基于時令探討血證發病規律*

李曉虎，袁衛玲，王上，康帥

（天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617）

《素問·六節藏象論》云：“五日謂之候，三候謂之氣，六氣謂之時，四時謂之歲，而各從其主焉……終期之日，周而復始，時立氣布。”五臟陰陽之氣正是應時而變，中醫學亦是因此而具有著明顯的時相性特征[1]。節氣變化時，人體生物學也會出現相應的改變，節氣的陰陽轉化與疾病的惡化有著非常密切的關系[2]。正所謂：“人與天地相參也，與日月相應也”（《靈樞·歲露論》）。探求人體的生理、病理節律對于人們養生防病，做到因時制宜具有重要意義，對于研究發展中醫時間醫學也具有積極影響。血作為構成和維持人體生命活動的基本物質之一，其生理病理變化也會表現出一定的規律性，其不循常道，溢于脈外，形成各種出血性疾患即為血證。血證發病也具有一定的規律，如：“凡物有根者，適時必發。失血何根？瘀血即其根也”（《血證論·時復》）。

1 春風內動血上干

春季為升發的季節，陽氣由封藏轉為升發，地氣始升，自然界多風，故風邪致病在春季較為常見。立春和春分是春季陰陽之氣變化較為明顯的節氣。立春標志著冬季的終結和春季的開始，寒漸解，氣漸暖，陽氣由冬至時封藏的一陽經四十五日轉為升發的三陽。《格致余論·夏月伏陰在內論》云：“寅月三陽生，陽初出于地也，此氣之升也。”春分以后，地面上陽氣多于地面下的陽氣，天氣始暖，“故天道春不分不溫”（《醫門法律·秋燥論》）。肝在五行屬木，與自然界的春氣相通應，《素問·六節藏象論》云：“肝者……此為陽中之少陽，通于春氣。”肝具有藏血和主疏泄的功能，肝應春指是肝的疏泄功能在春季增強，并處于主導地位，肝的藏血功能在春季相對較弱[3]。

春季，陽氣由封藏轉向升發，氣為血之帥，氣升發血亦升發，血液運行趨向體表和人體的上部，脈象為弦脈。在春季，隨著肝的疏泄功能增強，藏血功能就逐漸減弱，故易引發各種血證，如：吐血、咯血、衄血等。春分以前，厥陰風木主令，自然界多風，肝氣又與風氣相通應，若平素肝腎陰虛，水不涵木，則肝陽易亢而化風，內外風相合而發病。因此，肝病多在春季發作。風邪致病具有易襲陽位的特點，“傷于風者，上先受之”（《素問·太陰陽明論》）。春季肝病引發的血證多表現為上部出血。肝氣有余則易乘土侮金，春季發作的吐血與鼻衄多責之于肝，“春善病鼽衄”（《素問·金匱真言論》）和“吐血，陽盛陰虛，故血不得下行”（《丹溪心法·吐血》）即此之謂也。其病機為風動火發，治療春季吐血與衄血必以滋養肝腎之陰為主，可選用酸甘咸寒類的藥，如：白芍、熟地黃、玄參、知母等，可參考朱震亨《丹溪心法·虛損》中的大補丸進行加減治療。現代研究表明：春季的血證發病主要表現為上部出血。有學者[4]研究氣溫與節氣對上消化道出血影響得出的結論：驚蜇、雨水節氣上消化道出血發病較明顯。另有學者[5]研究認為：上消化道出血在驚蟄前后發病較高。有研究[6]從天人相應角度探討上消化道出血相關規律得到的結論是：出血的高峰期出現在驚蟄前后。因此，受春季風邪的影響，春季的血證多發生在春分以前，且多表現為上部的出血。

2 夏暑灼絡血妄行

夏季為陽盛的季節，陽氣由升發轉為浮盛，自然界暑熱之氣旺盛，故暑熱之邪致病在夏季較為常見。立夏和夏至是夏季陰陽之氣變化較為明顯的節氣。立夏標志著春季的終結和夏季的開始，陽漸旺，氣漸熱，陽氣由寅月升發的三陽轉為巳月浮盛的六陽。《格致余論·夏月伏陰在內論》云：“巳月六陽生，陽盡出于上矣，此氣之浮也。”夏至以后，地面上的陽氣漸旺，天氣始熱，暑氣當令。《醫門法律·秋燥論》云：“夏不至不熱。”“先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”（《素問·熱論》）和“暑病者，熱極重于溫也”（《傷寒論·傷寒例》）說的就是夏至前后溫熱之氣的變化。以氣運變化浮盛至極的“夏至日”作為臨界點，夏至之前，由升而浮，夏至之后，盛極當降[1]。夏至后，陽氣雖降，一陰始生，但暑氣仍旺。故云：“夏至陽降，必經小暑大暑之熱，然后降”（《圓運動的古中醫學·二十四節氣圓運動詳細說明》）。故夏至前暑不當令，夏至后暑氣當令。心在五行屬火，與自然界的夏氣相通應，《素問·六節藏象論》云：“心者……為陽中之太陽，通于夏氣。”心具有主血脈和藏神的功能，心應夏是指心在當旺的夏季，其主血脈功能增強，藏神功能相對較弱，前者功能處于支配地位[7]。

