從風、痰、虛、郁、瘀論治感染后咳嗽

王玉杰

(鄭州市第三人民醫院，河南 鄭州 450000)

感染后咳嗽(Post-infectious cough，PIC)是指病毒、細菌、支原體等病原體導致的上呼吸道感染，在感染得到有效控制后，咳嗽仍遷延不愈，病程可持續3～8周，甚至更長時間，可伴有咽癢、咽痛、遇冷空氣刺激時誘發或加重[1]。根據有關統計，上呼吸道感染的患者約11%～25%會繼發PIC，在流感高發時發病率可達25%～50%[2]。有資料顯示，在亞急性咳嗽和慢性咳嗽中，感染后咳嗽最為常見，約占三分之一[3]。PIC的發病機制復雜，由于本病有一定自限性，故大多以對癥處理為主，比如應用抗組胺藥聯合鎮咳藥、抗生素、激素、舒張氣道藥物等，甚至會使用一些精神調節類藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等。這些藥物效果不一，副作用較多，整體療效欠佳，甚至發展為難治性咳嗽，給患者的生活和工作帶來了極大的困擾。

感染后咳嗽可歸屬于中醫“咳嗽”的范疇。中醫學自古對咳嗽有著豐富的辨治經驗。咳嗽始見于《黃帝內經》，云：“五臟六腑皆可令人咳，非獨肺也”，包括肝咳、腎咳、心咳等。張仲景在《金匱要略》中“痰飲咳嗽病”及“肺萎肺癰咳嗽上氣”篇中有關于咳嗽的詳細論述。明代的張景岳執簡馭繁，將咳嗽分為外感和內傷兩大類，對后世影響深遠。當代醫家林琳教授[4]將PIC的病機概括為正氣不足、外邪戀肺、外內合邪；辨證屬風邪戀肺者，宣肺達邪；寒飲伏肺者，溫肺化飲；痰熱蘊肺者，清熱化痰；肺脾氣虛者，補土而生金等。馬榮[5]總結高榮林教授數十年的臨床經驗，發現PIC患者內有郁熱、外邪犯肺之證最多，其核心病機為“郁熱內伏、外邪束肺、肺失宣降”。眾多醫家在辨治咳嗽中積累了豐富的經驗，取得了良好的治療效果。筆者總結近年來有關醫家診治感染后咳嗽的經驗，并結合自己的臨床治療體會，欲從風、痰、虛、郁、瘀五個方面來詳細闡述感染后咳嗽的病因病機和證治，以饗同道。

1 內風外風合而為患

《素問》有云：“傷于風者，上先受之。”肺為華蓋，為嬌臟，主皮毛、司呼吸、通口鼻，與外界相通，不耐寒熱，最易受外來邪氣的侵擾。《河間六書》云：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳嗽。”《臨證指南醫案》則云：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，如兼寒則曰風寒……兼火曰風火。”風為百病之長，風邪常常夾雜他邪侵襲肺臟，使肺氣被遏，宣降失常，發為咳嗽，這是外風致咳的機理。在眾多外邪中，風寒之邪最為常見。《古今醫徹》云：“六淫之中，風寒尤易犯，以肺主皮毛，而開竅于鼻，形寒飲冷則傷之，留而不去，為寒為熱，變遷不一。”因為當今之人夏季慣用空調，勞汗當風，衛氣不固，外寒內入；冬季又多有非時之暖，使肌表妄泄，加之過食肥甘，熱從中生，使機體內外溫差加大，更易于感受外邪。感染后咳嗽患者前期感受風寒之邪，未經診治，或解表不當，或濫用苦寒，若病程較短，尚未傳變，邪仍在肌表，衛陽被遏，肺氣不宣，可見惡寒發熱、鼻塞、流涕，咳嗽聲清，見風加重，痰量不多，脈浮緊，苔白，治當發汗解表，宣肺止咳，選用麻黃、桂枝、杏仁、蘇葉、桔梗、炙甘草等藥。若辨證屬風熱犯肺者，則選用桑菊飲加減；風燥傷肺者，可選用杏蘇散加減。因為“肺為嬌臟”，不耐寒熱，故用藥不可過用寒涼或溫燥，以防正傷邪戀。

