運脾泄濁逐瘀法論治代謝綜合征*

張智龍，王栩

（天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

代謝綜合征（MS）是一組以肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓等聚集發病，在代謝上相互關聯的危險因素的組合[1]。中國MS患病率約為19.58%[2]。隨著生活習慣的變化，有日益增加之勢，該病嚴重影響了人們的身心健康，增加了社會的經濟負擔。臨床觀察發現本病具有“濁、瘀”的證候特點。以脾失健運為本，以濁瘀內蘊為標，濁瘀內蘊是MS的病機關鍵。該病因脾生濁，因濁致瘀，濁瘀作祟而成代謝綜合征，而濁瘀日久成毒又可引發諸多并發癥。

1 脾失健運是代謝綜合征的始動因素

脾主運化，人體水谷在體內之運化賴于脾?！端貑枴そ浢}別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”若為脾弱之體質，在飲食不節、過逸少動、情志失調等激惹因素作用下，導致脾失健運，水谷不化精而成濁，因濁致瘀，濁瘀蘊結，誘發代謝綜合征。而現今隨著人們工作和生活方式的改變，不合理膳食，活動量明顯減少，工作壓力增大，甚至長期處于應激環境中，以上均可不同程度的誘發代謝性疾病[3-4]。

1）飲食不節。《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《素問·奇病論》言：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿?！遍L期暴飲暴食或久食肥甘厚味，呆胃傷脾，使脾失健運，濁邪自生。如有學者認為間歇性禁食，控制飲食，限制飲酒可有效地預防和治療肥胖、2型糖尿病、心血管等疾病[5-6]。2）過逸少動。《素問·宣明五氣》言：“久坐傷肉”，《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》亦言：“過逸則脾滯，脾氣因滯而少健運”。脾主肌肉，久坐易致脾胃氣機失于暢達，郁于中焦，使脾失健運，痰濕不行，膏脂瘀積，充斥肌腠。如《王氏醫存》所載：“肥人之病，皆因脾濕致胃生痰”。有研究顯示，超質量、肥胖是2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥的危險因素[7]。3）情志失調?！峨s病源流犀燭·心病源流》言：“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血耗逆”，焦慮憂思，所思不遂則傷脾。情志不暢，肝失疏泄，橫克脾土，誠如景岳先賢所言：“及其怒后而逆氣已去，惟中氣受傷矣……損在脾矣?！保ā毒霸廊珪ふ撉橹救糇C治》）現代研究表明，心理問題或精神疾病會增加心血管代謝疾病風險，而正面的心理情緒可促進心血管的健康[3]。由此可見，脾之健運與否是代謝綜合征發生與否的根本。

2 濁有正邪之分

濁既是濡養機體的精微物質，又是在正氣不足的情況下，機體代謝所化生的病理產物。故濁有正邪之分，即生理之濁與病理之濁。

2.1 生理之濁是人體營養物質基礎的一部分 《素問·陰陽應象大論》云：“清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！贝酥疂峒瓷碇疂?。飲食水谷是人體獲得營養的物質基礎，其進入機體后，經胃的腐熟，脾的運化，其中濁氣歸于心，精氣歸于肺?？啃臍獾耐苿?，肺氣的宣發，將氣血津液輸布于四肢百骸，五臟六腑。其津之余者，入膀胱成為小便。濁之余者，入大腸成為大便，排出體外。正如《素問·經脈別論》所言：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！闭f明脾胃功能正常，則將水谷化生成的重濁稠厚的營養物質濡養四肢百骸?，F代醫學中血糖、血脂等均屬水谷精微所化生的正常代謝產物，屬于生理之濁。

2.2 病理之濁是人體代謝所產生的病理產物 《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！贝酥疂峒床±碇疂?。五臟六腑均可生濁為害[8]，而關鍵在“脾”，脾為濁邪之源。張景岳言：“脾屬土，土為萬物之本，故運行水谷，化津液以灌溉于肝心肺腎之四臟者也?！惫噬砩掀⑼翞槲迮K后天之本，而病理上脾病可影響及其他臟腑。在許多因素的刺激下，若脾失健運，水液不化，水聚成濕，濕聚成痰，痰濕困脾；若脾失健運，食谷不化，谷停為滯，滯于中焦，精不化正，谷從濁化。終致脾不能“游溢精氣”，失于“淫精臟腑”。誠如《醫宗必讀·痰飲》中所言：“夫飲入于胃，游溢精氣……何痰之有?惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰。”而《靈樞·五亂》亦云：“清氣在陰，濁氣在陽……清濁相干，亂于胸中，是謂大逆。故氣亂于心，則煩心密嘿，俯首靜伏；亂于肺，則俯仰喘喝，接手以呼；亂于腸胃，則為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為煩逆，頭重眩仆?！惫蕽嵝盀榛?，損傷甚廣，可侵于臟腑經絡四肢百骸而致病。代謝障礙所產生的高糖、高脂、高尿酸、高血壓皆屬于此。說明病理之濁是由中焦運化失常所生黏滯穢濁的有害物質，為百病之源，誠所謂“百病皆為痰作祟是也”。

