臨床藥師在延續(xù)護(hù)理中的作用

金瓊，馮龍飛

延續(xù)護(hù)理（transitional care，TC）又稱轉(zhuǎn)移護(hù)理或過渡期護(hù)理，是護(hù)理質(zhì)量與安全的重要內(nèi)容。美國老年護(hù)理協(xié)會(huì)將延續(xù)護(hù)理定義為一項(xiàng)行動(dòng)，即確保患者在不同健康照護(hù)場(chǎng)所之間、同一健康照護(hù)場(chǎng)所內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)獲得的協(xié)作性與連續(xù)性護(hù)理［1］。延續(xù)護(hù)理可以在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，例如從重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）到普通病房；也可以在醫(yī)療保健系統(tǒng)之間進(jìn)行，例如從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家庭或長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)；醫(yī)師之間也會(huì)進(jìn)行，例如患者由家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師或在患者住院期間醫(yī)師輪班。多數(shù)延續(xù)護(hù)理過程中都發(fā)生了藥品不良事件（adverse drug event，ADE），這與多種影響因素有關(guān)，其中一個(gè)因素是患者不完全了解出院藥物治療方案。如果延續(xù)護(hù)理期間管理不當(dāng)，有可能對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生消極影響，患者發(fā)生 ADE 的風(fēng)險(xiǎn)也可能更大。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要成員之一，應(yīng)始終秉承“以患者為中心”的服務(wù)理念，其責(zé)任不僅是處方審核與調(diào)配，還包括為患者提供準(zhǔn)確合理的用藥知識(shí)，解決延續(xù)護(hù)理中患者出現(xiàn)的用藥問題。

1 臨床藥師在延續(xù)護(hù)理中的作用和責(zé)任

1.1 醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的延續(xù)護(hù)理

對(duì)患者及家屬來說，往返于任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有可能出現(xiàn)藥物相關(guān)性問題。有54%的住院醫(yī)師錯(cuò)誤用藥可歸因于延續(xù)護(hù)理時(shí)了解到錯(cuò)誤的患者用藥史［2］。有研究比較了臨床藥師與住院醫(yī)師獲取的患者用藥史，651名24~48h內(nèi)入院的患者中超過 33% 的信息不一致［3］，且臨床藥師獲取的入院用藥史更準(zhǔn)確、更完整［4］。與住院醫(yī)師相比，臨床藥師具備更專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，因此臨床藥師應(yīng)參與查房，負(fù)責(zé)詢問、詳細(xì)記錄患者的用藥史，評(píng)估患者當(dāng)前用藥方案是否恰當(dāng)及其用藥依從性，預(yù)測(cè)并解決患者院內(nèi)或過渡期可能發(fā)生或已發(fā)生的藥物相關(guān)性問題。

臨床藥師對(duì)住院期間的患者進(jìn)行用藥教育也至關(guān)重要。臨床藥師以專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)為患者提供藥學(xué)服務(wù)，闡釋治療藥物選擇、替代或互換的基本原理，提高患者用藥依從性［5］。

患者從 ICU 過渡到普通病房時(shí)，其用藥方案會(huì)發(fā)生部分變化，此時(shí)臨床藥師應(yīng)做好用藥信息的傳遞與交接，確保能準(zhǔn)確制定后續(xù)用藥方案，保障患者用藥的連續(xù)性，降低藥物濫用率［6］。

1.2 醫(yī)療保健系統(tǒng)之間的延續(xù)護(hù)理

1.2.1 從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家庭

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家庭的延續(xù)護(hù)理是迄今為止研究最為廣泛的類型。有研究表明，20%的住院患者在出院30天內(nèi)會(huì)因藥物相關(guān)性問題再次入院［7］。基于此，建議臨床藥師負(fù)責(zé)患者的出院用藥評(píng)估，針對(duì)病情復(fù)雜的患者，還應(yīng)與住院醫(yī)師討論并制定患者出院后的藥物監(jiān)測(cè)計(jì)劃，降低患者的再入院率［8］。此外，臨床藥師可為出院患者提供用藥咨詢，必要時(shí)提供相關(guān)藥物的書面信息；評(píng)估患者對(duì)藥物使用的理解程度，提高用藥依從性；將核對(duì)過的用藥單及時(shí)傳達(dá)給患者家屬或社區(qū)藥師。

