基于《金匱要略》痹證論探討骨關節炎的治療*

謝文俊 ，沈遨飛 ，楊鋒 ，楊馮春 ，龍歡 ，邵敏 ，姜濤

（1.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣州 510080；2.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣州 510145；3.廣東省第二中醫院，廣州 510030）

骨關節炎（簡稱OA）是由于年齡、勞損、創傷、肥胖等多因素引起的關節軟骨退化、軟骨變形增生的慢性關節病，是老年人致殘的第4致殘性疾病[1]，多發于中老年女性人群。中醫學雖然未見骨關節炎的病名，但是《金匱要略》中關于“痹證”的描述中如關節疼痛、屈伸不利、麻木與骨關節炎癥狀基本一致[2]，所以OA在中醫學中多屬“痹證”范疇。最新發布流行病學研究顯示，2017年全球OA發病率高達181.1/10萬，較1990年提高了8.2%[3]。另外，中國骨關節炎的發病人數不斷增加。根據最近的流行病學調查研究顯示，中國大于65歲的人群中，OA發病率高達8.1%?，F如今人口老齡化愈發嚴重，這將導致未來我國OA患病人數逐漸增加[4]。隨著老齡化的加劇，OA患病率增加帶來的疾病負擔也逐漸加重，預計到2030年將有超過4億人患有OA[5]。基于上述情況，說明構建未病先防、既病防變、已變防漸痹證防治體系的迫切性及必要性。

1 探索理論，追溯淵源

“痹”首見于《山海經》。東漢許慎《說文解字》曰：“痹，濕病也。”此外，漢代劉熙《釋名疾病第二十六》提出：“疼，痹也?！碧岢鎏弁炊嗍且驗楸宰C所致?！端貑枴け哉摗酚涊d：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。由上可知，《黃帝內經》確立了痹證理論體系。在此基礎上，《金匱要略》對痹病的病因病機及治療進一步發展。正如《痙濕暍病脈證治篇》《血痹虛勞病脈證并治篇》《中風歷節病脈證并治篇》等章節對痹證的論述，張仲景用了大量的條文說明，正是由于正氣虧虛，或臟腑功能失調，風寒濕熱之邪乘虛侵犯經絡而留滯關節，阻礙氣血運行，形成痹證[6]。這說明金匱要略對痹證有著較為深刻的認識。

2 詳查病因，注重病機

2.1 邪氣入侵是痹證發病的重要因素 《素問·痹論》提出：“逆其氣則病，……不與風寒濕氣合，故不為痹?！闭f明營衛之氣如果不與風寒濕邪相結合，就不會產生痹病。在“三氣合邪學說”基礎下，《金匱要略》進一步發展?！督饏T要略·痙濕喝篇》記載：“風濕相博，身體疼煩，不能轉側”及“風濕相博，骨節疼煩，掣痛不得屈伸”，說明導致痹證的外來邪氣并非單一的，而是多種外來邪氣共同作用所致，其中濕邪處于主導地位。此外，《金匱要略·臟腑經絡先后篇》中“濕傷于下”及“濕流關節”等有關記載，直接突出了濕邪首先侵犯的部位和一般發展規律。基于上述理論可知，外邪入侵是痹證發生和發展的重要因素。

2.2 正虛邪侵，內外合邪是痹證發病的特點 漢代張仲景繼承了《黃帝內經》對痹證的認識，對痹證的的病因病機進一步發展，張仲景主張從“本虛”及“濕邪”兩方面立論，闡明了痹證的病因病機?？偨Y《金匱要略·中風歷節病篇》中的相關條文發現，臨床中痹證與歷節病相類似，歷節病病位多在骨關節，與脾肝腎三臟有關。張仲景認為痹證的病因病機為“本虛標實”，本虛責之肝腎不足、濕熱蘊胃、陰血不足等；標實即為外感風寒濕邪?！督饏T要略》提出：“五臟元真通暢，人即安和……千般疢難，不越三條……三者，房室金刃蟲獸所傷也”。將外邪入侵機體的途徑和病情分為3個部分，分析疾病發生發展過程中正邪斗爭的主次，認為只要臟腑精氣充實，營衛通暢，人就能安和健康。上述表明疾病往往以正氣虧虛為主要方面，外邪入侵為次要方面。由此可知，痹證的發生多以正氣虧虛，或臟腑功能失調為主要方面，而外邪侵入是次要方面，故治療應扶正祛邪。