2.3 濁邪引發血脈之變 《素問》言：“人之所有者，血與氣耳?！毖侨梭w生命的物質基礎，貴在清輕流動。若濁邪日久，難化難消，滲于血脈，可阻礙人體正常的血液的代謝，主要表現為3個方面的變化。1）“質量”變化：因脾失健運，膏脂運化不及，生成過多，留于血中，久而不化，精從濁化，血清化濁，由濁致瘀。《醫學正傳》云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！?）“道路”變化：因膏脂堆砌，精微不歸正化，痰濁、血瘀沉滯，積于經絡、血脈之中，致脈絡斑塊狹窄?！兜は畏ㄐ囊吩疲骸疤祾娥鲅?，遂成窠囊”，而付明朝亦認為窠囊內結是動脈粥樣硬化斑塊形成的重要原因[9]。3）“動力”變化：因脾失健運，氣血生化之乏源，血運無力，加之血液“質量”及脈絡“道路”的變化，更礙血氣之運行。三者之變，互為因果，相互交織，加雜為患。故瘀由濁而起，不僅表現在血本身的變化，即血液的濁化，亦表現在血脈狹窄與血運的無力，三者共同引起血瘀。血瘀不運，新血不生，瘀滯為害，百病由生。

3 濁瘀內蘊是代謝綜合征的病機關鍵

由于脾失健運是MS的始動因素。脾胃升降運化失常日久，水谷代謝失調，精微不化，精從濁化，因濁致瘀，濁瘀蘊結血脈，日久引發“血質”“血脈”“血運”變化導致代謝障礙的發生。或濁瘀充斥于肌腠，留于腹部，就會形成肥胖，甚至腹型肥胖。誠如張景岳《景岳全書》云：“肥人多濕多滯，故氣道多有不利”；或濁瘀困脾，脾失健運，膏脂浮于脈道不化，可形成高脂血癥；或濁瘀困脾，脾胃升降運化失常，可形成2型糖尿病、高尿酸血癥[10]。仝小林院士認為膏濁病治療重心在胃腸，其中濁包括糖濁、脂濁、尿酸濁，濁邪聚于血脈，形成血糖異常、血脂異常、血流變異常、高尿酸血癥等[11]；或濁瘀阻于脈道，上擾清竅，易成高血壓病，《醫方考》云：“濁邪風涌而上，則清陽失位而倒置矣，故令人暴仆?！?/p>

4 濁瘀毒結致代謝綜合征變癥峰起

濁瘀之邪，久積不化，濁瘀化毒，壅塞脈道，而生變癥。誠如王永炎院士認為[12]：“邪氣亢盛，敗壞形體，即轉化為毒。毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內的生理或病理產物不能及時排出，蘊積體內過多而生成?！睗狃鼍梅e，代謝毒素不能正常排泄而積蓄化毒，濁瘀成毒，隨血播散，沉積關節，易成痛風；侵于甲狀腺易成甲狀腺結節；結于乳腺，易成乳腺增生；滯于肺臟，易成肺結節；固于前列腺，易成前列腺增生；毒邪蘊于組織日久，固化難消，而變生癌癥等。

5 運脾泄濁逐瘀是治療代謝綜合征的基本方法

基于濁瘀內蘊是代謝綜合征的病機關鍵的認識，我們認為運脾泄濁逐瘀是治療本病的大法。泄濁意為化痰、逐瘀意在祛積。因痰濕、血瘀為濁邪之本，故化痰、逐瘀即為澄源之法，以杜絕濁邪生成之基。同時，治病必求其因，本病系脾失健運始發。而脾為陰土，功主運化，宜健宜運，故健運脾胃是療病之本。而健脾意在補，運脾意在化，健脾以益脾氣，運脾以化濕邪。脾氣旺，濕邪祛，則運化如常，故運脾實則包括祛濕健脾；然一味正本澄源，恐難速祛沉珂之濁，當因勢利導，給邪以出路，濕由小便而去，瘀由大便而出。并宗“雜合以治，針藥并舉”，以針刺治其外，中藥調其內，臨床研究總結了運脾泄濁針法和運脾泄濁方。

5.1 運脾泄濁針法 取穴及操作：中脘、足三里、陰陵泉、三陰交、公孫、血海、地機、豐隆、中極、曲池、支溝、天樞。上述腧穴除中脘外，均雙側取穴。足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補法；豐隆、地機、天樞、中極施以徐疾提插瀉法；余穴施以平補平瀉之法。

