黃政德教授運用升降理論辨治內科雜病學術思想及經驗

關卓杰，陳超凡，唐 潔，胡 華，黃政德

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.黃政德全國名老中醫藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410011；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410011)

黃政德主任醫師為湖南中醫藥大學二級教授，中醫內科學博士生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家，從事中醫藥治療心血管及脾胃系疾病、古代醫學流派、古代著名醫家學術思想及治療經驗研究三十余年，臨床擅長診治脾胃系、心腦血管系疾病，療效顯著，旁及內科雜病，頗多發揮。

升降理論是從整體出發，闡述人體內在生理病理并指導臨床的重要中醫學理論之一[1]。而氣機升降之中，脾胃為樞紐所在，故黃教授臨證時每每從脾胃著眼，以升為主，寓降于升，總理人身氣機，尤喜運用李杲《內外傷辨惑論》中升陽益胃湯一方，每多靈巧變通，緊扣病機，辨證精準。筆者有幸跟診，常常見到黃教授運用此方異病同治，彰顯其理論之深，思路之活。今將黃教授運用升降理論的學術思想及對升陽益胃湯的靈活運用與同道分享，以期共同學習，在臨床上有所助益。

1 理論基礎

1.1 陰平陽秘，升降相因

人之所以能健康無疾，全在于人體陰陽始終處于動態平衡之中，這種陰陽之間動態的平衡依賴于人身整體氣機的升降出入，是陰陽消長的具體徑路。如《素問·六微旨大論》言：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地”“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”，可見氣機的升降出入對于人體之“神機”“氣立”的重要性[2]。而升降之中，脾胃為人體氣機升降之樞紐，是總理一身氣機升降的關鍵臟腑。脾屬陰臟，胃屬陽腑，脾主升清，胃主降濁，兩者互相協調氣機的升降，共同完成飲食水谷的腐化、吸收及轉輸，且脾胃升降還總體掌管著其他四臟的升降，故有“脾宜升則健，胃宜降則和”之說。因各種緣由所致之清陽不升，濁陰不降，臨床則常以脾升不及、胃降不及、脾虛下陷、胃氣上逆為多見[3]。

1.2 喜靜惡動，陽氣不升

今人生活工作多喜靜惡動，坐臥多而運動少，勞心多而勞力少，肥甘厚味多而粗谷雜糧少，避陽光多而日曬少，熬夜多而早起少。凡此種種，皆不利脾胃之運化，而猶以損傷脾陽為最，故臨床中黃教授主張李東垣《脾胃論》之說，“脾胃不足之源，乃陽氣不足”，非常注重脾胃升降中“生長與升發”，強調“內傷脾胃”則“百病由生”，認為其病變機理有三：一是虛，脾胃虛弱，運化乏力，氣血虧少。二是塞，谷氣下流，閉塞成濁。水谷不化精氣，不得上輸于肺，從而下流，以致變生濕濁，內蘊日久則又化熱，即陰火。正如《脾胃論》中云：“脾受胃稟，乃熏蒸腐熟五谷”，若清氣不升，則水谷精氣不能上輸于肺，即“谷氣閉塞而下流”，“脾胃氣虛，下流于腎”，“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下至陰火上沖”。三是滯，清氣不升，伏化陰火。水谷精微之氣無法向上向外布散，輸脾歸肺，心肺之氣無所稟受，榮衛之氣自然不足，皮膚腠理得不到陽氣滋養，不能衛護其外，則“不任風寒，乃生寒熱”[4-5]。

2 用藥特色

在具體組方遣藥時，黃教授每每謹守病機，辨證論治，處處注意氣機的升降協調，顧護脾胃。對于此類病證，黃教授善用升陽益胃湯加減，以取其益氣升陽、清熱除濕之效。該方出自李東垣《內外傷辨惑論·卷中·肺之脾胃虛方》一章，原文述：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收……乃陽氣不伸故也，當升陽益氣，名之曰升陽益胃湯。”[6]原方由黃芪、人參、白術、白芍、炙甘草、羌活、獨活、防風、柴胡、半夏、橘皮、茯苓、澤瀉、黃連組成。方中人參、黃芪、白術、炙甘草益胃健脾，以補為升，脾胃健運則陽氣自能生發；柴胡、羌活、獨活、防風四味風藥共用，既可升舉清陽，又寓風能勝濕之意，且搜諸關節經絡之濕；半夏燥濕，茯苓、澤瀉滲濕，使濁陰降而清陽升；白芍酸斂以和榮氣，而防柴胡、羌活、獨活、防風等辛散之性太過而傷陰；黃連苦寒，可燥濕泄熱。全方在甘溫益氣之六君子湯中佐以升陽祛風除濕藥物，一補一升，使脾胃健運，升降有常，氣機條暢，則升陽益胃之功乃成[7]。

