胸痛救治單元建設推進分級診療的不足及對策

王 茜 趙 佳 李春潔

天津市胸科醫院 300222

胸痛救治單元作為胸痛中心建設的延續，主要面向承擔急性胸痛急診任務，年接診量≥10例、且按照就近原則與已經通過認證的胸痛中心建立常態化聯合救治及轉診關系的基層醫療機構[1]。胸痛救治單元是胸痛區域協同救治體系的重要組成部分，是一個緊跟新時代發展特點、面向基層、改善民生的全新概念。湖北省宜昌市積極推進基層醫療機構胸痛救治單元建設，使得基層醫療機構胸痛診治能力明顯提高，成功開展心梗溶栓治療多例[2],成功挽救了患者生命。

但由于各地經濟發展不均衡，人才資源配置不均等因素制約，不同醫療主體尤其是基層醫療機構(社區醫療服務中心、鄉鎮衛生院)對胸痛救治單元建設的動因、內涵及發展趨勢等研究認識不夠，在胸痛救治單元建設過程中，出現參與度不高、積極性不足、政策執行打折扣等問題，阻礙了胸痛救治單元建設向高質量發展的進程。因此，探討胸痛救治單元建設的現實不足與解決對策就顯得迫切而必要。

1 基層醫療機構存在的現實不足

1.1 診療水平不高，醫療資源匱乏 在我國，直接面對廣大社區居民的基層醫療機構往往是急性胸痛患者首次醫療接觸的場所。然而絕大多數基層醫療機構缺乏相應的診斷能力及治療條件，一線醫務人員對于胸痛發病機制和病理生理學特點認識不足，不具備快速識別急性心肌梗死之類急危重癥不典型表現和心電圖早期改變的能力，對急性胸痛患者基礎救治和再灌注策略選擇缺乏必要的知識與培訓；同時基層醫療機構缺少足夠數量保證開展床旁快檢及心電圖的儀器設備，導致急性胸痛患者延誤很長時間后才能明確診斷，錯過了早期黃金救治時間。因此，基層醫療機構現有診療水平和基礎條件易導致大量臨床誤診、漏診及病情延誤。

1.2 診療流程煩瑣重疊，救治缺乏有效對接 急性胸痛救治有很強的時效性。資料顯示，急性心肌梗死1h內死亡率為1.6%，6h則高達6%；主動脈夾層發病后48h內每小時死亡率增加1%；肺動脈栓塞早期死亡率達到15%[3]。然而現階段一個不可回避的事實是，我國基層醫療機構常規診療模式難以實現對胸痛患者實施快速診斷與救治，具體原因表現為以下方面：(1)救治流程不合理。急性胸痛現有診療流程包括掛號、繳費、接診、再繳費、心電圖檢查、診斷、治療、自行轉診等環節，其中還要多次排隊。這種傳統模式存在著一系列不創造價值的步驟，必然造成胸痛患者救治延誤，與“時間就是心肌，時間就是生命”的救治理念背道而馳。(2)深度聯動不到位。我國現行醫療管理體系以“條塊化分割”為特征，不同的醫療機構長期處于各自為政的管理狀態。因此，區域整體協同救治難以形成合力，核心醫院對基層醫療機構技術幫扶與診斷指導只能停留在口頭、流于形式。由此，基層醫療機構在實際診療中缺少了大醫院的全程指導與支援，難以確保急性胸痛患者轉運的恰當時機與途中的安全性；也無法保證轉運患者到達醫院后能及時進入院內綠色通道，實現無縫銜接和不間斷救治。(3)共享平臺待完善。一方面，由于區域限制大多數基層醫療機構的醫療信息呈“孤島”狀態，造成轉診患者院前篩查、院內救治、院后康復相互脫節，各級醫療主體無法持續性跟蹤患者病情變化并提供有針對性治療；另一方面，廣大農村及偏遠山區信息化建設水平相對落后，打造“互聯網+醫療”大數據平臺存在諸多困難與挑戰，很難實現與區域胸痛中心醫院診療信息互聯互通、共享調閱。由于大醫院無法掌握轉診患者的第一手數據資料，只能要求患者重復檢查來進行診斷病情，這樣不僅延誤患者早期救治，還會增加就醫成本，極易引發醫患矛盾與糾紛。