中脘為胃經之募穴，六腑之所會，能健脾胃，助運化，調升降，升清降濁；足三里為胃經之合穴，胃氣之大會，補之則能補脾益胃，升陽舉陷；陰陵泉為脾經之合穴，化濕滯，運中焦，祛濕而健脾；三陰交為足太陰、厥陰、少陰三經交會之穴，有健脾益氣，調補肝腎，健脾而祛濕；公孫為脾經之絡穴，功善運脾，能健脾和胃，助水谷運化。中脘、足三里、陰陵泉、三陰交、公孫相配健脾和胃，化濕消滯，使清升濁降，中焦運化如常。血海為血液歸聚之海，有活血理血之功；地機為脾經氣血深聚之郄穴，有活血養血之能，二穴相伍，化血中之瘀滯，祛瘀生新。豐隆為胃經之絡穴，能降胃氣之上逆而和胃，化濕祛痰，又能潤腸通下，通利腑氣；中極為膀胱經氣匯聚之募穴，能泄能散，功善疏理膀胱之氣，助氣化以利小便，開通水道，與陰陵泉、三陰交相配以清利濕熱，通調水道，引濕濁由小便而去。曲池為大腸經之合穴，由表達里，走而不守，通達上下，功專善行，能協調胃腸，和胃降逆；支溝為三焦經經穴，走而不守，能調理氣機，調氣而通腑；天樞性善疏通，能疏導大腸一切濁滯，斡旋上下，而疏通腸胃，消導積滯。支溝、天樞能蕩滌腸胃間一切穢濁，更配以功專善行之曲池，和胃降逆，導瘀滯由魄門而出。諸穴相伍，中焦如漚，濁瘀得泄，升降有序，運化如常。

5.2 運脾泄濁方 黨參、茯苓、蒼術、生薏苡仁、桃仁、土鱉蟲、山慈菇、土茯苓、川芎、威靈仙、車前子、萆薢。方中黨參甘平，色黃入脾，補脾益胃，建運中焦之氣；蒼術辛苦燥烈，化濕濁之郁，燥濕建脾，兩藥相配健脾運脾。茯苓甘淡，為胃家正藥，擅化氣之長，濕遇之則卻，陽得之則伸，既能補脾，又能滲濕；生薏苡仁甘淡微寒，為益中氣之要藥，能使濕不化熱，熱不化濕，自能除濕清熱，兩藥相伍祛濕和中。上述四藥遵“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”；“脾苦濕，急食苦以燥之”（《素問·臟氣法時論》）之訓而設，以黨參、茯苓、生薏苡仁甘以“補之緩之”；以蒼術苦以“瀉之燥之”，諸藥既可健脾正本，又可祛濕清源。桃仁散而不收，瀉而無補，破諸經血瘀；土鱉蟲咸寒，善攻隙穴，破而不峻，善破血瘀、消腫塊；山慈菇甘辛，善攻堅解毒散結；重用土茯苓以入絡搜剔蘊毒。四藥相合，破血瘀，泄濁邪，開魄門給瘀以出路。川芎上行巔頂，下達血海，外徹皮毛，旁通四肢，血中之氣藥，行氣活血；重用辛溫之威靈仙，走而不守，宣通十二經絡。車前子、萆薢，兩者其性趨下，通水竅，降泄濁邪，利小便給濁以出路。諸藥合用，澄營血之“質量”，闊脈絡之“道路”，復氣血之“動力”。

5.3 隨癥施治 變生痛風者，加秦皮、元胡；變生甲狀腺結節者，加海藻、昆布、王不留行、煅瓦楞子；變生肺結節者，加冬瓜子、馬鞭草；變生乳腺增生者，加蒲公英、絲瓜絡；變生前列腺增生者，加丹參、莪術、三棱；變生癌癥者，酌加龍葵、半邊蓮、莪術、蜂房等。

總之，代謝綜合征以脾失健運貫穿疾病始終，在飲食、情志、勞逸失常等誘因作用下，誘發該病的發生。脾失健運，濁邪內生，脾為其源也。脾失健運，水谷不化，濁留清流，日久難化，又可引起血液的“質量”變化、經脈的“道路”變化、血運的“動力”變化。三者之變，夾雜交織，由濁致瘀，濁瘀內蘊。故筆者提出濁瘀內蘊是代謝綜合征的病機關鍵。濁瘀之邪，久積不化則為“毒”，濁瘀毒結，蘊積體內，變癥峰起。由此，筆者提出運脾泄濁逐瘀是治療代謝綜合征的基本大法。臨床總結了運脾泄濁針法和運脾泄濁方，針藥并用，隨癥加減，內外并調，濁瘀必去。