1.2.2 從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要為出院后身體虛弱、行動(dòng)不便或家屬無法照護(hù)的老年人提供生活護(hù)理和健康管理。這類人群通常患有慢性疾病，例如高血壓、糖尿病等，需同時(shí)服用多種藥物且病程較長(zhǎng)，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)藥物劑量、用藥管理有更高的要求。照護(hù)人員雖然熟悉其常用藥物，但可能并不具備專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，而臨床藥師可正確調(diào)整藥物劑量，最大限度地降低ADE發(fā)生率。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)之間的延續(xù)護(hù)理

社區(qū)藥師的主要職責(zé)是掌握轄區(qū)內(nèi)患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移至社區(qū)后的延續(xù)護(hù)理，必要時(shí)需進(jìn)行干預(yù)。美國于2011 年 4 月宣布了一項(xiàng)以更低成本、更好醫(yī)療、與患者更好相處為目的的提高醫(yī)療保健質(zhì)量計(jì)劃。該計(jì)劃最初的主要目標(biāo)是在2013 年將患者再入院率降低20%［9］，其重點(diǎn)是減少患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)過渡到社區(qū)期間的藥物傷害，美國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心隨后還宣布了一項(xiàng)基于社區(qū)延續(xù)護(hù)理的撥款計(jì)劃［10］。目前國內(nèi)患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)過渡到社區(qū)期間所面臨的藥物相關(guān)性問題仍舊突出，建議更多社區(qū)納入臨床藥師，改善患者用藥情況。

社區(qū)藥師需定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以確保患者正確儲(chǔ)存藥物、督促患者按時(shí)服藥、防止患者誤用已停用藥物。美國藥師協(xié)會(huì)與全國連鎖藥店協(xié)會(huì)于2012年提出的藥物治療管理實(shí)踐模式中，建議建立社區(qū)患者用藥清單中心，由臨床藥師制作完整的患者用藥單，該模式可執(zhí)行全面的藥物審查，加快實(shí)現(xiàn)患者用藥信息的共享［11］。

2 國內(nèi)外臨床藥師在延續(xù)護(hù)理中面臨的挑戰(zhàn)

2.1 國外臨床藥師

2.1.1 臨床藥師之間溝通不暢

溝通不足是國外臨床藥師在延續(xù)護(hù)理期間最常見的問題。住院藥師和門診藥師溝通不暢、缺乏有效的溝通設(shè)施可能會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。有研究表明住院醫(yī)師和家庭醫(yī)師直接溝通患者病情的占比僅為3%~20%［12］。如何促進(jìn)臨床藥師之間的溝通仍需進(jìn)一步思考與探索。

2.1.2 未向患者提供詳細(xì)的用藥信息

目前患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家庭的標(biāo)準(zhǔn)化用藥說明并不完善。患者在出院時(shí)經(jīng)常因還存在未解決的醫(yī)療問題而需要門診復(fù)查，但其對(duì)復(fù)查的必要性了解不夠全面、醫(yī)師對(duì)患者用藥方案的部分調(diào)整也不能順利進(jìn)行。有研究發(fā)現(xiàn)，被要求進(jìn)行門診復(fù)查的患者中僅有三分之一完成復(fù)查［13］。 無論是住院藥師還是門診藥師，在患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家庭過渡時(shí)要做好用藥交代，提供詳細(xì)的用藥信息，提高患者的重視程度。

2.1.3 高風(fēng)險(xiǎn)人群較多

所有患者在延續(xù)護(hù)理期間都有可能發(fā)生 ADE，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)人群。該人群包括老年人、健康素養(yǎng)水平有限的人、有特殊醫(yī)療保健需求的兒童、臨終患者、每天服用超過5種藥物的患者以及伴有認(rèn)知障礙、殘疾、收入較低的人群。這些高風(fēng)險(xiǎn)人群數(shù)量龐大，如何保證該類人群的用藥咨詢與服務(wù)水平也是臨床藥師需要面臨的挑戰(zhàn)。

