血尿病因診斷及部隊官兵血尿原因分析與預防

張毓洛，白金萍，胡燕鳳，姜 芳，談軍偉，李軍章，溫晉儉

（解放軍第九四三醫院門診部，甘肅 武威 733000）

正常人尿液中偶爾可以排出少量紅細胞，當尿液中排出紅細胞＞3個/高倍視野，稱為血尿[1]。血尿非常常見，是泌尿系統最常見的癥狀之一。泌尿生殖系統本身的病變、全身性疾病、泌尿生殖系統鄰近器官的病變等，都會出現血尿。依血尿程度，血尿可分為鏡下血尿和肉眼血尿。鏡下血尿需經顯微鏡檢查確定，一般尿色正常；肉眼血尿呈紅色、血色或洗肉水樣。通常每1 000 mL尿液中含血量＞1 mL時，即可見肉眼血尿。血尿的出現常常被認為是泌尿系統疾患的重要信號，應予以高度重視。所有血尿的患者都應該立即前往泌尿外科進一步檢查，以明確血尿來源，而血尿的定位檢查是成功診斷的關鍵。血尿患者在明確病因后通?？梢垣@得良好的治療效果。本文對部隊官兵幾種常見的血尿進行了歸納分析，并提出預防建議，希望有一定指導作用。

1 血尿的病因及診斷

98%的血尿是由泌尿系統疾病引起，其余約2%由全身性疾病或泌尿生殖系統鄰近器官病變所致[2]。

1.1 泌尿系統疾病

感染：包括尿路非特異性感染和特異性感染。前者約占血尿病因的24%，其中又有40～60%為急性尿路感染[3]。如膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、急性腎炎等可直接損害泌尿器官引起血尿；后者最常見的是泌尿系統結核，血尿做為腎結核常見的癥狀之一，是由結核桿菌直接損害腎臟實質所引起，發生率達63%[4]。

泌尿系結石：泌尿系結石可因機械性損傷引起血尿，往往同時伴隨相應部位的疼痛，如絞痛、放射痛等。兒童尿路結石大部分有家族史[5]。

腫瘤：上尿路腫瘤，如腎腫瘤、輸尿管腫瘤、輸尿管息肉等。腎細胞癌是腎惡性腫瘤中最多見的一種，血尿發生率達59%。下尿路腫瘤有膀胱癌、前列腺癌、尿道腫瘤等。血尿是膀胱癌的首發癥狀，嚴重的甚至可導致大出血、貧血[6]。

據此，作者提出如下防治建議：（1）高原環境下應注重科學訓練，避免超負荷訓練。（2）豐富娛樂活動，緩解官兵壓力。（3）做好自我調節，注意休息，必要時適當吸氧。（4）治療可選擇：藥物治療，如科素亞、前列腺素E1；放血療法、乙烯雌酚+龍膽瀉肝湯[17]，以降低血液粘稠度。（5）專科及對癥治療。

2018年10月16日，全國農民專業合作社質量提升整縣推進試點工作現場會在江蘇省蘇州市召開。農業農村部副部長韓俊出席會議并講話。

1.2 全身性疾病

血液系統疾病：如白血病腎損害、淋巴瘤、血友病、血紅蛋白病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、再障則因為血小板數質量下降、毛細血管脆性和通透性異常等均可出現血尿，常伴隨出血（咯血、便血、皮膚瘀斑等）、貧血、感染等。

（4）血尿的定位診斷。通過詢問病史或尿三杯試驗初步確定血尿部位。初始血尿常提示前尿道（球部和陰莖）出血，常見原因包括炎癥、結石、異物、腫瘤、息肉、肉阜、狹窄等。終未血尿常提示膀胱三角區或頸部、后尿道、精囊或前列腺病變。

自從2001年起，Zuket al［4］從脂肪中提取出脂肪干細胞（adipose-derived stem cells,ADSCs），因為ADSCs具有多能分化潛能，來源豐富，易于獲取和培養，以ADSCs作為種子細胞受到研究者的青睞［5-7］。目前應用在神經組織工程中的脂肪干細胞作為種子細胞都是基于傳統的2D培養，高度的人工培養環境，植入體內會導致種子細胞的大量丟失，將大大影響種子細胞的局部功能。因此，為了克服這一缺陷，研究者們提出了細胞的3D培養，3D培養能使細胞和微載體復合后形成一個良好的3D微環境，能更好的保存干細胞的特性，提高了細胞間的相互作用，提高了細胞的功能與活性［8，9］。

其他全身性疾病：如風濕性疾病、細菌感染主要見于感染性心內膜炎、腎小球損傷伴腎臟栓塞可出現鏡下血尿、肉眼血尿、病毒感染如乙型肝炎病毒相關腎炎、猩紅熱、流行性出血熱、絲蟲病等、心血管及內分泌代謝疾病（高血壓性腎病、糖尿病腎病、心功能衰竭、甲亢等）。

