王耀光教授辨治高血壓腎病經驗*

祝昌昊，王耀光

（1．天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2．國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

高血壓腎病又稱高血壓腎損害，是指由于長期高血壓病導致腎臟良性小動脈硬化和惡性小動脈硬化，且伴有蛋白尿、水腫、夜尿增多等臨床表現的疾病。腎臟是高血壓病最常損害的靶器官之一，有研究表明63%～90%的高血壓病會累及腎臟，呈現出腎臟不同程度的損傷[1]。當前西醫治療高血壓腎病以降血壓為主，輔助以降血脂、降血糖等治療[2]。中醫并無“高血壓腎病”之病名，根據頭暈、頭痛、水腫、蛋白尿、乏力等臨床表現的特點，可將其歸屬于“眩暈”“頭痛”“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。王教授認為機體臟腑失和、相火守藏失司是導致本病發生的關鍵。通過中醫藥治療能夠有效延緩高血壓腎損害進展，減少降血壓藥的使用，明顯減輕臨床癥狀。

1 病因病機

1.1 臟腑失和理論 對于高血壓腎病的病因病機，王教授認為先天稟賦不足、勞欲過度、飲食不節、年老體衰及精血虧耗等是其主要病因，其病位主要在肝脾腎，涉及心。高血壓腎病的發生為先有高血壓病，病程遷延，久而及腎，其病機比較復雜，以虛實夾雜為主。《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”，提出了人體衰老以肝氣衰減開始，而本病以中老年患者多見。肝腎同源論認為肝病及腎會導致肝陽上亢，陰虛血耗，久則下劫腎陰，折損腎陽，出現頭暈、遺精、水腫、尿濁等癥，病久失治，最終導致腎陰陽俱虛[3]。高血壓腎病早期多因正氣虧虛，高血壓病日久，耗傷腎精，水不涵木而致肝陽上亢，發為頭暈、頭痛，腎虛見腰膝酸軟、尿頻；病情長期進展過程中，陰陽失衡，五臟虛損，腎失封藏，脾失運化，清氣不升，精微下注，則見乏力倦怠、眩暈昏仆、尿濁；腎氣虧損，氣化失司以及脾失健運，水液輸布失常，溢于皮膚，發為水腫[4]。心主一身血脈，主神明，腎主蟄，為封藏之本，水火不濟，心腎不交，氣血逆亂，則發為心悸、不寐。可見高血壓腎病與肝脾腎心關系密切。

1.2 相火妄動學說 “相火”一詞最早源自《素問·天元紀大論》：“君火以明，相火以位”?！夺t學正傳》云：“相火固無定體。”《病機撮要辨證》曰：“相火無定位”，正因為相火無定體無定位，寄居臟腑，才能隨臟腑的交互作用而發揮功用，故云：“相火以位”[5]。朱丹溪在《相火論》中解釋相火為：“火內陰而外陽，主乎動者也……以位而言，生于虛無，守位稟命，因其動而可見，故謂之相?！敝斓はJ為相火雖生于虛無，但在臟腑的生理活動和病理變化時都能看到它的征象，并提出相火寄于肝腎兩部，并分屬膽、膀胱、心包絡、三焦等腑。王教授認為相火寄于肝腎之中，腎為水臟，主津液氣化，肝屬木，木能生火，腎為肝之母，相火生于腎而寄于肝，相火以靜為和，當水虧則相火妄動，動則肝木自焚，水能生木，風能乘之，故引起肝失疏泄、腎失氣化、氣血逆亂等各臟腑功能失常的表現。故認為相火妄動是造成高血壓腎病的原因。

2 辨證論治

2.1 分期論治重病位 王教授根據臨床經驗將高血壓腎病分為早中晚3期，并提出臨證中應重視分期結合病位特點精準施治。王教授認為高血壓腎病的發病核心臟腑在肝，治療目的是減少腎臟損害，治療時側重肝脾腎的調治。而治療時根據分期不同，涉及臟腑輕重，治療主次亦有所差異。

2.1.1 高血壓腎病早期 早期病位以脾肝為主，主要表現為慢性腎臟病1期，高血壓病病史一般在5年內，可有乏力、納差，伴或不伴微量蛋白尿，主要病機為肝木克脾土，脾虛運化無力，升清降濁失常，痰濕濁瘀內生，治以健脾柔肝，理氣祛痰，代表方劑為參苓白術散、二陳湯等加減。此時期患者腎臟損害尚輕，有的并不表現出陽性征象。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！迸R證時應了解疾病發展規律并防患于未然，遵崇未病先防思想，扶正固虛，培土御木，避免病情進展。