2.2 國內(nèi)臨床藥師

2.2.1 臨床藥師人才緊缺

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，我國醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展由“以保障藥品供應(yīng)為中心”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)”，這就要求臨床藥師必須具備較高的專業(yè)素質(zhì)。我國現(xiàn)有的臨床藥師隊(duì)伍還遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)于2020年開展了臨床藥師培訓(xùn)、緊缺人才培養(yǎng)及基地建設(shè)，累計(jì)建設(shè)臨床藥師培訓(xùn)基地275個(gè)、緊缺人才基地199個(gè)；新增血液、老年、急診、精神共4個(gè)臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)；創(chuàng)新師資培訓(xùn)模式，開設(shè)北京大學(xué)臨床藥師師資研修班，不斷夯實(shí)我國臨床藥師人才培養(yǎng)基礎(chǔ)［14］。

2.2.2 未建立延續(xù)護(hù)理期間藥物安全相關(guān)制度

目前，我國部分地區(qū)已經(jīng)設(shè)置了藥學(xué)部門并進(jìn)行管理，但在如何保證延續(xù)護(hù)理期間患者的藥物安全方面尚未出臺(tái)相關(guān)政策，臨床藥師的職能也未能得到充分體現(xiàn)。

2.2.3 護(hù)理模式中幾乎無臨床藥師參與

目前國內(nèi)的護(hù)理模式通常是責(zé)任制護(hù)理，參與人員主要是護(hù)士，建議未來將臨床藥師納入該模式，以做好患者護(hù)理過程中的用藥咨詢并及時(shí)調(diào)整用藥方案。寧波市婦女兒童醫(yī)院的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)采用基于奧馬哈系統(tǒng)（Omaha system）和藥師服務(wù)的延續(xù)護(hù)理后，過敏性紫癜性腎炎患兒的整體免疫指標(biāo)均有改善［15］。同年，邳州市人民醫(yī)院藥劑科通過采取成立藥學(xué)服務(wù)小組、增加與醫(yī)師的溝通交流、建立患者健康檔案、定期開展高血壓知識(shí)教育講座、實(shí)施多模式延續(xù)服務(wù)、建立定期隨訪制度等措施對(duì)門診高血壓患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明高血壓患者的用藥依從性及血壓控制達(dá)標(biāo)率均上升［16］。

3 臨床藥師參與改善延續(xù)護(hù)理的系統(tǒng)性建議

3.1 加強(qiáng)藥學(xué)教育和人才培訓(xùn)

對(duì)藥學(xué)學(xué)生開展關(guān)于延續(xù)護(hù)理基本要素的教育干預(yù)可提高其對(duì)藥學(xué)知識(shí)、行為和臨床認(rèn)知的掌握程度［17］。臨床藥學(xué)學(xué)生參與延續(xù)護(hù)理相關(guān)的藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，可直接面對(duì)延續(xù)護(hù)理期間發(fā)生的常見藥物相關(guān)性問題并鍛煉其解決問題的能力，包括識(shí)別相似藥物之間的差異、討論延續(xù)護(hù)理期間影響患者用藥的其他因素等。相關(guān)經(jīng)驗(yàn)有利于其后期做好臨床實(shí)踐中的延續(xù)護(hù)理，為患者提供有效的藥學(xué)服務(wù)。目前，國內(nèi)藥學(xué)教育并沒有明確涉及延續(xù)護(hù)理方面的內(nèi)容，現(xiàn)有相關(guān)專業(yè)課程在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用也有限，對(duì)實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)要求還無法達(dá)到臨床延續(xù)護(hù)理期間的藥學(xué)服務(wù)水平，因此建議未來藥學(xué)、臨床藥學(xué)等專業(yè)開展相關(guān)課程并進(jìn)行延續(xù)護(hù)理相關(guān)的藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，以提高學(xué)生的專業(yè)水平。