夏季，陽氣外浮，血隨氣浮，運行于體表，脈象為洪脈。在夏季，隨著心主血脈功能增強，藏神功能逐漸減弱，神不馭血則血易妄行，致使血液運行失常，或出血或血瘀。小滿以后，少陽相火主令，暑熱之氣旺盛，心氣與暑熱之氣相通應，平素心火亢盛之人易感暑熱邪氣而發病。因此，心病多在夏季發作。暑性升散，暑邪致病具有傷津、耗氣、易擾心神的特點。暑邪傷津，煎灼血液，煉津為痰，阻滯氣機，導致血瘀。暑邪灼絡，迫血妄行，又易引發各種出血。如暑邪竄入肺中，可導致咯血、衄血，甚則口鼻向外涌血。《血證論·時復》云：“失血之病得于夏者，乃心經火旺”。又“夏暑發自陽明”（《溫熱經緯·葉香巖三時伏氣外感篇》），陽明多氣多血，陽明溫病的血分證必多有吐血和衄血。《素問玄機原病式·六氣為病》云：“衄者，陽熱怫郁，干于足陽明而上熱甚，則血妄行，為鼻衄也……心養于血，故熱甚則血有余而妄行。”其病機為熱入血分，“入血就恐動血耗血，直須涼血散血”（《溫熱論》），故治療夏季血證以涼血散血為主，選用生地黃、阿膠、丹皮、赤芍等甘寒之品，可參考孫思邈《備急千金要方·吐血》中的犀角地黃湯進行加減治療。現代研究表明：夏至以后，血證發病也會出現一個高峰。現代學者[8]對393例血證患者的研究表明其發病存在季節性周期變化，高峰在 6 月 28 日，即夏至后（P＜0．01）。有研究[9]認為：夏至時痰濁阻遏證的血脂異常患者人數最多。痰濁型血脂類似于中醫的瘀血。因此，受夏季暑邪燔灼，夏季的血證多發生在夏至后，且表現出多種出血的征象。

3 秋燥傷津血不榮

秋季為肅降的季節，陽氣由盛轉為斂降，陰氣漸長，自然界燥氣旺盛，故燥邪致病在秋季較為常見。立秋和秋分是秋季陰陽之氣變化較為明顯的節氣。立秋標志著夏季的終結和秋季的開始，暑漸解，氣漸涼，陽氣由夏至時浮盛的狀態經45日轉為降斂的狀態，陰氣始升。正如《素問·脈要精微論》所云：“夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。”《素問·脈解》：“七月萬物陽氣皆傷……陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從”“九月陽氣盡而陰氣盛……九月萬物盡衰，草木畢落而墮”分別從初秋和深秋2個時節展現出秋季的肅降現象。秋分以后，陽明燥金主令，涼生燥旺，《醫門法律·秋燥論》云：“夫秋不遽燥也，大熱之后，繼以涼生，涼生而熱解，漸至大涼，而燥令乃行焉……俟二分二至以后，始轉而從本令之王氣。”肺在五行屬金，與自然界的秋氣相通應，《素問·六節藏象論》云：“肺者……為陽中之太陰，通于秋氣。”肺具有宣降和行水的功能，肺應秋是指肺在當旺的秋季，其肅降功能增強，并且處于支配地位[10]。

