論張子和“飲當去水，溫補轉劇”之治飲思想

陳 榆 莫迪麟

張從正，字子和，號戴人，金代睢州考城(今河南蘭考)人，五十歲左右作為隨軍軍醫經歷軍旅生活，后曾短暫入召太醫院，晚年在友人麻知幾及門人協助下完成《儒門事親》一書。《儒門事親》成書于金大正年間（1224—1232年），共十五卷。從《儒門事親·汗下吐三法該盡治病詮十三》得見，張子和認為“非人身素有之也。或自外而入，或由內而生，皆邪氣也”[1]，當有邪氣時，應速去邪氣，使氣血恢復通暢。攻邪可根據病邪位置，靈活運用汗、吐、下三法。若需補益，則應確保病邪已祛除，才可考慮以補劑助其元氣恢復。同篇末段又曰：“使用藥者知吐中有汗，下中有補，止有三法。”[1]指出攻邪與補益等法雖然名目各異，但“邪去正安”之核心思想始終一致。從《儒門事親?推原補法利害非輕說十七》一篇中，可見張子和提倡補益選用平和之品或日常飲食，反對盲目溫補。張子和擅長醫治各種疾病，對痰飲病尤有心得，故于《儒門事親·卷三》中立《飲當去水溫補轉劇論二十四》一篇以抒己見。

1 張子和對“飲”的認識

在《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》的開首，張子和已開宗明義，指出“留飲，止證也，不過蓄水而已”[1]。從此句可知，“留飲”是儲蓄在體內的不正常水液，其特點在于不隨氣化、停止于一處，亦因其靜止的特性，會阻礙正常的氣機運動。張子和亦引述“王氏《脈經》中派之為四：痰飲、懸飲、支飲、溢飲”及“《千金方》又派之為五飲。皆觀病之形狀而定名也”，指出不論是“痰飲、懸飲、支飲、溢飲”或是其他名字，總歸是飲。此篇所討論的“飲”為廣義的“飲”，即不當有而有之水，下文統稱為“留飲”。

班固的《白虎通德論》提及：“故水者，陰也，卑，故下。”張子和亦引用此概念，指出水的本質屬陰，本應為人體一部分，但因各種原因而成為邪氣。《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》提到“入腎則為涌水，濯濯如囊漿，上下無所之”，指出水無屬于自己的居所，會因哪里有空隙而流溢至該處，故水在不同人身上停留，就會衍生不同名稱之飲病。《素問·陰陽應象大論》曰：“陽化氣，陰成形。”張子和把水在身體滯留日久的影響總結為兩大方面，正如《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》所言之“在陽不去者，久則化氣，在陰不去者，久則成形”，留飲一方面會耗損陽氣，另一方面會成為有形之實邪。

2 反對“飲為寒積”的理解

張子和認為：“今之用方者，例言飲為寒積，皆用溫熱之劑以補之燥之。”[1]本句之“例言”一詞可見認為“飲為寒積”的醫者極多，而張子和卻不同意此觀點。其提及水飲其來有五，“有憤郁而得之者，有困乏而得之者，有思慮而得之者，有痛飲而得之者，有熱時傷冷而得之者，飲證雖多，無出于此”[1]。張子和根據以上病因，解釋留飲形成的五個機理，曰：“夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲。肝主慮，久慮而不決，則飲氣不行。脾主思，久思而不已，則脾結，故亦為留飲。人因勞役遠來，乘困飲水，脾胃力衰，因而嗜臥，不能布散于脈，亦為留飲。人飲酒過多，腸胃已滿，又復增之，脬經不及滲泄，久久如斯，亦為留飲。因隆暑津液焦涸，喜飲寒水，本欲止渴，乘快過多，逸而不動，亦為留飲。”[1]由此可見，水飲不單純是寒引起的問題，也可因五行生克、情志、起居、臟腑特性等不同因素而誘發。即使是最接近“寒積”的“原因五”，亦有“隆暑津液焦涸”的先決條件，亦即暑熱邪氣傷津耗氣后，過飲生冷成留飲，陰液本因暑氣受損，假如溫補豈不是更傷陰氣？總括而言，張子和認為眾醫所持有的“飲為寒積”的觀點流于表面，既未追溯水飲病的由來，亦未能全面反映水飲病的病機，并為下文作鋪墊。

