=3.703，P<0.001)。家庭養育環境量表方面，焦慮組患兒忽視/干涉/懲罰因子得分高于對照組(t=7.314，P<0.001)，但語言/認知、情感溫暖/自我表達、社會適應/自我管理、活動多樣性/游戲參與、環境氣氛的得分以及總分均低于對照組，差異均有統計學意義(t值分別為-6.532、-6.850、-6.620、-6.282、-6.339、-5.920，P<0.01)，見表5。

表5 焦慮組和對照組家庭養育環境得分比較Table 5 Comparison of scores in family nurturing environment of the preschool children between the anxiety group and the control

2.5 焦慮組與對照組兒童社會生活能力量表得分比較

焦慮組兒童在社會生活能力的各個領域得分、總粗分和標準分均低于對照組，差異有統計學意義(t值分別為-4.287、-4.020、-3.571、-3.473、-3.704、-4.110、-4.779、-3.949，P<0.01)，見表6。

表6 焦慮組和對照組社會生活能力得分比較Table 6 Comparison of scores in social living ability of the preschool children between the anxiety group and the control

2.6 影響學齡前兒童焦慮的多因素分析

將上述單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，以兒童是否焦慮為因變量(是=1，否=0)，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，兒童交流差、母親焦慮得分、家庭養育環境量表總分、社會生活能力量表得分與學齡前兒童焦慮密切相關。兒童交流差(OR=5.077，95%CI:2.281～11.302)、母親焦慮得分越高(OR=1.039，95%CI：1.014～1.065)，學齡前兒童發生焦慮的風險越高；家庭養育環境總分(OR=0.980，95%CI：0.969～0.990)、社會生活能力得分越高(OR=0.787，95%CI：0.627～0.988)，兒童發生焦慮的風險越低，見表7。

表7 影響學齡前兒童焦慮發生的Logistic回歸分析Table 7 Logistic regression analysis of influencing factors of anxiety of the preschool children

3 討論

3.1 學齡前兒童焦慮現狀

焦慮問題在學齡前兒童中較為常見[2]。Spence等人[8]的研究報告顯示，澳大利亞4～11歲兒童焦慮障礙的患病率為6.5%，其中社交焦慮1.6%，分離性焦慮4.9%，廣泛性焦慮1.7%；Essau等人[2]的研究結果顯示，英國5～12.9歲兒童的焦慮障礙發病率為7%；Vasileva等人[3]的薈萃分析顯示，德國1～7歲兒童焦慮障礙患病率為8.5%。國內徐禕等人[9]的研究表明，江浙滬部分城市地區學齡前兒童總焦慮癥狀陽性檢出率為3.3%，社交焦慮3.7%、分離性焦慮3.1%、廣泛性焦慮3.1%；武偉等人[10]研究顯示，安徽省部分農村地區學齡前兒童焦慮情緒的檢出率為14.7%。本研究顯示，太原市城區學齡前兒童焦慮問題的陽性檢出率為16.3%；各亞型焦慮中強迫沖動障礙水平最高(16.5%)，其他依次為分離性焦慮(16.3%)、社交恐懼(15.7%)、軀體傷害恐懼(15.3%)，廣泛性焦慮(14.7%)。本研究學齡前兒童焦慮陽性檢出率高于上述既往國內外研究結果，這與調查地域、研究方法、樣本量不同及判定標準不一致有關。本研究檢出單一焦慮亞型者19.9%，合并兩種及以上焦慮亞型者20.5%，提示同一個體可有幾種焦慮亞型，與國外研究發現較一致[8]。

本研究顯示，女童軀體傷害恐懼檢出率及得分高于男童，而焦慮及其余各亞型焦慮無性別差異。Essau等[2]的研究發現女童的焦慮發生率高于男童，武偉等[10]的研究表明女童各焦慮亞型和總焦慮得分均高于男童。目前針對該研究結果的不同，考慮與父母對女童安全更關注有關。學齡前兒童的焦慮及各亞型的檢出率在不同年級間無顯著差異，與既往研究發現較一致[9]。