秋季，陽氣由盛轉向內斂，血液運行趨向體內，脈象為浮脈。在秋季，隨著肺主肅降功能增強，其宣發津液功能相對減弱，故體表肌膚逐漸失潤。秋分以后，陽明燥金主令，又“天氣通于肺”（《素問·陰陽應象大論》），肺主皮毛且為嬌臟，喜潤惡燥，開竅于鼻，故燥邪最易犯肺。因此，肺病多在秋季發作。燥性干澀，易傷津液，津血同源，津不足則血不榮。肺津受損則鼻干，“鼻孔干燥者必衄血”（《瘍醫大全·面部望色辨證門主論》）。燥傷肺絡，則易衄血、咳血，故《靈樞·百病始生》云：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血。”《素問·脈解》云：“所謂咳則有血者，陽脈傷也，陽氣未盛于上而脈滿，滿則咳，故血見于鼻也。”燥傷肺臟，則肺臟不濡，易發痿燥而咳血。故“陰虛火旺，肺失清肅之令，痿燥作咳”（《血證論·咳嗽》）。其病機為燥熱結肺、氣陰兩傷，治以清燥潤肺、益氣養陰，選用桑葉、石膏、麥冬、阿膠等辛涼甘潤之屬，可參考喻昌《醫門法律·傷燥門》中的清燥救肺湯進行加減治療。肺失清肅也可以引發鼻衄，治以桑葉、菊花、薄荷等辛涼輕藥，可參考吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》中的桑菊飲進行加減治療。現代研究也認為鼻衄、咳血在秋季燥氣旺盛時高發。現代學者[11]研究認為：秋季鼻衄患者（117例）最多，秋季氣候多燥，而鼻黏膜在秋天特別容易干燥。日本學者[12]研究表明：平均相對濕度與咳血天數呈顯著負相關，即空氣越干燥越容易發生咳血。因此，受秋燥影響，秋季血證多發生在秋分以后，且秋季血證多表現出津虧不榮的征象。

4 冬寒凝滯血不行

冬季為閉藏的季節，陽氣由收斂轉為封藏，自然界的陰寒之氣旺盛，故寒邪致病在冬季較為常見。立冬和冬至是冬季陰陽之氣變化較為明顯的節氣。立冬標志著秋季的終結和冬季的開始，陰漸旺，氣漸寒。《傷寒論·傷寒例》云：“九月霜降節后宜漸寒，向冬大寒。”仲冬時節，萬物封藏，《素問·脈解》云：“十一月萬物氣皆藏于中……十一月陰氣下衰，而陽氣且出。”冬至后，寒冬且至，正如《醫門法律·秋燥論》所言：“俟二分二至以后，始轉而從本令之王氣。”冬至后，一陽雖升，但寒氣仍盛，故云：“冬至陽升，必經小寒大寒之寒，然后升”（《圓運動的古中醫學·二十四節氣圓運動詳細說明》）。冬至時節，太陽寒水主令，寒邪盛，最易傷陽氣。腎在五行屬水，與自然界的冬氣相通應，《素問·六節藏象論》云：“腎者……為陰中之少陰，通于冬氣。”腎具有藏精和主納氣的功能，腎應冬是指腎在當旺的冬季，腎封藏精氣、主納氣功能加強，并處于支配地位[13]。

冬季，陽氣閉藏，血隨氣藏，運行于體內，脈象為沉脈。在冬季，腎的封藏功能增強，“冬三月，此為閉藏，水冰地坼，無擾乎陽”（《素問·四氣調神大論》）。若腎氣封藏失司，陽氣不能密固而外泄，復感寒邪，則易損陽氣。因此，腎病多在冬季發作。寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯而收引。寒氣侵襲人體，導致陽氣損傷，氣機收斂，經脈收縮而攣急。血遇溫則行，遇寒則凝，冬季感受寒邪，易損陽氣，形成血瘀。正如《靈樞·癰疽》云：“寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通。”冬季，血脈收縮，血壓升高，加之血瘀，則易引發出血。其病機為陽虛血寒，治以溫經散寒，養血通脈，選用當歸、桂枝、細辛等辛溫之輩進行治療，可參考張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中的當歸四逆湯進行加減治療。現代研究表明：寒冷的冬季易造成血流減緩，易引發腦出血。現代學者[14]研究認為腦出血發病以小寒最多。有學者[15]研究表明腦出血冬季病例最多，1月份占比最高，即冬至以后。因此，受冬寒影響，冬季血證多因血液凝滯不行引發，且多發生在冬至以后。

5 結語

時間點位的節律性更替即蘊含著氣運的周流變化，春夏秋冬、六氣等時間節律分別代表著不同的氣運狀態[1]。“人以天地之氣生，四時之法成”（《素問·寶命全形論》）。故四時之氣的陰陽變化，也會導致人體陰陽之氣的變化。血作為構成和維持人體生命活動的基本物質，其生理變化也會隨四時之氣升降浮沉產生相應變化。血證作為臨床常見病，探討其發病規律對于完善中醫理論和更好的指導臨床實踐具有重要意義，從季節時令角度探討血證的發病規律對于預防和治療血證也會產生積極影響。