3 指出“溫補轉劇”的機理

《儒門事親?飲當去水溫補轉劇論二十四》中的一個主要觀點，是抨擊當時之醫家以“溫補治飲”作為主要治飲之法的做法。上述已說明留飲不一定皆為寒積，此段張子和更提出，即使真的是有“寒飲在中”，亦不應投溫熱藥。張子和指出當寒飲在中焦，“以熱藥從上投之”雖看似合理，但反而會“為寒所拒”。這是因為病邪所在和藥力所到之間存有差異，故出現“水濕未除，反增心火；火既不降，水反下注。其上焦枯，其下焦寒栗”[1]之弊。病痰飲者，陽氣受寒邪壓抑不利行散，怫結于內，本有病熱的傾向，當溫熱藥的藥氣欲經上焦到中焦時，便難免引動上焦心火，舊病未去之余造成新病。同時，因水“上下無所”，自然會流向低處、虛處，故上部有實火時水邪則下注，造成上熱下寒的情況。張子和在下文中甚至提出“留飲下無補法”，因為留飲為有形實邪，氣已經受隔塞，再補氣則令氣壅塞的情況加劇。而張子和所謂的“補”亦不限于藥補，而是包括“燔針艾火”在內的一切溫熱之法。

4 張子和處理水飲的方法

4.1 治病核心在于氣機治水飲當首先確保氣機通暢。張子和在文中引用《素問·六微旨大論》“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”之說，強調氣的出入升降如常最為重要。雖然說人之氣向來貴在通暢，任何疾病均與氣機息息相關，但治水飲時氣機通暢尤其關鍵。因為《素問·經脈別論》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”水作為有形之物，蕩漾于六腑中，化則為津液，不化不通則為留飲，其害更甚于氣滯。又《難經?三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”當留飲堵塞于胃腸時，其實也阻礙了三焦在全身氣血的流動。《金匱要略?臟腑經絡先后病脈證》曰：“腠者，三焦通會元真之處。理者，藏府肌肉之紋理也。”《靈樞?本藏》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”因為三焦和腠理的聯系，留飲的影響亦不限于里，而往往影響肌表。換言之，留飲雖只在一處，其害卻遠播。但治療上因留飲有形，相較于無形的氣，更可以被明確地攻逐出人體。而攻逐留飲后，要評價氣機通暢與否，可從飲食得知，因脾胃為氣機升降的樞紐，《儒門事親》多處皆以“思食”“食進”為邪去正安的證明。

4.2 “留者攻之”及用藥的時機、位置與藥性正如上文所述，張子和并不認為留飲是單純的寒積，水固為寒，但留飲的側重點在于其留結于內，故并不能以溫補陽氣之法祛除。《素問·至真要大論》曰：“留者攻之。”指出當病邪留滯不去，應以瀉下、滌飲、攻瘀等法“攻之”。張子和在《儒門事親?飲當去水溫補轉劇論二十四》中曰：“況乎留飲下無補法。氣方隔塞，補則轉增。豈知《內經》所謂留者攻之，何后人不師古之什也！”[1]值得注意的是，“留者攻之”并不只限于攻逐留飲，而能推廣至祛除一切有礙氣血通流的因素，繼而協助五臟六腑氣機恢復正常升降。《儒門事親?凡在下者皆可下式十六》曾提到：“《內經》之所謂下者，乃所謂補也。陳去而腸胃潔，瘕盡而榮衛昌。不補之中，有真補者存焉。”[1]可見，在攻的過程中，其實亦有補益之意。假如醫者成功攻逐留飲，卻因此敗壞脾胃，這便有違“留者攻之”之意。因此，張子和從時機與藥性兩方面考慮，舉例說明醫者該如何“留者攻之”，具體如下。

治療留飲時機方面，張子和認為邪未祛除時不宜補，新病宜峻藥速攻，久病宜緩攻。《儒門事親·汗吐下三法該盡治病詮十三》曰：“若先論固其元氣，以補劑補之，真氣未勝而邪已交馳橫鶩而不可制矣。”[1]可見，張子和認為有邪氣積聚時不能急于補益，否則正氣未曾得助，邪氣便已受補藥刺激而“橫鶩而不可制”，并指出“惟脈脫下虛，無邪無積之人，始可議補”。《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》中張子和以劉河間三花神佑丸為例，指出“新得之疾下三五十丸”能使“氣流飲去”。同篇又引河內某人病飲一案為例，說明即使藥不變，隨時日而改變服法，亦有“補瀉不同”。散較峻而丸較緩，散丸交替使用，先以前者滌蕩腸胃水飲，十余劑后，丸劑則可在前者的基礎上健脾化濕，如此重復交替，直到“腸胃寬潤，惟思粥食少許，日漸愈”。《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》續曰：“夫黃連、黃柏，可以清上、燥濕，黃芪、茯苓，可以補下、滲濕。二者可以收后，不可以先驅。”[1]可以看出，張子和并未完全反對治飲時運用溫補藥物，但要認清先后次序，邪去則可補。若尚有留飲未盡去，則需重復運用“苦葶藶、杏仁、桑白皮、椒目逐水之藥”，待“伏水皆去”，則可溫補。