2.1 升降協調，以升為主

黃教授認為脾胃若是升降逆亂，則清不升和濁不降兩方面的癥狀均會有所體現。用藥時若是唯有升清，恐濁難降；若單純降逆，清氣亦有不升之虞，唯有升降同調，方能脾胃和調，陰平陽秘。然升降之中，黃教授又強調以升為主，只因脾體陰用陽，以升為健，只有脾之陽氣充足，才能正常生化，布散谷氣，滋養元氣，生機勃發。脾氣一升，則胃氣相對下降，陰陽得以升降協調。因此，對于脾胃升降失常者，黃教授喜用升麻、葛根、柴胡等具有升提陽氣作用之藥，并善用風藥，其有走竄善行而助陽氣升發之效，且風能勝濕，如荊芥、防風、桔梗、羌活、獨活、薄荷等之品。

2.2 燥濕互濟，以燥為主

“脾燥則升”，即是指若使脾體保持干燥，則脾中清陽之氣自能升轉，濕濁自除。然與脾“喜燥勿濕”的特性相反，胃則“喜潤勿燥”，故治療脾胃病時，需注意燥濕互濟。但黃教授認為對于此類脾虛有濕，升降失常者，在燥濕相濟時，應以燥為主，可用蒼術、白術、半夏、茯苓之品。然亦不可一味燥濕滲濕，需少佐滋潤之品固護陰液，以避免化燥傷陰，且滋陰藥又多滋膩，有滋陰太過而濕邪內生之虞，故主張少佐甘潤之藥，如生地、百合、石斛、麥冬、玉竹、沙參等。

2.3 寒溫并用，以溫為主

脾為陰臟，太陰濕土，藏精氣而不泄，得陽始運。因此，對于清陽不升，內有郁熱者，黃教授主張寒溫并用，以溫為主。即是將寒涼藥與溫熱藥同處一方，取其相反之性而達相成之妙，以實現調升降、去性存用、反佐之目的[8]。黃教授臨床善用甘溫藥以補氣生血除熱，如人參、黃芪、白術、炙甘草之品。

2.4 輕空靈活，量不宜多

黃教授認為脾胃因其每日進食受納，相當于與外界接觸，不似別臟，負擔較重，故特別強調用藥時需輕空靈活，且量不宜多。一者藥物劑量不宜過大，如用黃連，非大實大熱之象，一般僅用3～6 g；二者整體處方藥味總數不宜過多，切忌不可虛實、寒熱、表里、上下等面面俱到，見一癥便加一藥，不明病機，而成“大雜燴”，以為如此則必能收效，殊不知此乃舍本逐末，更添脾胃負擔。黃教授亦強調慎用大寒大涼之藥，如黃連、黃柏、黃芩、大黃、龍膽草、敗醬草、地丁等，以防苦寒敗胃；慎用礦物類藥物，如石膏、滑石、爐甘石、寒水石、磁石、龍骨、芒硝等[9]。

2.5 將息調養，調情攝志

在運用湯藥治療的同時，黃教授每每反復告誡患者將息調養乃是根本，良好的生活方式可直接影響到治療效果。如飲食需按時、定量，且不宜過飽，勿食生冷油膩、辛辣刺激之物，調暢情志，不宜悲傷憂愁，不要熬夜，適當運動(不可過勞)，多曬溫和太陽(非暴曬)，以助陽氣生發之力，使治療事半功倍。“藥補不如食補，食補不如神補”，此“神補”，即是指情緒。黃教授每診一位患者，必會旁敲側擊，于細微處觀察患者情緒是否異常，皆因脾胃氣機升降，有賴于肝主疏泄的生理功能，若是肝失疏泄，氣機不暢，橫逆犯脾，必然影響脾胃氣機升降，正如《血證論》所言：“木之性，主于疏泄……而水谷乃化。”[10]

