妊娠期糖尿病血清Cys-C、Hcy水平與妊娠結局的關系研究

施蒙娜，池振靜，鄭皓宇

(南京醫科大學附屬淮安一院1.檢驗科；2.產科，江蘇 淮安 223300)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠后母體糖代謝異常而首次發作的糖尿病，與孕期機體對葡萄糖需求增加、胰島素利用不足等因素有關[1]。若孕婦年齡過大、超重或有糖尿病家族史等，也會增加GDM的患病率。絕大多數GDM患者無明顯臨床癥狀，多通過血糖水平檢測后確診；該病可導致巨大兒、胎兒發育異常等不良妊娠結局[2]。GDM對孕婦及胎兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制情況，處理包括飲食控制、藥物治療等[3]。有研究發現孕婦妊娠期間會出現腎功能異常現象，導致妊娠高血壓、早產等不良事件風險升高[4]。血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)是反應腎功能的敏感指標；同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)已被證實是心腦血管疾病的危險因素[5-6]。因此，本研究對GDM孕婦、正常孕婦及不同妊娠結局GDM孕婦的Cys-C、Hcy水平進行分析，旨在探索GDM血糖控制滿意者Cys-C、Hcy水平與妊娠結局的關系，為臨床減少不良妊娠結局事件提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將我院2019年2月至2022年2月收治的120例GDM血糖控制滿意者納為觀察組，另將同期在我院檢查并分娩的100名健康產婦納為對照組。觀察組年齡22～35歲，平均(28.62±5.41)歲；身體質量指數(body mass index，BMI)為20～40 kg/m2，平均(30.11±6.42)kg/m2；孕周33～40周，平均(36.64±2.13)周；初產婦93例，經產婦27例。對照組年齡22～36歲，平均(29.06±5.57)歲；BMI為21～40 kg/m2，平均(30.63±6.61)kg/m2；孕周34～40周，平均(37.42±2.56)周；初產婦79名，經產婦21名。本研究開始前獲醫院倫理委員會批準，且研究對象對研究知情同意。

1.2 納入和排除標準

研究對象納入標準：①根據《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[7]確診為GDM；②年齡為22～40歲；③各項臨床資料信息完善。排除標準：①妊娠前患有糖尿病等代謝疾病；②非單胎妊娠；③心、肝、腎等器官功能不全或有相關病史者；④身體存在嚴重感染或炎癥部位；⑤合并有其他慢性疾病；⑥對研究中所用藥物過敏。

1.3 研究方法

觀察組孕婦確診后，對血糖水平長時間高于正常值患者進行常規飲食控制等干預，并給予胰島素(開封康諾藥業有限公司，國藥準字H41024722)，每日0.6～0.8U/kg，同時依據血糖水平進行劑量調整，直至血糖控制滿意。滿意標準：空腹血糖≤5.6mmol/L，餐后1 h血糖≤6.0mmol/L。將觀察組按妊娠結局情況分為結局良好組和結局不良組；不良妊娠結局包括流產、早產、低出生體重兒、巨大兒、胎兒發育異常等。

1.4 觀察指標

本研究觀察指標包括：①比較兩組Cys-C、Hcy水平：取兩組(觀察組血糖控制滿意后取血，對照組入院后取血)空腹靜脈血3mL，抗凝處理后進行離心(轉速為3 000r/min，時長15min)，取上清液，-80℃保存待測。通過酶聯免疫法對Cys-C、Hcy水平進行測定，試劑盒來自美國DSL公司；②比較兩組不良妊娠結局發生情況；③比較觀察組不同妊娠結局患者Cys-C、Hcy水平；④分析明確Cys-C、Hcy預測不良妊娠結局的價值；⑤分析Cys-C、Hcy與不良妊娠結局的相關性。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組血清Cys-C和Hcy水平比較

觀察組血清Cys-C和Hcy水平顯著高于對照組(t值分別為9.182和8.282，P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清Cys-C、Hcy水平比較Table 1 Comparison of serum Cys-C and Hcy levels

2.2 兩組不良妊娠結局發情況比較

觀察組不良妊娠結局總發生率顯著高于對照組(χ2=8.398，P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良妊娠結局發生情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

2.3 觀察組不同妊娠結局患者Cys-C、Hcy水平比較

觀察組結局不良者血清Cys-C、Hcy水平顯著高于結局良好者(t值分別為4.062和5.052，P<0.05)，見表3。

2.4 Cys-C、Hcy預測不良妊娠結局的ROC分析

ROC分析表明Cys-C、Hcy能夠用于不良妊娠結局的預測(P<0.05)，Cys-C曲線下面積為0.745，截斷值為1.275mg/L；Hcy曲線下面積為0.749，截斷值為13.580μmol/L，見表4和圖1。

表3 觀察組不同妊娠結局患者血清Cys-C、Hcy水平比較Table 3 Comparison of serum Cys-C and Hcy levels in patients with different pregnancy outcomes

表4 Cys-C、Hcy預測不良妊娠結局的ROC分析Table 4 ROC analysis of Cys-C and Hcy in predicting adverse pregnancy outcomes