藥性方面，張子和非常重視寒熱。即使同為攻下藥，性不同則功效有別。《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》曰：“前人處五飲丸三十余味，其間有礬石、巴豆、附子、烏頭，雖是下攻，終同燥熱，雖亦有寒藥相參，力孤無援。”[1]批評了當時之人攻下之方過于雜亂，寒熱同用，最終使攻下之力大減。因此張子和主張攻下之方需藥性專一，方能中病，故在《儒門事親·凡在下者皆可下式十六》一篇則提到，“水腫遍身、腹大如鼓、大小便不利”可以“澤瀉、羊蹄苗根、牛膽、蘭葉汁、苦瓠子”[1]等一派苦寒藥分利水濕。可見，張子和認為即使藥物的功效和發揮作用的位置恰當，寒熱仍然非常關鍵，寒熱錯配，則攻邪之力大減，或失治病之最佳時機。

4.3 從病案看“留者攻之”的具體應用上文已提及張子和對“留者攻之”的理解和運用此法時該考慮的因素，接下來則會透過討論《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》所載的醫案，來理解該如何把握“寓補于攻”的尺度。

《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》載：“昔有病此者，數十年不愈，予診之，左手脈，三部皆微而小；右手脈，三部皆滑而大。微小為寒，滑大為燥。”[1]病人病數十年不愈，張子和認為左脈三部俱寒而右脈三部俱燥可見病人病勢遍及上、中、下焦，水飲積聚而津液未能布散，更有可能是先前曾用溫補，加劇病情。因而此病為久病留飲，形氣俱傷。

張子和認為第一階段的治療應先涌寒痰數升，攻逐在臟腑的水邪，大汗出能外泄在皮毛、腠理的水，再引導水液到腑中潤其燥垢而使之能從下出，曰“余以瓜蒂散，涌其寒痰數升，汗出如沃，次以導水禹功，去腸胃中燥垢亦數升，其人半愈”[1]。就如河水泛濫，一方面可先把多余的河水直接抽走，另一方面，可以導引河水，借用水本身的特性，滋潤堵塞于河道中的干泥，從而使水得以抵達下游，而中上游的水亦不再泛濫。因為水之成邪不僅僅是水液過多的問題，同時也是分布不均的問題。

張子和認為第二階段的治療可以用淡滲之品。經過先前大刀闊斧地攻逐水飲和處理燥熱，氣機已經大致恢復通暢，“然后以淡劑，流其余蘊，以降火之劑，開其胃口，不逾月而痊”[1]。因為想要淡滲利濕的話，首先要確保水有可以離開的通道，如若仍像一開始般邪實寒熱壅塞三焦，則用再多的利水藥也是徒勞，反而有機會更傷其枯燥之陰。連、柏降火，使胃陰得復而胃口開。上文提到氣機通暢的證明視乎脾胃，因為脾胃位處中焦，是一身氣機升降的樞紐，胃口復可見氣機已通暢。

最后一個治療階段，若邪未盡去，仍可攻邪，但強調中病即止，不要攻邪太過，曰：“復未盡者，可以苦葶藶、杏仁、桑白皮、椒目逐水之藥，伏水皆去矣。”[1]。因伏水深伏，有時飲邪未能盡祛，但攻邪之法終能傷及正氣，故攻逐時必須留意中病即止，以防傷害脾胃之氣。

總結以上三個治療階段可知，張子和的攻邪和補益并非互不相干。第一階段祛邪同時透過輸布津液而補益陰津；第二階段透過清熱利水藥補脾胃，恢復脾胃受納運化而驗明全身氣機通暢；第三階段則提醒攻邪方法應該靈活，時刻注意藥力，以免過猶不及。由此病案可知張子和如何攻中帶補、寓補于攻，闡析了“留者攻之”的深度。

5 與仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之治飲法的聯系

張仲景（150—219年），名機，南陽郡涅陽縣（今河南鄧州）人。曾為長沙太守，被后人尊為“醫圣”，著有《傷寒雜病論》和《金匱要略》。古往今來，學醫之人皆奉《傷寒雜病論》《金匱要略》為經典，其中《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》就曾詳細討論了痰飲病的證治，并提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治法。

人飲水入胃，但脾胃陽虛運化無力，水液不布而為痰飲。痰飲屬陰邪，能阻礙氣機，繼而再傷陽。仲景所說的“痰飲”，即張子和所說的“留飲”。此病從病性看，當屬正虛邪實。正氣虛，故應用溫藥以溫運脾胃；邪氣盛，故應用溫藥以溫散寒飲。用藥的目的在于調和虛實，損有余而補不足。