2.1.2 高血壓腎病中期 中期病位以肝膽為主，主要表現為：慢性腎臟病2～3期，高血壓病病史在5～10年左右，患者表現為高血壓病進行性加重，蛋白尿增多，可有頭痛、眩暈、耳鳴、多夢等癥狀，此時期肝陰虛陽亢日久，少陽樞機不利，膽火郁積痰擾，肝火上犯頭目，治以清熱平肝，熄風化痰，代表方劑為天麻鉤藤飲、半夏白術天麻湯、黃連溫膽湯、小柴胡湯等加減。“少陽主樞”涉及肝臟、膽腑、三焦及其相關聯的經絡皮部等，這說明肝膽在本時期具有重要的樞紐作用[6]。

2.1.3 高血壓腎病晚期 晚期病位以肝腎為主，主要表現為：慢性腎臟病4～5期，高血壓病病史一般超過10年，表現為腎功能嚴重下降，血壓居高難下，可有腰膝酸軟、健忘失眠、目赤頭脹、甚或顛仆等癥狀，后期出現多種并發癥。此時期肝陰虛陽亢，久病及腎，腎精虧耗，腎陰陽兩虛，治以鎮肝熄風，滋補肝腎，代表方劑為鎮肝熄風湯、一貫煎等加減。

當然，有些患者病情特點復雜，并非完全界限出其所在分期，會出現早期合并中期、中期合并晚期等交互情況。這時應以分期論治為綱，辨證分型為要。王教授在治療本病時，隨證用方。若辨證為脾腎陽虛證，選用真武湯、金匱腎氣丸、右歸丸等加減；辨證為肝腎陰虛證，選用歸芍地黃湯、知柏地黃湯、杞菊地黃湯等加減；辨證為瘀血證，選用大黃蟄蟲丸、桃核承氣湯、抵擋湯等加減；辨證為寒積里實證，選用大黃附子湯、溫脾湯等加減。遣方用藥，圓機活法，不拘泥于一方一法。

2.2 病證結合用專藥 中醫認為，病注重從貫穿疾病始終的根本矛盾上認識病情，證主要是從機體當前狀況上認識病情。辨病有利于認識疾病的本質，重視疾病的基本矛盾；辨證則重在判斷病變的位置與性質，抓住當前的主要矛盾[7]。因此王教授主張治療本病應當辨證與辨病相結合，在診療過程中加入專藥，專藥分為以下3類。

我對此深有體會。不知天性如此還是后天養成的懦弱，每逢遭遇挑戰面對抉擇時，我便徘徊不定、猶豫不決。多少次，因為我的猶豫，導致上臺發言的機會被白送給不如我的競爭者使我不服又無奈；導致錯失進球時機而使比賽失敗的我蒙受上強烈自責；導致考試不敢下筆卻在考后發現我的思路完全正確……兀自嘆息卻不知如何改變，通往成功的航道，差點就要因我的優柔寡斷而偏離。

2.2.1 平肝潛陽、清肝瀉火藥 《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，高血壓腎病核心在肝，養肝陰、潛肝陽、清肝火為其根本。代表藥物有菊花、夏枯草、木賊、青葙子、槐花、決明子、龍骨、牡蠣、代赭石等。

2.2.2 行氣活血、化瘀通絡藥 《臨證指南醫案》曰：

“初病氣結在經，久則血傷入絡”“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”。王教授認為血瘀貫穿整個疾病過程，治療本病善于使用活血藥。代表藥物有生黃芪、鬼箭羽、川芎、川牛膝、丹參、桃仁、紅花等。王教授臨證中經常重用生黃芪用于益氣活血，健脾補腎[8]。王教授認為生黃芪非大量不足以療疾，可從低劑量起逐漸加量，臨床可用30～120 g，無須有黃芪升壓之虞。

2.2.3 蟲類藥 黃文政教授將治療慢性腎臟病常用蟲類藥分為兩大類：一類效?；钛ńj，如地龍、土鱉蟲、水蛭等；一類效專熄風鎮痙通絡，如蟬蛻、僵蠶、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等[9-11]。而這兩類蟲藥恰恰切中高血壓腎病血瘀、風動之病機要害，特別是對于高血壓腎病晚期的治療起到了關鍵作用，臨證運用可謂事半功倍。

