華海清藥對治療肝膽濕熱型肝癌

張家豪，華海清，邵曉晴，岳 麗

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.東部戰區總醫院 全軍腫瘤中心，江蘇 南京 210002)

肝癌為我國常見的消化道惡性腫瘤，發病率位居第4，致死率排名第2，被稱為“癌中之王”[1]。肝癌的治療方案有限，5年生存率低[2]，且存在明顯的不良反應，如發熱、惡心嘔吐、骨髓抑制、手足皮膚反應等。華海清教授現為南京中醫藥大學博士生導師，江蘇省著名中西醫結合專家，從事惡性腫瘤中西醫結合診治工作30余載，積累了豐富的臨證經驗，尤其擅長運用中醫思維對肝癌辨證施治，靈活選方遣藥，使不少肝癌患者收獲良效。現將其臨證經驗總結如下，以供同道參考。

1 剖析因機表現

《景岳全書》指出：“積聚之病，凡飲食、血氣、風寒之屬，皆能致之。”華海清教授認為除此之外，肝癌還與情志、霉變污物、疫毒之邪(如肝炎病毒)侵犯等密切相關。肝癌的發生發展是一個漫長的變化過程，正如《諸病源候論》所云：“病源積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也……諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”這些病因長期侵擾機體，引起臟腑陰陽失衡，功能失調，或肝失疏泄、氣機郁滯，或脾失健運、痰濕內生，或腎失溫煦、氣化受限，氣血津液運行不暢，痰、濕、瘀互結，聚積不去，終發為癌毒。華教授強調，癌毒是引起惡性腫瘤的一種特殊邪毒，它的毒性和破壞性均比其他的邪氣強，侵蝕機體正氣，并進一步增加痰、瘀、濕等病理產物，導致機體陷入惡性循環，使正氣愈減，邪毒愈增，故本病病機上總屬本虛標實。張元素在《治法機要》中提到：“壯人無積，虛人則有之。”華教授指出，癌毒內蘊和正虛內存是肝癌發生發展的必要因素，二者缺一不可[3]。臨床上華教授通常把肝癌的證型分為氣滯血瘀、肝膽濕熱、肝腎陰虛、脾虛濕困[3]。肝膽濕熱型肝癌患者多表現為右脅下隱痛，急躁易怒，可伴有不同程度的目黃、小便色赤，舌紅苔黃膩，嚴重者可全身黃染。治法方面，華教授認為癌毒兇頑，病程較長，當標本兼治，攻補兼施，宜利濕退黃，益氣抗癌為主，佐以理氣。

2 藥對有機結合

2.1 退黃為先

患者素體漸虛，癌毒中生，阻于肝膽，肝失疏泄，濕熱熏蒸，膽汁外溢，浸淫肌膚，上注雙目，下輸膀胱，身、目、小便俱黃。黃疸為肝膽濕熱型肝癌患者的主要表現之一，華教授秉承“急則治標”的治則，認為利膽退黃為先，首選茵陳、虎杖藥對。然臨床上并非所有肝膽濕熱型肝癌患者均出現黃疸，只要辨證無誤，選擇該藥對亦可防治黃疸。茵陳、虎杖均屬性辛味苦之類，又同歸肝、膽經，辛散苦泄，均可利膽退黃，兩者相須配伍，相輔相成。茵陳及其成分主要通過增強膽囊收縮、增強肝細胞功能、促進膽汁分泌、增加膽紅素和膽汁酸外排發揮利膽作用，除此之外還有保肝、抗炎、抗病毒、抗腫瘤等作用[4]。虎杖亦被認為可通過作用于MAPK1等多個關鍵靶點和調控PI3K-Akt等多條信號通路而發揮抗肝癌作用[5]。

2.2 利濕為要

肝膽濕熱型肝癌患者多或嗜食油膩，或疏于運動，或疫邪侵犯，或兼而有之，致肝失疏泄，肺失宣布，脾失運化，腎失蒸騰，痰濕內生，郁久化熱，終成濕熱，濕熱膠結，發而為病。濕為熱之所居，濕若不除，熱亦難清，濕若盡除，熱自清散，故華教授主張利濕為要，常以茯苓-炒薏苡仁、澤瀉-車前子等藥對配合應用。《用藥心法》言：“茯苓，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。”有研究納入肝癌有效處方92首，涉及中藥共計281味，頻次累計出現1 181次，分析使用頻次發現茯苓位列第1[6]，可見茯苓確為醫家所愛。《本草新編》言：“薏仁最善利水，不至損耗真陰之氣。”薏苡仁的主要活性成分薏苡仁油對肝癌有抑制腫瘤細胞的增殖遷徙、誘導腫瘤細胞凋亡及抗腫瘤血管生成的作用[7]，以薏苡仁為主要成分的康萊特注射液也在臨床肝癌治療上擁有一席之地。“利小便”為歷代醫家治濕熱發黃三法之一，《本草匯言》云：“澤瀉利水，能宣通內臟之濕。”《藥品化義》道：“車前子，子主下降，味淡入脾，滲熱下行。”澤瀉與車前子均屬性寒味甘淡之品，二者配伍，寒能清熱，淡利滲濕，使邪有出路。