5.1 “溫藥和之”不同于“溫藥補之”溫藥，一般指藥性溫，助陽氣之品。和，指調和緩解。魏荔彤在《金匱要略方論本義》中說：“言和之，則不專事溫補，即有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之和之，而不可謂之補之益之也。”[2]魏荔彤指出，溫藥的含意并非溫性藥物之意，只要以和之方法祛除水邪亦可視之為溫藥，本句更注重“和”一字。而又從《傷寒論》中“太陽病，若吐若下若發汗后，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈”一條，可看出“和之”不一定要用溫藥。況且“熱則寒之”，仲景治療飲熱互結之證，亦會用到寒藥，《金匱要略》就載有“腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”的條文，方中防己、葶藶子、大黃皆為寒藥。

由以上可見，張仲景“溫藥和之”不同于一般醫者“溫藥補之”，雖然一般醫者醫治痰飲病時亦多用白術、桂枝等溫性藥物，但背后運用之理法有異。換言之，仲景和張子和的觀點并非相互對立。

5.2 時代不同故所關心的亦不同上一部分已厘清了“溫藥和之”和“溫補”的差別，仲景和張子和二人，實際上都以使氣機通暢為目的，但這樣并不代表兩人治痰飲的方法一樣。

張仲景“溫藥和之”的代表方為苓桂術甘湯，方能溫陽化飲，健脾利水。方能使水邪從小便去，亦符合張子和對“攻邪”的理解，如直接引用仲景此方來論述“飲當去水”的觀點原是更直接。只是，自宋以來醫師普遍喜用辛溫香燥之品，同時又潛移默化地受仲景“溫藥和之”思想的影響，以為飲就是寒，只能用溫藥以治之，而沒有其他方法。故此，張子和反而引用“今代劉河間依仲景十棗湯，制三花神佑丸，而加大黃、牽牛。新得之疾，下三、五十丸，氣流飲去”的例子去闡述“去水”之法。從《儒門事親》書中多次引用仲景條文可知張子和熟讀仲景醫書，其明知苓桂術甘湯為治痰飲的第一方，卻不用以此方解釋此病，可能別有深意。三花神佑丸加了大黃、牽牛，瀉下逐水之力更強，可以推斷張子和更加重視邪氣對氣機壅室損傷的一方面。

上文提到，飲為陰邪。仲景的時代，死于傷寒者不計其數，而傷寒病是以傷陽氣為主要發病傾向的，或而令仲景更關心的是陰邪阻礙氣機，會進一步損傷虛弱的陽氣。反之，張子和的年代，《太平惠民和劑局方》盛行，人們濫用香燥之藥，傷于熱的人很多，故其更擔心陰邪阻礙氣機，會使氣郁化火，進一步傷害陰氣。張仲景重視飲為寒邪，易傷陽氣，陽氣傷則陽虛氣機不通；張子和則重視留飲為停留之邪，留而化熱成實，阻礙氣機。兩者雖重點不同，但最終都以氣機通暢為治病依歸。張子和雖然不同意“飲為寒積”，卻從未反對“飲為陰邪”，而“溫補轉劇”之劇更有可能是針對“氣機阻塞”轉劇，是針對留飲成實而言，而非寒邪直接惡化。對張子和來說，溫藥本身便離不開溫運、溫散之品，按“溫補轉劇”的機理來看，即使用溫熱藥的目的不在補，亦有“水濕未除，反增心火；火既不降，水反下注”之風險。故張子和更希望以神佑丸為例子，說明甘遂、大戟、大黃、牽牛等寒涼之藥亦能逐水助氣機恢復運化，非定要以溫運、溫散之品，才能幫助脾胃。神佑丸又來自十棗湯，繼承仲景逐水不忘顧護脾胃之意，又比十棗湯更為寒涼，以針對時弊，更能體現張子和能融會前人之言，而變通于今日之病。

6 小結

《儒門事親·飲當去水溫補轉劇論二十四》論述了張子和對留飲的認識。首先，從何謂“飲”討論張子和為何反對“飲為寒積”的觀點，再說明“溫補轉劇”的機理。然后，提出張子和處理水飲最在乎氣機通暢，“留者攻之”是恢復氣機暢通的方法，并以病案說明“留者攻之”有不同階段和層次，恰當使用能寓補于攻。透過比較張子和之“溫補轉劇”與張仲景之“病痰飲者，當以溫藥和之”的治痰飲思想，可知張子和提出之治法不但沒有與仲景相違，而且繼承了“溫藥和之”的治法，對飲邪久留這一方面的重視。