2.3 正虛痰瘀是頑痹的主要病理機制 《金匱要略》認為痹證發病的特點是正虛邪侵，內外合邪。另外，《金匱要略·痰飲病篇》記載：“四肢歷節痛，……有留飲”，認為痰飲流注四肢關節，滯留經絡，泛溢肌膚，亦可發生肢體腫脹疼痛[7]?；诖?，后世在《金匱要略》的基礎上對痹證的病因病機進一步發展，林佩琴《類證治裁》記載：“痹證日久不愈，必有濕痰敗血瘀滯經絡”。王清任在《醫林改錯》提出“痹有血瘀”的理論。痰濁瘀血既是痹證病因，又是痹證中晚期的病理產物。正氣虧虛，運化失司，水液無以運化，則久聚成痰；氣虛不運，則血液滯留不暢，而成淤血。另外，意外跌倒、勞損、飲食失衡、情志不調等方面亦可產生痰瘀。痰濁瘀血留滯，經絡關節閉阻，則發生痹證。綜上，痹證的發生和發展過程中，因正氣虧虛，導致痰瘀交結，再加上外邪侵襲，留戀錯雜，而形成惡性循環，導致頑痹的病機。

3 治則治法

先秦時期《黃帝內經》提出“五臟有俞，六腑有合”“輸刺者，以取骨痹”，強調用針刺及祛除病因兩方面治療痹證。漢代張仲景提出利尿、發汗皆為除濕之首。治療上張仲景確立了治療痹證的大法，包括發表散寒、清熱除濕、扶正等之病因治療。另外，張仲景制定的禁下、禁大汗等痹證冶療禁忌，至今為歷代醫家所遵循。金元四大醫家在痹證的治療方面側重有所不同，但共同點都反映了痹證的治療大法“扶正祛邪，整體觀念”的一般規律。清代醫家吳鞠通及葉天士則是在前人的基礎上發展了“經熱則痹”之說。

縱觀痹證治療的發展史可知，《黃帝內經》注重對風寒濕邪的治療，強調針刺的作用。張仲景則注重對正虛及濕邪的治療，而金元時期的醫家則是在前人的基拙上尤其注重風藥的運用。清代溫病學家治療痹證主張清熱利濕，且體現了疾病的地域性。總結歷代醫家的經驗及臨床經驗，筆者認為痹證的治則以急則治其標，緩則治其本、扶正祛邪為主；其治法分為三部分：其一是祛風散寒除濕、清熱利濕、祛瘀化痰等祛邪治療為主；其二是通絡止痛、利水消腫等治標治療為主；其三是補益肝腎、補脾益氣，溫補陽氣等扶正治療為主。然而，痹證病情往往復雜多變，但多為本虛標實，故臨床上常常是多種治則治法綜合靈活運用，中醫治療痹證的優勢往往也基于此。在治療上，應合多法為一法，并數方為一大方，證因并治。綜上，臨床實踐應結合患者的實際情況，因人、因時、因質、辨證用藥，根據病程及癥狀辨證分析，靈活處方，方可取得較好療效。