3 驗案舉隅

3.1 不寐

案一：田某，男，37歲，2021年4月20日初診。主訴：失眠3月余。現病史：患者訴3月前因生活工作等壓力過大出現失眠，夜間難以入睡，伴神疲乏力、口淡，稍感口干，不欲飲水，納欠佳，進食油膩后易腹瀉，小便正常。舌淡苔薄白微黃，邊有齒痕，脈弱。平素長時間辦公室工作，運動量少，經常飲酒應酬。辨病為不寐病，辨證屬脾虛濕滯證，治以升陽益氣除濕，方用升陽益胃湯加減：黃芪20 g、黨參15 g、黃連3 g、炮姜10 g、白術10 g、升麻10 g、茯苓15 g、大棗5 g、陳皮9 g、法夏10 g、酸棗仁15 g、川芎10 g、炙甘草5 g、木香10 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑其可適當增加戶外活動，近期勿食肥甘厚味，盡量不飲酒。2021年5月8日復診，患者訴睡眠較前改善，無明顯神疲乏力，口干改善，納食可，現已每日慢跑0.5～1 h，近兩周未飲酒。舌淡紅，苔薄白，脈細。患者癥狀好轉，予前方繼服7劑，后電話隨訪，訴睡眠基本正常，囑其堅持運動。

按：不寐病因雖多，但究其病機，或因陽盛，或因陰衰，以致陽不入陰，陰陽失交，心神失養或不安而發病[11]。然此案雖為不寐，卻非陽盛，乃是陽郁。患者工作壓力大后出現失眠，此為多思多憂，思則氣結，氣機不暢，且久思傷脾；更兼患者平素久坐，不喜運動，則陽氣久不伸展，以至內郁；應酬飲酒必多食肥甘厚味，宿食停滯，濕濁內蘊，脾胃受損。諸因相合，使脾胃更傷，清陽不升，水谷精微無法上奉于心，以至心失所養，夜不能寐。病程日久，清陽不升，內郁有化熱之象，故苔白之中見微黃之象。本案用升陽益胃湯，乃取其健脾益氣、升陽除濕之用，然患者濕濁尚未深厚，故去羌活、獨活、防風等辛溫燥濕之品，以防化燥傷陰；舍柴胡而加升麻，乃因升麻專入脾胃經，善引脾胃清陽之氣上升；加用酸棗仁，以養心安神助眠；川芎秉性升散，上行頭目，又可活血行氣通滯；炮姜溫中止瀉，更與黃連一溫一寒，以防苦寒敗胃；木香氣味芳香可醒脾，用之以理氣健脾，可使補而不膩、不滯；更加大棗補中益氣，養心安神。

3.2 呃逆

楊某，女，21歲，2021年4月20日初診。主訴：呃逆1周余。現病史：患者訴1周前因呃逆就診于長沙縣第一人民醫院，行胃鏡示：①胃體息肉切除術；②萎縮性胃炎伴糜爛。刻下癥見：呃逆，進食后明顯，伴食后胃脘脹滿，口腔潰瘍，無明顯惡心嘔吐、反酸燒心等不適，食納欠佳，夜寐一般，二便調。舌淡，苔薄黃微膩，脈細弱。辨病為呃逆病，辨證屬脾虛濕熱證，治以升陽益氣、清熱除濕，方用升陽益胃湯加減：黃芪20 g、黨參15 g、升麻5 g、柴胡10 g、當歸10 g、白術10 g、白芍10 g、延胡索10 g、陳皮9 g、木香10 g、荊芥10 g、防風10 g、蟬蛻5 g、郁金10 g、白鮮皮10 g、地膚子10 g、生姜5 g、大棗5 g、甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。服藥1周時電話隨訪，患者訴呃逆較前減少。2021年5月10日復診，患者訴偶有食后呃逆，無明顯食后胃脹，口腔潰瘍已愈。予前方繼服7劑，鞏固療效。