1.3 公眾防治意識不強，胸痛急救教育弱化 急性心肌梗死作為心血管病最兇險的危急重癥，始終以院前死亡為主，占總死亡率的79%。資料顯示，我國急性胸痛患者發生心搏驟停后，搶救成功率不到1%，遠低于發達國家2%～15%的搶救成功率[4]。分析其原因：(1)是公眾缺乏胸痛疾病的認知能力，不了解胸痛癥狀或預警信號，導致發病后不能早期診治；(2)患者胸痛發作時，大多缺少第一時間撥打120的急救意識，而是選擇自行就診，既延誤了救治時機，還增加了院外死亡風險；(3)基層醫療機構尚未有效開展心肺復蘇技能培訓及體外自動除顫儀的規范使用，造成廣大居民不具備必要的自救互救能力，尤其在農村地區更加明顯；(4)雖然政府主導、部門協作、群眾參與的健康教育體系初步形成，但作用發揮不到位，保障機制不健全，致使社會支持參與度不高，健康普及活動碎片化，居民健康素養水平極不均衡，難以產生整體效應。

2 胸痛救治單元建設的解決對策

要充分發揮好胸痛救治單元建設作用，首先要充分認清胸痛救治單元的本質和內在邏輯。一方面，胸痛救治單元與胸痛中心在適用對象、建設標準上雖有所差別，但本質上看兩者的理論基礎、建設目標及運行機制是一脈相承的；另一方面，胸痛救治單元是在構建胸痛中心區域協同救治體系、提升基層醫療服務能力的背景下應運而生的，從邏輯上講胸痛救治單元是胸痛中心建設的延伸和補充。因此，筆者認為流程、機制、資源、教育多元交叉融合，賦予胸痛救治單元獨有特質，形成了這一概念豐富內涵。

2.1 優化胸痛診療流程，實現救治標準統一 多數急性胸痛患者首診醫院往往選擇距離發病現場最近的基層醫療機構，胸痛救治單元要求從首次醫療接觸即分診開始進行標準化、規范化流程與時間節點管理。通過建立胸痛優先機制、先救治后付費模式，強調所有急性胸痛患者從首次醫療接觸后10min內，必須完成心電圖檢查，并確保首份心電圖完成后10min內，由具備診斷能力的醫師或遠程傳輸至上級胸痛中心醫院醫師來解讀診斷；與此同時開展床旁肌鈣蛋白檢測，抽血后20min內獲取檢測結果。從而快速將發病率高且隨時威脅生命的急性心肌梗死患者甄別出來。對于明確診斷為STEMI患者，若在本機構實施溶栓治療，應在患者入門后30min內開始溶栓；若實施轉運PCI或者轉運溶栓，應在患者入門后30min內轉出[1]。

胸痛救治單元標準化救治流程要求，醫務人員在每個診療環節上必須嚴格遵循診療規范與指引，并按規定時間完成。一方面避免了接診人員的臨床經驗不足、專業觀念差異、應急處置忙亂等因素導致的誤診、漏診、治療延誤，顯著提高急性胸痛診療的規范性與快捷性；另一方面摒棄了排隊就診的傳統模式，最大限度地縮短了患者從首次醫療接觸到確診治療的時間，實現了早期診斷與救治。

2.2 建立快速聯動機制，增強救治整體效能 胸痛救治單元建設是完善區域急性胸痛協同救治體系的重要步驟。依托先進的云技術及軟硬件的安全保障措施，打破區域醫院間數據難以匯聚的限制，實現上、下級醫療機構間的線上轉診以及診療信息的共享調閱。

通過區域遠程會診中心，推動“基層檢查、上級專家診斷、區域內結果互查互認”。胸痛救治單元難以確診的急性胸痛患者，利用遠程心電平臺，上級醫院專家開展線上會診，實時指導基層醫生判讀心電圖，確保患者能夠得到快速準確的診斷；需要轉診救治的患者，上級醫院必須全程跟蹤指導以保證轉運途中的安全性。借助信息共享機制、繞行機制與一鍵啟動機制，做到“患者未到、信息先到”，及時開啟院內綠色通道，實現院前院內救治無縫銜接，盡可能縮短急性胸痛患者從發病到實施關鍵治療的時間，切實打通胸痛救治起跑“第一公里”，進而降低死亡率、改善遠期預后、提升區域胸痛救治整體效能。