4 痹證分期，辨證治療

4.1 痹證根據癥狀的輕重分為發作期、緩解期、康復期3期。

4.1.1 發作期 發作期主要表現為關節重度疼痛（VAS評分＞7分），或疼痛持續不解，疼痛甚者難以入眠；關節腫脹，功能受限，跛行甚至難以行走。

4.1.2 緩解期 緩解期主要表現為關節中度疼痛（VAS評分4～7分），勞累或天氣巨變時疼痛加重，伴酸軟乏力，關節活動受限。

4.1.3 康復期 康復期主要表現為關節輕度疼痛（VAS評分＜4分），倦怠乏力，甚或肌萎無力，不耐久行。

4.2 痹證 根據患者的主癥、兼癥及舌脈進行辨證治療，分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證五種分型。

4.2.1 氣滯血瘀證（多見于發作期、緩解期） 既病防變、已變防漸。

氣滯血瘀證主癥表現為關節刺痛或脹痛，活動后加重，休息不減，關節屈伸不利。兼癥表現面色晦暗，甚者唇甲發紫，關節局部靜脈曲張。舌象與脈象為舌質紫暗，或有瘀斑，脈弦澀。治則以活血祛瘀，祛風除濕，通絡止痛為法。方藥擬用《醫林改錯》中身痛通瘀湯加減。方中以桃仁、紅花、沒藥、五靈脂活血祛瘀；當歸補血活血；川芎、香附理氣止痛；羌活、秦艽祛風除濕、活絡止痛；地龍通利經絡；懷牛膝補益肝腎、強筋壯骨兼祛風除濕；甘草為使藥，調和諸藥。

4.2.2 風寒濕痹（多見于發作期） 既病防變、已變防漸。

風寒濕痹阻主癥表現為關節疼痛重著，遇寒加劇，得溫則減，活動后可緩解，關節屈伸不利。兼癥表現為腰身疼痛，沉重。舌象與脈象為舌質淡紅，苔白膩，脈濡緩。根據風寒濕之輕重不同，將其分為行痹、著痹和痛痹。其行痹治則以祛風通絡，除濕散寒為法，方藥為《金匱要略》的防己黃芪湯加減。痛痹以溫經散寒，祛風除濕為法，方藥為《金匱要略》烏頭湯加減。著痹以除濕通絡，祛風散寒為法，方藥為《奇效良方》薏苡仁湯加減。

4.2.3 濕熱痹阻證（多見于發作期） 既病防變、已變防漸。

濕熱痹阻證 主癥表現為關節紅腫熱痛，觸之灼熱，遇寒則減，關節屈伸不利。兼癥表現為發熱，口渴不欲飲，煩躁不安。舌象與脈象為舌質紅，苔黃膩，脈滑數。其治則為清熱通絡，祛風除濕，方藥擬用《金匱要略》白虎桂枝湯加味。

4.2.4 痰瘀痹阻證（多見于緩解期） 既病防變、已變防漸。

痰瘀痹阻證 主癥表現為關節疼痛，固定不移，關節腫大，僵硬變形。兼證表現為面色紫暗，伴或不伴唇甲發紫，口渴不欲飲。舌象與脈象為舌質紫暗或瘀斑，苔白膩，脈弦澀。其治則為化痰行瘀，蠲痹通絡，方藥擬用《回春》雙合湯加減。

4.2.5 肝腎虧虛證（多見于緩解期、康復期） 既病防變、已變防漸。

肝腎虧虛證主癥表現為關節隱痛或酸痛，關節屈伸不利甚則不能行走。兼癥表現為腰膝酸軟，四肢乏力，遇勞則甚。舌象與脈象為舌質淡紅，苔少，脈沉細。治療多以祛邪與扶正兼顧，治法以祛風除濕，通絡止痛，兼以補益肝腎，補益氣血。方藥擬《備急千金藥方》獨活寄生湯加減。方中牛膝、杜仲、桑寄生為君藥，起補肝腎，強筋骨之功；熟地、當歸、白芍、川芎（四物湯）養血活血。參、苓、甘草（四君子去白術）益氣扶脾，正所謂祛邪當應扶正，正氣旺盛則外邪自除。另外，因肝腎本虛，外邪必乘虛而入，故以獨活、細辛入腎經，能搜伏風；肉桂心性溫，能入肝腎血分而散寒；秦艽、防風為風藥，祛風除濕，以達標本兼顧，祛邪扶正之效。