有些PIC患者以刺激性干咳為主，咽癢，無痰或有少量白黏痰，吸入油煙、冷空氣、刺激性氣味、大聲說話等容易誘發，咳嗽呈陣發性、痙攣性，或為嗆咳，難以抑制，表現為氣道的高敏性，但是支氣管激發試驗又呈陰性，不屬于咳嗽變異性哮喘，這與國醫大師晁恩祥教授提出的“風咳”非常相似。《諸病源候論》中提出了十種咳嗽，其中便有風咳，“欲語因咳，言不得竟是也”。晁老認為，風性善動，風盛則癢，風性攣急，這種咳嗽突發突止，變幻莫測，符合風的特點，治則“辛以散邪，佐以微苦降氣”，因此當“疏風宣肺、緩急止咳利咽”，以蘇黃止咳湯加減[6]。方中麻黃、蘇葉疏風宣肺，蟬蛻、地龍、牛蒡子利咽止咳，紫菀、款冬花、百部潤肺止咳，枇杷葉降逆氣。宋康教授則善用藥對治療風咳，比如荊芥配防風，藥性溫潤，乃“治風之通用藥”；僵蠶配蟬蛻，二藥俱為質輕升浮之品，體現了“治上焦如羽，非輕不舉”的思想，蟬蛻甘寒，善于清肺經之風熱而利咽，僵蠶氣薄輕浮，散風透熱，二藥聯用，取自升降散，善于疏通肺絡氣機[7]。秦艽配徐長卿，秦艽潤而不燥，辛散苦泄；徐長卿辛溫，祛風通絡又能益氣，現代藥理研究也表明，二藥有緩解平滑肌痙攣、抗炎、抗過敏之功效，可緩風之攣急[8]。咽喉作為肺之門戶，咽癢并非均為風邪所致，寒邪亦可致，因寒性收引、凝滯之性，其侵襲咽喉，可見咽癢、咽部發緊的癥狀[9]，臨證需詳審。

“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝風內動，使肺臟宣降失司，亦可發為咳嗽。內風又稱為伏風，指人體感受外來邪氣，不立即發病，伏藏于體內，待時而發。外感風邪治療不當，或過用辛散之品，耗傷氣陰，或苦寒傷陽，或收斂太過，閉門留寇，使邪風伏于肺絡，遇外邪引動而發。《臨證指南醫案》指出：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”。這種內風因失治、誤治造成，或先天稟賦不足，肝腎精血虧虛在前，屬于虛風、伏風[10]，內外合邪，發為感染后咳嗽。風性善動、風盛攣急，患者同樣會表現出咳嗽氣急、頭搖胸曲、甚則肢體搖動等“風”的特點。治療當選用滋陰熄風鎮驚之品，如桑葉、白芍、玄參、龜板、天冬、鉤藤、牡蠣等。咳嗽本位在肺，因此不管因何臟起病，最終必然波及肺，故治咳當不離肺，需配伍疏風宣肺之品。筆者在臨床上常用止嗽散加減，《醫學心悟》中程鐘齡盛贊該方“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢”。李俊教授應用此方聯合半夏厚樸湯加減治療PIC療效甚佳[11]。方中百部苦溫，溫肺而降逆，紫菀辛溫，潤肺下氣而化痰，二者對于新咳、久咳均適宜；桔梗辛苦而性平，長于開宣肺氣，祛痰排膿；白前降氣化痰，配伍陳皮有加強理氣祛痰宣肺之效；荊芥疏風解表，甘草能調和諸藥，緩急止咳。全方潤而不燥，溫而不寒，對于各類咳嗽均可隨證加減應用。

2 有形無形之痰交織為困

清代醫家沈金鰲曾云：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也。”[12]李俊教授也強調無論是外感咳嗽還是內傷咳嗽，只要涉及痰者，不論有形、無形，痰濁不化則肺氣難降[11]。有形之痰，肉眼可見，或為黏痰，或色白質稀，或黃稠濃厚，阻塞肺道，嗆咳連連。“無形之痰”是指臟腑的功能失調、氣血不和、津液停聚所產生的病理產物，可停聚于咽喉、胸膈、經絡、臟腑等部位，無形而不可見，不易被察覺，病人沒有明顯的咳痰癥狀，或自覺咽部有異物感，但是從患者的舌脈及二便上多有反映，舌苔多白或厚，脈滑[13]。此時治療上應注意調整患者的痰濕體質。