2.3 抗癌為重

癌毒蓄積，癌性頑劣，毒性兇猛，手術斬之，根亦難除，必卷土重來，近可傷肝膽，遠損及多臟，故華教授指出，治療上以抗癌減毒為重中之重，宜多藥聯合伐之，習慣應用白花蛇舌草-半枝蓮、三菱-莪術、守宮-全蝎-蜈蚣等藥對。白花蛇舌草與半枝蓮在肝癌中配伍應用較為常見，二者均有清熱解毒、活血止痛之用，現代研究顯示，兩者在抗腫瘤方面均有相似的作用機制和顯著療效，或與誘導細胞凋亡、增強細胞免疫力、降低端粒酶活性等方面有關[8]。關于三棱與莪術，《醫學衷中參西錄》提到：“三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥……能治心腹疼痛、脅下脹疼，一切血凝氣滯之癥……若細核二藥之區別，化血之力三棱優于莪術，理氣之力莪術優于三棱。”二者相伍，必增破瘀消癥之力。現代研究亦表明，三棱-莪術治療肝細胞癌主要通過神經活性配體-受體相互作用、雌激素信號轉導途徑、膽堿能突觸等信號通路發揮作用[9]。此外，華教授認為治積當善用蟲類草藥，蟲性善動，多為攻毒散結之要藥，因此類藥多有毒，合理把握劑量可收以毒攻毒之效。華教授曾通過應用蜈蚣、全蝎、守宮按2∶2∶3劑量配比治療肝癌患者，獲近10年帶瘤生存[10]之效。

2.4 扶正為本

《素問·懸疑》云：“五臟有病，則各傳其所勝”，肝木克脾土，脾胃為后天之本，氣機升降之樞，若脾失健運，氣血生化乏源，正氣愈損，則抗癌無望矣。故治療上宜“見肝之病，當先實脾”。黃芪被譽為“補氣圣藥”，有補氣固表、托毒排膿之功；黨參亦有健脾補肺、益氣生津之效，《得配本草》言：“上黨參，得黃芪實衛。”中晚期肝癌患者或因癌毒耗損氣陰，或因脾胃運化失健，正氣不足，表現為免疫力較常人低，易致乏力、發熱，華教授認為黃芪配黨參，在諸多經方中得以應用，如補中益氣湯，兩者相須為用，衛氣得健，抗邪有力。以黨參、黃芪為主要成分的參芪扶正注射液亦在臨床上得到廣泛應用，或通過參與中藥信號靶點調節肝細胞癌代謝通路、PI3K-Akt信號通路、Ras/MAPK信號通路和IL-17信號通路來實現對肝癌細胞產生抑制增殖分化、促進凋亡等作用[11]。

2.5 理氣為常

《黃帝內經》言：“肝生于左，肺藏于右”，又言：“左右者，陰陽之道路也”，人體之氣，陽從左升，陰從右降，這體現了肝“體陰而用陽”的生理特點。陳皮、木香同屬性辛溫味苦，《本草經解》言：“陳皮辛能散，苦能泄，可以破瘕清熱也”，《證類本草》言木香：“治九種心痛，積年冷氣，癖癥塊脹痛，逐諸壅氣上沖，煩悶，治霍亂吐瀉，心腹刺。”兩者配伍在木香散、平胃散等多個經方中有所體現，有理氣健脾、行氣止痛的功用，多用于氣機不暢所致之脘腹脹滿或腹痛瀉痢等。華教授認為，肝癌患者因癌毒盤踞于肝，肝之疏泄失常，氣機升降受阻，阻于脅下則肝區脹痛，阻于心下則易泛惡欲吐；阻于小腸則清濁不分，泌別失職；阻于大腸則傳化無力，糟粕停滯；故組方時常選用陳皮-木香來緩解患者肝區脹痛、惡心、便秘等癥狀。有研究通過提取陳皮-木香揮發油的主要活性成分，利用網絡藥理學方法構建“成分-靶點-通路”圖，發現該藥對可通過CYP19A1、PPARA、PGR、ACHE、SLC6A2等靶點治療便秘[12]。