對(duì)于人才培養(yǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合政府部門、行業(yè)組織、高校等組織或團(tuán)體，開展緊缺人才培訓(xùn)和臨床藥師培訓(xùn)項(xiàng)目，不斷優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范性，提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量；促進(jìn)臨床藥學(xué)、藥事管理、藥學(xué)科研“三位一體”協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，充分發(fā)揮藥師在處方審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、合理用藥管理中的作用，促進(jìn)臨床安全用藥。

3.2 建立健康信息技術(shù)

美國國立延續(xù)護(hù)理聯(lián)盟（National Transitions of Care Coalition，NTOCC）于2010 年 12 月呼吁現(xiàn)代醫(yī)療應(yīng)具備可衡量績(jī)效、可溝通、具有標(biāo)準(zhǔn)化延續(xù)護(hù)理流程的信息技術(shù)［18］。該技術(shù)的應(yīng)用可有效改善患者的延續(xù)護(hù)理現(xiàn)狀，也有助于提高臨床藥師在延續(xù)護(hù)理中的藥學(xué)服務(wù)水平。我國可參考建立適應(yīng)我國國情的電子健康信息技術(shù)，既保障醫(yī)療工作者的權(quán)益，使服務(wù)更加正規(guī)化，也有助于為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。但該技術(shù)的建立尚存在一些難題，例如系統(tǒng)之間缺乏連通性，使用者不信任［19］，系統(tǒng)維護(hù)難度大，現(xiàn)有信息的準(zhǔn)確性尚不能保證等。采用新技術(shù)只是第一步，單個(gè)系統(tǒng)需要與其他醫(yī)療系統(tǒng)順利對(duì)接才能實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的完整性和信息的共享，且需要制定一系列標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)的普及與優(yōu)化。

3.3 采取相關(guān)干預(yù)措施

臨床藥師參與延續(xù)護(hù)理可提高患者滿意度。有研究表明，臨床藥師在從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家庭的延續(xù)護(hù)理期間對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)措施（包括提供書面材料或口頭輔導(dǎo)）可在一定程度上提高患者滿意度、降低患者的焦慮程度［20］。

3.4 制定延續(xù)護(hù)理相關(guān)政策

我國應(yīng)制定關(guān)于患者在延續(xù)護(hù)理期間藥物安全問題的相關(guān)政策，并納入臨床藥師作為用藥監(jiān)督管理者，保障患者延續(xù)護(hù)理期間的用藥安全。另外，臨床藥師為患者提供藥學(xué)服務(wù)，必然會(huì)加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在美國，臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)與就診或咨詢相結(jié)合，且可使用醫(yī)保報(bào)銷［21］。我國尚未建立關(guān)于臨床藥師的獨(dú)立醫(yī)療報(bào)銷政策，該問題涉及范圍較廣，影響因素眾多，還需更多研究者共同參與，制定出適合我國國情的相關(guān)政策。

3.5 構(gòu)建臨床藥師參與的延續(xù)護(hù)理模式

我國尚未構(gòu)建臨床藥師參與下的延續(xù)護(hù)理模式，但臨床藥師在延續(xù)護(hù)理中的重要性已有共識(shí)。本文整理了部分國外現(xiàn)有的臨床藥師參與下的延續(xù)護(hù)理模式，以期為國內(nèi)相關(guān)模式的構(gòu)建提供參考。