《素問》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺”，可見肺與脾胃的關系密切。脾失健運，水濕停聚，釀濕為痰，上漬于肺，肺失宣肅，則咳嗽、咳痰。這正是《證治匯補》中“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的機理。PIC患者前期均接受過不同程度的治療，特別是大量應用清熱解毒藥、抗生素等，這些藥物均屬寒涼之性，易傷機體的陽氣；或者濫用鎮咳藥物，以及患病期不忌生冷、油膩等，導致痰濕濁邪留滯，痰阻氣道，肺氣不利，發為久咳。《金匱要略》云：“病痰飲者當以溫藥和之”，國醫大師洪廣祥教授也認為“治肺不遠溫”，因此常需配伍溫肺化飲之品，如干姜、細辛、蒼術等。但是肺葉嬌嫩，不耐寒熱，故用藥且不可過于溫補，否則助濕生熱，濕熱郁肺，發為濕熱咳嗽，更難治愈[14]。此類患者平時需注意少食生冷油膩之品，盛夏也不可貪食寒涼。劉河間曾言：“咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上。”朱丹溪也指出：“善治痰者不治痰而治氣，氣順而一身之痰自消。”故治療多以二陳湯、半夏厚樸湯為底，半夏、南星、蒼術、厚樸、蘇子燥濕化痰，配合理氣醒脾之品，如陳皮、茯苓、白豆蔻、砂仁等。為改善痰濕體質，患者必須堅持長期運動鍛煉，以舒展陽氣，通達氣機。

《素問·咳論篇》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入于胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。”《靈樞》中載：“形寒飲冷則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。”這說明了寒飲首傷脾胃，波及于肺。由于現代人們生活式的改變，寒飲咳嗽呈明顯的上升趨勢，約占慢性咳嗽的10.76%[15]，但在臨床中卻沒有引起足夠的重視。有研究發現，肺脾陽虛、寒飲內伏是PIC最重要的病機，其病位側重于肺與脾胃。筆者也發現痰飲內伏之人最易招致外來邪氣，內外合邪，百病叢生，治療上多以小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、小半夏湯等方為底方，隨證加減。

3 肺脾腎三臟虧虛

脾肺為母子之臟，同氣相求，脾屬土，肺屬金，土能生金，二者共主氣之生成，經過肺吸入的自然界清氣與脾運化而產生的水谷之氣，共同生成了宗氣，是一身之氣的基礎。《經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”由此可見二臟的生理功能密切相關。在病理上，痰濕或者濕熱體質、后天飲食不節、情志上憂思過度、外邪直中及治療失當等各種因素均會損傷脾胃的功能，母病及子，形成肺脾氣虛之證[10]，患者可表現為咳嗽聲低，久咳不已、氣短懶言、乏力等。《素問·咳論篇》云：“久咳不已，……此皆聚于胃，關于肺。”《雜病源流犀燭》也指出：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳。”[12]各個醫家向來重視肺脾相關的病機，清代名醫葉天士認為：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久，非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽。”王誠喜教授認為久病必虛，慢性咳嗽主要責之肺脾腎臟氣的虛衰，因此提出了補肺氣、健脾氣、納腎氣的治療原則，以復周身氣機，臨床效果顯著[16]。蔡淦教授善于運用“脾統四臟”的理論來治療肺系疾病，主張治脾胃以安肺疾，多采用健脾化痰、健脾利水、健脾益肺、補益脾腎等法[17]，多用四君子湯加減，常選用黨參、白術、茯苓、炙甘草、黃芪、石斛、沙參、砂仁等藥。

肺主氣，司呼吸，為氣之主；腎主納氣，為氣之根。二者的關系主要體現在呼吸運動和津液輸布兩個方面。肺吸入的清氣需要腎氣的攝納才能維持一定的深度；腎氣蒸騰下焦的津液，使清者上達肺，濁者下輸膀胱。且肺腎為母子之臟，金水相生，陰液互資。肺脾已虛，久病必損及腎，腎虛攝納無權，使咳嗽遷延不愈。腎為先天之本，補之困難，且耗時較長，當補后天以濟先天，脾腎同補，則腎氣充，肺氣暢調，治療常用六君子湯合金匱腎氣丸化裁[17]。