臨床發現，骨關節炎患者應根據病程的長短、癥狀及影像學的改變辨證分析，服用上述方藥療效可，總體上來說可以緩解癥狀，但癥狀易反復，須長期服藥。因此，治療時應將治未病思想貫徹整個治療過程中，遵循未病先防、既病防變、已變防漸的痹證防治體系，往往取得理想的療效。然而痹證晚期患者出現關節嚴重變形，保守治療效果不佳者，采用西醫人工關節置換術，亦可完全根治。

5 典型病案

患者女性，68歲，2019年07月24日1診。主訴：雙膝關節疼痛1年，加重1周?，F病史：患者1年前開始出現雙膝關節隱痛，右側為甚，癥狀時輕時重，上下樓疼痛會明顯加重，平地活動疼痛不明顯，偶有麻木感，畏寒喜暖，無發熱，納眠可。多次于當地醫院就診，癥狀反復，遂于本院門診就診，查體：雙膝關節輕度腫脹，右側為甚，可觸及摩擦音（+），雙膝關節局部壓痛，內側為甚，膚溫不高。舌淡紅，苔白稍膩，脈沉細弱。雙膝關節X線片顯示：雙膝關節退行性變（雙膝關節內側間隙變窄）。實驗室檢查：C反應蛋白、血沉和血常規等未見明顯異常。

西醫診斷：膝骨關節炎。中醫診斷：痹證緩解期（肝腎虧虛）。根據患者患病的時間及癥狀的輕重，可辨病為痹證緩解期，辨證為肝腎虧虛證。治療以補益肝腎，祛風除濕，通絡止痛為法，擬用獨活寄生湯加減。處方：獨活15 g，桑寄生10 g，秦艽15 g，防風 15 g，細辛 10 g，肉桂 6 g，牛膝 10 g，杜仲 10 g，熟地 15 g，當歸 10 g，川芎 10 g，茯苓 15 g，炙甘草 6 g。共6劑，每日服用1劑，水煎服，每日2次。次診：1周后，該患者門診復診，雙膝關節腫脹較前好轉，疼痛好轉，但仍有疼痛，上方加白芍15 g，延胡索10 g，續服9劑后復診，腫脹、疼痛癥狀基本消除。

按語：此案為老年女性患者，因年老體弱，肝腎虧虛，風寒濕邪入侵，痹阻經絡，致雙膝關節隱痛，屈伸不利，辨病為痹證緩解期，辨證為肝腎虧虛證，治則以補益肝腎，祛風除濕，通絡止痛為法。方用獨活寄生湯來加減。該患者為痹證日久不愈，耗傷氣血，累及肝腎所致。肝腎虧虛，加之風寒濕邪外感痹阻經絡，故雙膝關節疼痛，屈伸不利；氣血運行不暢，不能濡養筋脈，則膝關節有麻木感；寒濕均為陰邪，得溫則痛減，故畏寒喜暖；舌暗紅，苔白，脈沉細弱，均為肝腎、氣血不足兼有淤血之征。治療宜扶正祛邪兼顧。全方以補益肝腎、益氣養血之品，能使肝腎充盛，氣血旺盛，風寒濕邪自除，邪正兼顧，疾病向愈。

6 結論

現如今，隨著平均壽命的延長及人口老齡化，越來越多的人遭受著骨關節炎的折磨。所以建立未病先防、既病防變、已變防漸痹證防治體系具有現實意義。治療時應貫徹治未?。炔》雷?、已變防漸）思想，根據患者病程的長短及癥狀的輕重靈活變化組方、制定個性化治療方案，形成骨關節炎分期診治體系。