3.2 學齡前兒童焦慮與行為問題的關系

學齡前期是兒童認知、社會適應能力發展的關鍵時期，同時正值重要的轉換時期，易受環境等因素的影響而出現情緒和行為問題。本研究顯示，學齡前兒童常見行為問題檢出率為2.6%～17.4%，焦慮組檢出率為5.7%～24.7%，對照組為1.2%～15.3%。焦慮組的各行為問題檢出率(除遺尿外)均明顯高于對照組，表明有焦慮問題的學齡前兒童，常常表現有行為問題。由于這個年齡段兒童自我認知以及語言表達能力尚不成熟，當出現焦慮等情緒時，傾向于用行為來表達，故呈現出較多的行為問題。本課題組的系列研究已表明[11]，各焦慮亞型也可表現出較為普遍的行為問題，與本研究結果一致。因此，當學齡前兒童出現咬指甲/吸吮手指、多動、抽動、交流差、口吃、尿頻等行為問題時，應引起關注并尋找真正原因，及時給予具有針對性的干預。

3.3 學齡前兒童焦慮的影響因素

焦慮的發生發展是生物學、家族史、環境因素共同作用的結果。本研究發現，學齡前兒童焦慮與母親焦慮、家庭養育環境、兒童社會生活能力等密切相關。母親是學齡前兒童的重要撫養人，其焦慮情緒會直接影響兒童的情緒發展。Lawrence等人[12]的薈萃分析表明，父母患有焦慮癥可增加子代患焦慮癥和抑郁癥的風險。本研究也顯示，母親焦慮得分越高，學齡前兒童發生焦慮的風險越高。國外一項關于雙胞胎的研究表明焦慮從父母到其青春期子女是由直接的環境介導的，而不是遺傳因素[13]。兒童可以直接模仿母親的情緒處理方式，焦慮母親表現出負面的育兒行為等對兒童情緒調節的發展也可造成不良影響。因此，母親保持健康穩定的情緒狀態對兒童情緒的健康發展十分重要。

家庭是兒童主要的生存環境，家庭養育環境評價的是兒童所處的家庭環境及家長的養育行為。本研究發現，焦慮組兒童忽視/干涉/懲罰得分較高，而語言/認知、情感溫暖/自我表達、社會適應/自我管理、活動多樣性/游戲參與、環境氣氛及總分較低；良好的家庭養育環境可降低學齡前兒童焦慮的發生風險，與既往研究結果一致[14]。語言支持匱乏、情感交流缺失、過度保護和包攬、冷漠和過度限制/打罵、活動低參與、家庭氣氛緊張等不良的家庭養育環境，會限制兒童的自主探索能力，使其缺乏自信心和安全感，容易導致焦慮等不良情緒的產生。張媛媛等人[15]的研究表明，家庭收入較低、居住面積較小、父母年齡小、文化程度低、從事工人/農民/個體或無業、母親產后有緊張、焦慮抑郁、恐懼情緒等，為不良家庭養育環境的高危因素。因此，營造良好的家庭養育環境，對不良環境因素給予早期干預，有助于促進學齡前兒童情緒的健康發展。

對心智發育正常的兒童，社會生活能力的差異主要在于環境因素。本研究顯示，焦慮組兒童在獨立生活能力、運動能力、作業、交往、參加集體活動、自我管理6個領域得分均顯著低于對照組，且社會生活能力得分越低，其發生焦慮的風險越高。學齡前兒童開始離開家庭、接觸社會，社會生活能力低下者不易適應群體生活，更易出現自卑、膽怯甚至逃避，導致焦慮等不良情緒的發生。家長對培養兒童社會生活能力不夠重視、過度保護、包辦代替、過度使用電子產品等都會導致兒童社會生活能力低下[16]。因此，增強父母對培養兒童社會生活能力的意識，進行正確的育兒行為指導，有助于促進兒童綜合能力和身心健康發展。

綜上所述，學齡前兒童的焦慮問題檢出率居較高水平，各亞型焦慮共患率高，且行為問題常為其外在表現。母親焦慮是導致學齡前兒童焦慮的危險因素，而良好的家庭養育環境和社會生活能力是其保護因素。因此，通過行為表現早期識別學齡前兒童焦慮問題，并對兒童及家庭進行針對性的干預和指導，可減少焦慮問題的發生，促進兒童心理健康。