2.3 統籌配置醫療資源，助推分級診療落地 促進優質醫療資源下沉，提升基層臨床診療技能。在已建立的胸痛救治單元中，定期組織上級醫院專家下沉到基層醫療機構，開展以胸痛癥狀識別、急性胸痛早期臨床診斷、常規心電圖判讀、急救技能訓練為主的全員培訓；同時胸痛救治單元主要負責人定期參加轉診醫院臨床查房、典型病例討論及質量分析聯合例會等相關活動。通過多維度全方位培訓提升基層醫療機構診療救治能力，改善分級診療的薄弱環節，促使醫療資源趨于均衡與同質，逐步實現社區居民可以就近享受到優質的醫療服務。

實施分層救治和雙向轉診，有效提升醫療資源使用效率。胸痛救治單元強調要“在最短的時間內將患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療”[4]，包含的要義即是針對急性胸痛患者的分層施治和雙向轉診，對于不會威脅生命的中低危胸痛疾病，應就地診治，防止過度占用醫療資源；對于隨時會威脅患者生命的急危重癥，基層醫療機構應與區域核心醫院高效對接，及時向上轉運患者完成關鍵性救治，并追蹤診療進程。經上級醫院規范化治療后進入穩定期、康復期的胸痛患者，通過醫院間的共享對接，轉回基層醫療機構進行后續康復治療、病情隨訪、用藥咨詢等連續性的診療。胸痛救治單元實施胸痛救治院前、院內及院后全流程優化管理，形成全覆蓋、同質化、規范化的閉合通路，可以有效推動胸痛患者合理分流，提升醫療資源配置水平，降低醫療成本和社會負擔，進而達到胸痛分級診療的進一步完善。

2.4 加快推進醫保支付方式改革 探索對緊密型醫聯體實行醫保基金總額付費改革,建立“總額付費,加強監督考核,結余留用、合理超支分擔”機制,構建激勵約束相容的醫保支付方式,充分發揮醫療保障對醫療服務供需雙方的引導作用,引導落實健康管理工作,實行醫聯體內醫保連續計算,促進患者有序流動,提高醫保基金使用效益,將符合條件的基層醫療衛生機構和慢醫療機構按規定納入基本醫療保險定點范圍，積極發展商業健康保險。

2.5 規劃引領全民健康，提升自救防控能力 轉變政府、醫院、社區等健康教育主體的思維方式。區域協同救治體系以共商共建共享新發展理念統籌制定胸痛救治單元層面健康教育發展規劃、行動路線與總體目標，細化落實本社區全民健康教育的推進路徑和實施方案，動態實時監測和評價健康教育的成效，全面準確地掌握健康教育培訓普及過程中存在的問題，及時進行反饋和更正。

大力開展急性胸痛公益宣教，普及胸痛院前急救常識與技能。胸痛救治單元有針對性培訓社區居民掌握胸痛發作癥狀和體征的早期識別，促使廣大居民充分認識到發生胸痛時第一時間撥打120急救電話的重要性。通過現場示范、網絡宣傳、視頻講解等途徑，普及心肺復蘇基本技能及體外自動除顫儀的規范使用，提升社區居民自救互救的應急能力。

醫防協同提高公共衛生服務能力，應當明確統籌管理公共衛生工作的部門,推動疾控與醫療隊伍、資源、服務、信息的“四個協同”。強化醫療衛生機構落實公共衛生任務能力,探索建立急性胸痛疾病預防、醫療救治、健康管理“三位一體”的醫防協同服務新機制。建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系,提高重大突發公共衛生事件應急處置能力。

3 展望

胸痛救治單元建設不僅僅局限于區域協同“快而規范”的救治，深層次意蘊在于從胸痛患者獲益和節約社會成本兩個方面評價胸痛救治單元的衛生經濟學意義。在生命環上，分析以縮短救治時間，降低發病率、致殘率及死亡率，提高再灌注率、救治率等為特征指標的直接效益；在價值環上，建立成本支出與健康獲益匹配的制度，采用人力資本方法，評估挽救的社會生產力損失。未來進一步加強人工智能技術與胸痛救治單元的深度融合，通過云平臺與大數據技術，實現區域內各級醫療機構電子健康檔案、電子病歷、檢驗檢查結果互聯互通，促進區域胸痛協同救治服務縱向貫通。充分發揮家庭醫生“健康守門人”的作用，聚焦與胸痛相關的慢病領域，加強居民簽約屬地網格管理及統一的質控標準。

由此，通過胸痛這類疾病探索出以患者利益為導向的專科醫聯體建設標準，為解決“大病不出縣”提供切實可行的中國方案，并產生整體示范效應，成為推動分級診療建設的重要抓手和突破路徑。