圖1 Cys-C、Hcy預測不良妊娠結局的ROC曲線Fig.1 ROC curve of Cys-C and Hcy in predicting adverse pregnancy outcomes

2.5 Cys-C、Hcy與不良妊娠結局的相關性分析

Cys-C、Hcy與流產、早產、低出生體重兒、巨大兒、胎兒發育異常均呈正相關關系(r值為0.542～0.682，P<0.05)，見表5。

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病發生的相關因素

研究報道中國大陸地區GDM的患病率為14.8%[5]，文獻顯示家族糖尿病史、高齡、肥胖、不良飲食習慣等均與GDM的發生相關。女性妊娠過程中會產生大量抵抗胰島素活性的激素，如孕酮、雌激素、胰島素酶等，其與靶組織結合后可降低胰島素敏感性，從而導致患者出現胰島素抵抗狀態。機體通過增加胰島素分泌和釋放來緩解胰島素水平的相對不足，從而形成高胰島素血癥；當代償性分泌的胰島素無法調控血糖水平時則會出現糖耐量異常，進而發展為GDM[6]。

3.2 妊娠期糖尿病對母嬰健康的影響

GDM是妊娠期常見并發癥，對孕婦及胎兒的健康都有一定程度的影響，甚至會導致胎兒死亡。妊娠中晚期，孕婦體內拮抗胰島素的物質含量上升，例如泌乳素、雌激素等，使機體對胰島素的敏感性下降，且隨著孕周推移，下降水平逐漸增大[8]。同時，胎盤中還存在胰島素酶，可以分解胰島素。為了保證糖代謝水平穩定，機體胰島素需求量會代償性升高。而孕婦由于胰島素抵抗等原因胰島素分泌較少，妊娠期不能代償以上生理變化而造成血糖水平上升，進而導致妊娠期糖尿病。大多數患者在產后糖代謝水平可以恢復正常，但仍有部分患者在未來患上2型糖尿病的風險增加；同時，其子代患上肥胖及糖尿病的概率也會較大[9]。該病對孕婦及胎兒的影響依賴于孕婦血糖水平，血糖控制不良者會威脅母體及胎兒生命健康。因此，臨床對其處理原則是維持血糖水平正常，一般以飲食治療及運動療法為主，效果不佳時可通過胰島素進行降血糖治療[10-11]。

表5 Cys-C、Hcy與不良妊娠結局的相關性分析Table 5 Correlation analysis of Cys-C,Hcy and adverse pregnancy outcomes

3.3 妊娠期糖尿病血清Cys-C、Hcy水平與妊娠結局的關系

本研究結果顯示觀察組Cys-C、Hcy水平顯著高于對照組，提示GDM患者Cys-C、Hcy水平存在異常。妊娠期間孕婦新陳代謝旺盛，同時胎兒的代謝物也需經過母體腎臟排出母體外，造成母體腎臟負擔加重。而GDM患者因體內血糖水平過高導致血流動力學異常，引起體內高血壓，腎小球壓力升高，導致腎小球呈現高濾過狀態[12]。高濾過會使腎小球基底膜厚度增加，腎小球內系膜顯著變寬，進而損傷腎臟結構[13]。因此，與正常妊娠期孕婦相比，妊娠期糖尿病患者腎功能更加低下。Cys-C是一種反映腎小球濾過率變化的內源性標志物，其水平越高則腎功能越差，故而妊娠期糖尿病患者體內Cys-C要高于正常妊娠期孕婦。同時，血糖水平高于正常水平可導致高血壓，增加心血管疾病等風險；已有研究證實糖尿病是心血管疾病的危險因素[14]。Hcy是反應心腦血管疾病的標志物，其水平升高會增加外周血疾病等風險。因此，相較于正常孕婦，GDM患者體內Hcy水平顯著升高。

另外，本研究結果顯示觀察組不良妊娠結局總發生率顯著高于對照組，結局不良組Cys-C、Hcy水平顯著高于結局良好組，同時ROC分析表明Cys-C、Hcy能夠用于不良妊娠結局的預測，提示Cys-C、Hcy高水平與不良妊娠結局有顯著關系。妊娠期孕婦體內除了糖代謝水平出現異常外，脂代謝水平也存在異常現象[15]。有研究顯示，總膽固醇等血脂水平異常與巨大兒等不良妊娠結局發生情況有顯著關系[16]。同時有研究顯示，GDM患者血脂水平顯著高于正常孕婦[17]。Cys-C廣泛存在于有核細胞及體液中，對于腎功能損傷的評估具有特異性，其水平與疾病進展呈正相關關系。有研究報道Cys-C會介導炎癥反應，參與糖尿病等疾病進程[18]；而Cys-C是Hcy蛋白酶的抑制酶，兩者水平呈正相關關系。因此，通過對Cys-C、Hcy的檢測能夠顯示GDM的進程，進而預測不良妊娠結局的發生概率。最后，相關性分析顯示Cys-C、Hcy與流產、早產、低出生體重兒、巨大兒、胎兒發育異常均呈正相關關系，故后續在GDM患者的診治過程中應當對上述指標予以密切關注。

綜上所述，GDM血糖控制滿意者血清Cys-C、Hcy水平越高則不良妊娠結局概率越大，需要引起臨床醫生的重視。