4 氣機不暢，肝肺同調

肝主升發，肺主肅降，二者共同調節人體氣機的升降和氣血的運行。肺為相傅之官，肝為將軍之官，肺為嬌臟，肝為剛臟，一陰一陽，剛柔相濟。隨著社會的變遷，現代人生活節奏快，工作壓力大，加之長期伏案，久坐不動，氣機不暢，易導致肝氣郁結。氣郁化火，木火刑金，則形成肝咳。《素問·咳論》指出：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，喉中介介如梗狀，甚則不可以轉，轉則兩脅下滿。”“氣有余便是火”，臨床上可見患者咳時面赤，痛引胸脅，甚則不可轉側，癥狀隨情緒波動而增減，舌紅苔黃少津脈弦，有時還伴有四肢煩熱、盜汗、消瘦、失眠乏力、月經不調等癥。路志正教授認為治療肝咳或從肺、從肝、肝肺同調。肝失疏泄，氣機郁滯者當疏肝解郁，用四逆散或柴胡疏肝散加減；氣郁化火，上逆犯肺者，和解少陽，以小柴胡湯加減；肝火素旺，外感風熱者，疏肝泄肺，以柴胡桂枝湯合升降散加減；肝血不足，陰虛火旺者，滋陰疏肝，潤肺止咳，以一貫煎加減；陰虛陽亢，肝風擾動者，同內風治法，當熄風鎮驚，用鎮肝熄風湯合瀉白散加減[18]。萬麗玲教授也認為有一部分PIC患者為肝肺失調所致，應重視疏達肝氣，宣降肺氣，肝肺同調，自創疏肝達肺湯，以柴胡、前胡、枳殼、桔梗、青皮、陳皮、旋覆花、枇杷葉、紫菀、款冬花為基本方，并隨證加減，療效確切[19]。萬教授治療肝咳還善用藥對，如柴胡配前胡，前者疏肝解郁，后者宣肺降氣而化痰，可相須為用；青皮配陳皮：青皮疏肝破氣而散結，陳皮入肺脾經，理氣化痰而止咳；枳殼配桔梗：桔梗開宣肺氣，枳殼下氣止咳，二者宣降結合；紫菀配款冬花：二者同入肺經，皆可降氣止咳化痰。

5 久病入絡，搜而剔之

在臨床上可見有些PIC患者病程較長，咳嗽頑固，痰黏量少，咽后壁常常水腫甚至形成結節，患者面色晦暗，口唇黯淡，體型多偏瘦，舌下靜脈迂曲，脈細澀，表明患者體內有瘀血存在，正所謂久病致瘀。唐容川曾云：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”“瘀血乘肺，咳逆喘促”。有學者認為瘀血可貫穿于整個PIC病程的始終[20]。在PIC起始階段，外邪犯肺，肺失宣肅，氣滯則血瘀；慢性遷延期，久咳肺虛，宗氣無以貫心脈，肺虛治節失職，氣虛則血瘀。因此，活血化瘀法應貫穿于治療過程的始終。吳銀根教授認為“久病必瘀”，慢性咳嗽不論是因外感失治、誤治，還是因內傷引起，均可形成瘀血這一病理產物，其善用蟲類搜剔之品，以搜風通絡，“走臟腑，行經絡”[21]。如全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶、地龍等，可祛風止咳、活血通絡，還可疏通氣道壅塞及肺絡的瘀阻，顯著改善支氣管痙攣、缺氧狀態。痰瘀同為病理產物，最終形成因痰致瘀，因瘀致痰，痰瘀互結的惡性循環。對于此類患者，應重用活血通絡藥，如赤芍、桃仁、川芎、皂刺等，再配以化痰通絡之品，如絲瓜絡、雞血藤、枳殼等，則邪去痰消瘀自化。正如《血證論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消。”

肝主疏泄和藏血，能調節機體的血量，木氣升發條達能促進血液循環，若肝氣郁滯或寒凝肝脈，則引起血液循環障礙，形成氣滯血瘀之證[22]，此時應理氣活血。王蘭娣主任認為PIC屬于“頑咳”，痰濁、瘀血在其發病中發揮重要的作用，二者常相兼為患。久咳必虛，肺氣虧虛則治節無權，宗氣不足，無以貫心脈以行血，必然導致脈道壅滯，痰瘀交阻，氣道壅塞，加重肺失宣肅，成為頑咳[23]。風為陽邪，輕揚發散，易化燥傷津，耗傷肺之氣陰，陰傷肺燥，津液干涸，血不能得津液之充養，易形成瘀血。PIC患者血瘀多為因虛致實，待瘀血散去，氣虛之象顯露，患者常感疲倦乏力、不耐勞作。故活血之品不可久用，否則傷人陰津，補虛調體乃為固本之策。后期當補肺氣、養肺陰、充腎精，以白果、黃芪、北沙參、菟絲子、補骨脂、淫羊藿等為常用之藥。