3 驗案舉隅

患者，男，71歲。患者因“肝區疼痛”于2014年1月查CT提示“肝占位”，大小約5 cm，AFP 1 600 ng/mL，臨床診斷為原發性肝癌，遂于2014年1月于外院行TACE術治療1次。2014年2月門診復查CT示：肝癌介入術后，未見明顯活性灶；門靜脈右支及主干充盈缺損，考慮癌栓形成。2014年2月11日至2014年2月26日于東部戰區總醫院秦淮醫療區行伽瑪刀治療1周期。既往有乙肝、肝硬化病史20余年，一直接受規律抗病毒藥物治療。

首診(2014年4月8日)：患者一般情況中等，易疲勞、乏力，余無明顯不適。飲食、睡眠、二便均正常，舌紅苔微黃膩，脈細弦。2014年4月5日查胸、腹部CT示：“肝癌介入術后，三期增強未見異常強化”。查血常規示：WBC 2.57×109/L，PLT 42×109/L。生化大致正常。HBV-DNA<100 copies/mL；腫瘤標志物正常。處方如下：茵陳30 g、虎杖15 g、炒薏苡仁30 g、茯苓15 g、白花蛇舌草30 g、龍葵15 g、石見穿10 g、三棱10 g、莪術10 g、守宮10 g、全蝎6 g、黨參15 g、焦白術15 g、淮山藥15 g、當歸10 g、陳皮10 g、木香10 g、厚樸10 g、法半夏10 g、蘇梗10 g、焦三仙各20 g、炙甘草6 g。共28劑，水煎服，1日1劑。

復診(2014年6月6日)：2014年6月4日入院全面復查示病情穩定，未見腫瘤復發轉移征象。患者訴偶感口苦，無不適，舌紅苔微黃膩，脈細弦。予上方去黨參、焦白術、淮山藥、當歸，加梔子10 g、丹皮10 g。共28劑，水煎服，1日1劑。囑患者每月門診復診。

最近一次就診(2019年11月25日)：2019年10月30日入院全面復查評估病情穩定。患者訴稍有乏力，余無不適，舌紅苔白微膩，脈細弦。予處方：茵陳20 g、虎杖15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g、澤瀉10 g、車前子10 g(包煎)、豬苓10 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、三棱10 g、莪術10 g、守宮10 g、全蝎6 g、石見穿10 g、冬凌草15 g、生牡蠣20 g(先煎)、黨參15 g、黃芪20 g、當歸10 g、生地黃10 g、廣木香10 g、川樸10 g、丹皮10 g、炙甘草6 g。共28劑，水煎服，1日1劑。并囑患者此方長期服用。

按：患者診斷為“原發性肝癌”，分期為CNLC Ⅲa期，兼有乙肝、肝硬化病史20余年，自2014年4月起至今患者持續口服中藥抗腫瘤及阿德福韋酯抗病毒治療，并定期復查CT等，提示病情穩定，總生存期已達7年余，至今保持高生活質量。患者平素嗜食油膩，加之年事已高，機體正氣不足，脾胃運化功能欠佳，內生痰濕，阻滯氣機升降，蘊而化熱，積聚于肝，久未清散，遂成癌毒。證屬肝膽濕熱型，治擬清利濕熱，抗癌減毒，佐以理氣。方中茵陳、虎杖利膽退黃；炒薏苡仁、茯苓除濕健脾；丹皮、澤瀉、車前子引熱下行；白花蛇舌草、半枝蓮、三棱、莪術、守宮、全蝎、石見穿、冬凌草、生牡蠣等抗癌減毒、化瘀散結；黨參、黃芪、當歸益氣扶正；廣木香、陳皮、川樸行氣止痛；焦三仙消食健胃。復診時患者出現口苦熱癥，遂停用益氣扶正之品，加用清熱涼血之類。整個治療過程華教授應用多個藥對聯合使用，并依據主訴靈活加減，使邪去體安。

4 結語

華海清教授指出肝癌的病機總屬本虛標實，癌毒和正虛共存，治療方面當予以兼顧，抗癌和扶正缺一不可。肝膽濕熱型肝癌在臨床中并不少見，華教授擅長運用辨病辨證相結合的診斷思路，以攻補兼施、標本兼治為治療總則，側重以退黃為先、利濕為要、抗癌為重、扶正為本、理氣為常的藥對策略，并結合患者當下癥狀進行合理加減，巧妙用藥，以達到延長患者總生存期和提高患者生活質量的目的。