3.5.1 Care Transitions Intervention

Care Transitions Intervention模式由Eric Coleman博士主導(dǎo)，通過與美國30余家專業(yè)機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)、患者群體以及績(jī)效指標(biāo)制定者聯(lián)合，以臨床藥師為核心，制定出了專門針對(duì)患者的4項(xiàng)管理計(jì)劃［22］，以使患者在從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到家庭的延續(xù)護(hù)理期間學(xué)會(huì)自我管理。4項(xiàng)計(jì)劃主要包括：①知道用藥信息并按時(shí)服用。②了解可能發(fā)生的ADE及相關(guān)征兆，設(shè)置并知曉緊急聯(lián)系人。③安排出院后的隨訪并完成。④了解并實(shí)施自我保健計(jì)劃。該研究將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)干預(yù)組的患者實(shí)施上述計(jì)劃，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理后出院。結(jié)果表明，在患者出院后的30天、90天和180天，干預(yù)組患者的再入院率低于對(duì)照組（P＜0.05），預(yù)計(jì)每年可為 350 名初次住院治療的慢性病成人患者節(jié)省約 300 000 美元的費(fèi)用［23］。

3.5.2 Project RED

Project RED模式主要由波士頓醫(yī)學(xué)中心和波士頓大學(xué)聯(lián)合研發(fā)。該模式由臨床藥師參與執(zhí)行，共包含6個(gè)子計(jì)劃：①住院期間為患者提供有關(guān)疾病診斷的教育。②延續(xù)護(hù)理期間為患者提供關(guān)于預(yù)約檢查和家庭護(hù)理需求的教育，為患者提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。③確認(rèn)用藥計(jì)劃并審查，分析可能發(fā)生的ADE并使患者知曉。④將患者用藥單等相關(guān)信息及時(shí)傳遞給下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、病人家屬和其他承擔(dān)出院后護(hù)理責(zé)任的人。⑤做好用藥交代，可提供出院用藥計(jì)劃的書面信息，評(píng)估患者對(duì)用藥信息的理解程度。⑥出院后2~3天內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)掌握患者用藥情況，做好用藥咨詢。該研究共納入 738 例波士頓醫(yī)學(xué)中心的出院患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組。干預(yù)組患者實(shí)施上述6項(xiàng)計(jì)劃，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理與出院。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者的再入院率（出院后 30 天內(nèi)再次住院）降低了30%［24］。

3.5.3 延續(xù)性護(hù)理模式（Transitional Care Model）

延續(xù)性護(hù)理模式（Transitional Care Model）由Mary Naylor博士主導(dǎo)研究，主要針對(duì)住院期間的內(nèi)外科高危、慢性病老年患者。該模式由醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師、社會(huì)工作者等參與執(zhí)行。不僅幫助患者管理健康問題、減緩病程進(jìn)展，還為患者提供藥物協(xié)調(diào)和管理。研究表明，該模式管理下的患者再入院率和急診就診率明顯降低，同時(shí)患者及家屬滿意度提高、醫(yī)療保健總成本降低［25］。

3.5.4 引導(dǎo)式護(hù)理模式（Guided Care Model）

引導(dǎo)式護(hù)理模式（Guided Care Model）由Chad Boult博士主導(dǎo)研究，該模式為即將出院的患者制訂了多項(xiàng)臨床流程，包括制定循證護(hù)理計(jì)劃、保障護(hù)理站點(diǎn)之間的平滑過渡、改善患者用藥管理、協(xié)調(diào)照護(hù)人員、督促患者復(fù)查、出院后隨訪等。初步研究表明，該模型可提高患者護(hù)理質(zhì)量，降低服務(wù)成本，減輕患者家屬和照護(hù)人員的壓力，提高臨床慢性病護(hù)理水平［26］。

4 小結(jié)

患者在延續(xù)護(hù)理期間發(fā)生 ADE 的風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和敏感度提高，延續(xù)護(hù)理成為降低患者再入院率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。臨床藥師作為專業(yè)的藥學(xué)人才，可為患者在延續(xù)護(hù)理期間出現(xiàn)的用藥問題給予指導(dǎo)并提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。目前我國對(duì)于臨床藥師在延續(xù)護(hù)理期間的藥學(xué)服務(wù)和教育培訓(xùn)等的相關(guān)政策和制度還有待完善。建議將臨床藥師納入延續(xù)護(hù)理中，為患者提供專業(yè)的用藥信息和高效的藥學(xué)服務(wù)，減少ADE的發(fā)生，降低患者因藥物引起的再入院率，保障患者用藥安全。