6 醫案舉隅

浮某，男，72歲，2019年8月20日初診。自訴平素體健，既往有慢性支氣管炎病史10年，吸煙20余年，已戒煙2年，每年12月至次年3月易咳嗽、咳白痰，平時不咳。現患者因感冒后咳嗽3月余來診，曾在診所輸液治療5天，無效。在我院門診就診數次，口服“復方甲氧那明膠囊”“咳嗽糖漿”等藥物，咳嗽稍減輕，停藥后仍同前。現癥見：咳嗽、咽癢，吸入冷氣或涼風則陣發性咳嗽，自覺咽部有黏痰，不易咳出，劇咳后偶有少量白黏痰，咯吐不爽，易流清涕、打噴嚏、出汗，稍口干，感覺有堵塞感，納不香，眠一般，大便不成形，1日1次，小便正常，舌質稍淡，苔白，脈浮無力。西醫診斷：感染后咳嗽；中醫診斷：咳嗽(肺脾氣虛，痰濁阻肺，風邪留戀證)。治法：疏風宣肺，益氣固表，化痰止咳。處方：止嗽散合玉屏風散、桂枝湯加減，桔梗、荊芥、陳皮、蘇葉、茯苓、百部、紫菀、款冬花、清半夏、蘇子、桂枝、赤芍、黃芪、麩炒白術、防風各15 g，厚樸、炙甘草各10 g，生姜3片、大棗4枚(自備)，6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

復診(2019年8月28日)：咳嗽大減，噴嚏、流涕消失，咽癢、汗出、胸悶較前減輕，納眠可，二便同前。上方去桂枝、白芍、荊芥、蘇葉，黃芪改為30 g，加黨參15 g，醋五味子10 g，再服7劑。

三診(2019年9月12日)：自覺輕微咳嗽，汗出已正常，納眠、二便調，舌質稍淡，輕微齒痕，脈正常，前方去蘇子，半夏改為10 g，繼服7劑。2019年12月份電話隨訪，未訴明顯不適，慢性支氣管炎病情穩定。

按：患者年過七旬，肺臟長期受煙毒之害，肺氣自虧，久病及脾，肺脾不足，體內水液運化失常，釀濕為痰，伏于體內，冬季感寒而誘發。患者正氣虧虛為本，偶感風寒，引動體內伏痰，內外合邪，發為咳嗽。鼻塞、流涕、畏寒提示表邪未解，因誤用寒涼、鎮咳收斂藥物，閉門留寇，風邪留戀，故形成感染后咳嗽。肺主衛，司肌表，肺氣虧虛，腠理不密，易感風邪，津液外泄而汗出，故脈浮而無力。治療時當表里同治，桂枝湯疏風解肌、和營衛而用于汗出之表證，考慮到久病必有瘀，故方中易白芍為赤芍，兼俱活血之效；玉屏風散益氣固表，配伍荊芥、蘇葉加強散風驅邪之力；患者年高久病，正氣虛于內，故不用辛溫燥烈之品，以防傷正，合止嗽散宣肺化痰，潤而不燥，加半夏、厚樸、蘇子，增強理氣化痰之功效。二診時，患者風邪基本已解，故去解表之桂枝、白芍、荊芥、蘇葉，加黨參、重用黃芪，黃芪為補氣圣藥，能實營衛而固腠理，黨參“健脾運而不燥，潤肺而不犯寒涼”，加五味子斂肺以止咳，生津止汗。三診以鞏固為主，痰象已不顯著，故去蘇子，半夏減量，繼續補肺健脾，益氣固表，使正氣充足，邪不能干。

7 結語

綜上所述，感染后咳嗽的證型多，病機復雜，初起為氣分表證，由于失治或誤治，加之飲食起居失節，臟腑內傷，病程遷延，肺絡受損，使氣血凝滯，最終多形成虛實夾雜之證，但基本不離風、痰、虛、郁、瘀的病機，具有內外合邪、臟腑相關的特點[24]。在感染后咳嗽的發展過程中，不論邪從外入，或邪伏于內、內外合邪或他臟波及于肺，最后終將引起肺失宣肅、上逆作咳，故治咳當謹記“不止于肺”，亦“不離于肺”之宗旨。臨證當中，需認準病機，仔細辨證，權衡用藥，避免犯虛虛實實之戒，如此方能獲得良效。