按：呃逆之病機，乃胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈。然本案患者多于食后發作，且伴食后胃脹，乃脾虛失于運化之職，以致痰飲食濁內停，胃氣被遏，氣逆動膈所致，正如《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”，脾虛失于運化，痰濕內蘊，清氣不升，則相對的胃的和降功能也隨之受到影響，進而出現呃逆、胃脹等癥。患者口腔潰瘍，乃脾虛清陽不升，以致濁陰郁阻中焦而化熱，陰火上熾所致，實屬郁火，故處之以升陽益胃湯。結合患者舌脈象，濕邪不甚，故在原方中舍半夏、茯苓、澤瀉等祛濕之品，亦去羌活、獨活二味風藥，以防化燥，更傷胃陰，而加用升麻，取其善升脾胃清陽之氣，加荊芥，蓋因其藥性較羌活之品平和，且能透散邪氣，宣通壅結而達消瘡之功；去原方中黃連，而改為白鮮皮、地膚子，此二味藥除清熱燥濕之外，尚可祛風，以助除濕之功，更加蟬蛻疏風散熱，以療口瘡；加木香行氣健脾消食，加延胡索、郁金，行氣活血，既防黃芪、黨參之品滋膩太過以至氣滯，又可防止氣滯日久瘀血內生，此即受仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的啟發，既病防變，先安未受邪之地；加當歸、生姜、大棗以養血和血、調脾和胃，乃考慮女子以肝為先天，氣血和順則百病皆消。縱觀全方，寓降于升，益氣健脾，清熱除濕，以使脾胃氣機協調，脾能升清，胃能和降，則呃逆自除。

3.3 周身疼痛

周某，男，57歲，2021年3月16日初診。主訴：周身疼痛不適2年。現病史：患者訴周身疼痛不適，呈脹痛，白天明顯，胃脹，疲倦，納寐可，偶有便溏，小便正常。舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦細。既往慢性胃炎病史。辨證屬脾虛濕阻證，治以健脾益胃、升陽除濕，方用升陽益胃湯加減：黃芪30 g、黨參15 g、法半夏10 g、防風10 g、白芍10 g、陳皮9 g、茯苓15 g、柴胡10 g、白術10 g、羌活10 g、澤瀉10 g、獨活10 g、黃連3 g、川芎10 g、甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。2021年3月23日復診，患者訴疼痛不適感減輕，白天疲倦感消失，近一周未有便溏，余未訴特殊不適。舌淡紅，苔薄白微膩，脈細。予前方繼服7劑，鞏固療效。囑其適當運動，培養興趣，移情易性。

按：疼痛病機大體有二：一者“不通則痛”，屬實證；二者“不榮則痛”，屬虛證。此案患者周身疼痛不適已2年，且疼痛不甚，伴疲倦、便溏，再結合舌脈象，可知疼痛以“虛”為主。既往長期“慢性胃炎”，久則脾陽虧虛，運化乏力，氣血乏源，而脾在體合肉，主四肢，氣血無以充養肢體肌肉經絡，失于濡養，不榮則痛，此痛必是隱隱作痛。又詳詢病史，得知患者2年前退休后整日在家無所事事，空閑日久必然多思多想，是故此痛白天明顯，夜間入睡后則不甚明顯，故囑其可培養興趣，移情易性。又因疼痛已達兩年，病程日久，考慮到久病入絡[12]，氣血虛少日久，有因虛致瘀之弊，故于原方中加一味血中氣藥“川芎”，以活血行氣止痛，中開郁結。

4 結語

黃教授認為脾胃乃人身陰陽水火既濟之根本，又是元氣之根本，中焦脾胃氣機升降是人體全身氣機升降之樞紐，因此在臨床運用升降理論時尤為重視從脾胃著手，每每收獲良效。升陽益胃湯雖為李杲《內外傷辨惑論》中所設，但并非只可療脾胃方面病癥，臨床中凡屬脾虛失運，清陽不升，濁陰不降，濕熱內蘊者，均可參考本方加減化裁。但醫者臨證時需緊扣病機，辨證論治，這就要求醫者需要有扎實的理論基礎，發散縝密的邏輯思維，豐富的臨床經驗，如此方可做到異病同治，而效如桴鼓。