2.3 積極治療并發癥 高血壓腎病進展迅速，極易引起許多嚴重并發癥[12-13]。若出現高血壓危象，患者出現嚴重的頭痛、頭暈，眼底呈火焰狀出血伴視物模糊，此時應積極應用降壓藥。王教授主張應用鎮肝熄風湯合入重鎮降逆之平肝藥，再加入搜剔熄風活血之蟲類藥定能力挽狂瀾，拯救病人于危亡。若出現尿毒癥，采用升清祛濕降濁法、化瘀通絡降濁法、補脾益腎降濁法治療，方用蘇葉黃連湯等加減[14]。若痰濁蒙蔽清竅出現神志異常，應及時應用醒腦開竅針法，并輔以中藥星蔞承氣湯加減，以清痰火，通腑實，醒神開竅。另外，高血壓腎病還常有貧血、腦出血、心力衰竭等并發癥，在診治過程中均應顧及，整體審察。

3 典型病案

患者男性，75歲，2020年9月16日初診。主訴：間斷頭暈1年余，加重5 d?；颊?年余前無明顯誘因出現頭暈間作，休息后緩解，未予診治。5 d前無明顯誘因出現頭暈加重，持續不解，遂于本院就診。既往高血壓病病史5年余，長期服用降壓藥纈沙坦80 mg每日1次，拜新同30 mg每日1次，血壓控制不佳。慢性腎功能不全病史5年余。刻癥：頭暈，口干口苦，尿中有泡沫，大便質干，2～3 d一行，納可，寐欠佳，多夢。舌質紅苔黃，脈弦滑數。血壓197/104 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同），血肌酐 141．3 μmol/L，尿蛋白（2+）。西醫診斷：高血壓??；高血壓腎??；慢性腎臟病3期。中醫診斷：眩暈；腎衰病，辨證為陰虛陽亢，腎絡瘀阻證。治以平肝潛陽，活血化瘀，予天麻鉤藤飲加減，具體用藥：天麻 10 g，鉤藤 20 g，石決明 20 g，代赭石 10 g，生黃芪60 g，麩炒白術 10 g，鬼箭羽 10 g，川芎 20 g，丹參20 g，木賊 10 g，夏枯草 10 g，菊花 20 g，土茯苓 30 g，煅牡蠣20 g，大黃炭20 g，槐花30 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥予析清膠囊8粒，每日2次，并囑監測血壓，變化隨診。

2020年9月30日2診，患者頭暈大減，尿中泡沫減少，口干口苦減輕，大便質不干，2 d一行，多夢同前，訴新添視物模糊，夜間尤甚。舌質紅苔黃，脈弦。血壓160/85 mm Hg，在前方基礎上加入青葙子10 g、地骨皮10 g。予中藥14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年10月14日3診，患者頭暈消失，已無視物模糊，口干口苦較前減輕，大便正常，每日1行，納寐可。舌質紅苔薄黃，脈弦。血壓150/80 mm Hg。前方繼服14劑。

2020年12月9日4診，患者自訴已無明顯不適，納寐尚可，二便調。舌質紅苔薄黃，脈弦。血壓150/85 mm Hg。復查血肌酐 105 μmol/L，尿蛋白（±）。前方去青葙子、地骨皮，加入茵陳10 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，予中藥14劑，煎服法同前。

按語：本案患者為老年男性，高血壓病久，肝陰不足，肝陽偏亢，風陽上擾，故發眩暈；肝火擾心，故多夢；肝失疏泄，氣機不暢，清濁逆行，精微外泄，故見口干、大便干、蛋白尿。整體分析當屬高血壓腎病中期，方選用天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤平肝熄風，石決明、代赭石、煅牡蠣性寒質重，功能平肝潛陽，并能除熱清頭。黃芪配伍白術健脾益氣、培土御木，且黃芪與鬼箭羽、川芎、丹參等專藥共奏活血化瘀之功。木賊、夏枯草、菊花、槐花等專藥共增清肝瀉火之力。土茯苓清腎絡之濕熱瘀毒，大黃炭瀉熱通腸、逐瘀通經。全方重用潛鎮諸藥，配伍活血清肝之品，共成標本兼治之良方。2診增添新癥，用青葙子清肝明目，地骨皮清熱育陰，兩藥滋養肝陰，肝陰血足則目復清明。3診前癥繼減，效不更方。4診患者訴無所苦，故去青葙子、地骨皮，加入驗方茵陳失笑散。張大寧教授之經驗方茵陳失笑散[15]，能夠有效改善腎小球濾過率，降低腎臟血管阻力，保護和改善腎功能?；颊咧T癥減輕，實驗室指標明顯好轉，但仍需繼續服藥鞏固，以穩定腎功能，延緩疾病進展。