1.3 毗鄰組織器官疾病

（3）血尿可能的病因分析。①泌尿系感染、結石等：表現為有痛性血尿，即血尿伴隨尿路刺激癥狀、尿痛；②腎炎、泌尿系腫瘤等：多表現為無痛性血尿，即血尿不伴尿痛，年齡大者出現無痛性血尿更應引起高度重視，全面檢查以排除惡性病變；③根據其它伴隨癥狀，分析血尿其它原因。

1.4 特殊類型血尿

包括運動性血尿（劇烈運動后出現一過性血尿，休息后消失）、女性血尿（可能與服用避孕藥有關）、經血污染、及不明原因血尿（仍有5%～10%的血尿不能查明原因，應長期隨訪）。

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（2）排除因全身出血性疾病、尿路臨近器官疾病等引起的血尿，以及痔瘡出血、月經等尿路以外的血液污染尿液造成的假性血尿。

當下南通地處長三角地區，經濟發達，民營企業眾多，進出口貿易頻繁，能夠吸納大量的人員就業。因而近年來有許多江蘇其他市縣的人特別是蘇北各市的人以及其他省區的人來南通就業，南通以熱情的臂膀歡迎他們的到來，積極提供各種公共服務，促進他們融入當地人的生活，造就了一批又一批的“新南通人”出現。

如急性闌尾炎、直腸癌、結腸癌、盆腔炎、附件炎、宮頸癌及卵巢癌、髂動脈向輸尿管穿破等。

結締組織病：如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、痛風、風濕性腎炎及其它變態反應性疾病[7]。

全程血尿提示病變發生在泌尿道膀胱頸部以上的部位，分為腎小球性和非腎小球性，常見的有腎盂腎炎、腎輸尿管結石、腎結核、腎腫瘤等，其它少見的如多囊腎、左腎靜脈高壓癥等。

預防措施：①搞好科普教育，防止過度疲勞，提高自我防護能力；提高官兵心理調節能力，克服緊張心理；②逐步提高機體適應能力，循序漸進，科學施訓，嚴防急于求成；③做好生活保障.調整和保證熱量及營養素供給。保證充足睡眠，勞逸結合；④加強醫學監督，衛生人員跟班作業，及時發現問題并給部隊提出訓練強度和訓練時間等方面的建議。總之，運動性血尿是部隊夏季訓練的常見現象，尤其在高溫環境下超強度、長時間訓練，更易發生，只要足夠重視，做好宣傳教育.科學合理訓練.尊重醫學指導，是完全可以預防的。

（1）診斷血尿首先應明確是否為血尿。肉眼血尿呈紅色或洗肉水樣，但不是紅色尿液都是血尿。紅色尿液還可由食物或藥物（如甜菜、酚酞、利福平、大黃等）及血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿導致。肉眼血尿略渾濁，顯微鏡檢查尿沉渣可見紅細胞。食物和藥物所致紅色尿液離心后上清液仍為紅色；血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿是由于溶血性疾病、錯型輸血、橫紋肌溶解等因素所致，血漿中游離血紅蛋白或肌紅蛋白進入尿中使尿色呈紅色、暗紅色、棕色或醬油色，甚至黑色。血尿與血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿最根本的區別在于前者尿中含有大量紅細胞，后者則無。

泵站設置在澇河渠道左岸，采用立式管道離心泵。澇河灘地片區與賢莊周圍片區管線在泵站上游分開，兩片區進行分組輪灌，各管道設置控制閥，以控制管道水流方向。兩片區均采用一級干管布置，干管設給水管，田間為當地自備軟管灌溉。

雖然近年來對血尿的診斷技術不斷提高，但仍有約10%的血尿患者難以明確病因。對這些血尿患者應定期復查尿常規和腎功能，必要時行腎活檢。對于年齡＞50歲的患者，尤其要注意排除腫瘤的可能。上尿路常使用影像學檢查，包括超聲波、造影和CT掃描等，下尿路常用的方法是膀胱鏡檢查和尿液細胞學檢查。

2 部隊官兵幾種血尿的原因與預防

2.1 新兵新學員訓練后血尿

新兵新學員在入伍或入學的前1～3個月主要進行隊列、軍事體能、射擊、擒敵拳等軍事課目的訓練，每于高強度強化訓練（如5公里武裝越野訓練等）[8-10]后會有血尿患者就診。主要表現為高強度訓練后突然發現小便顏色改變，肉眼血尿，多于強化訓練開始1周后出現，絕大多數血尿持續兩三天，只有個別患者反復發作，甚至持續1個月，一般無全身或局部明顯不適，少數伴有腰痛或下腹部疼痛，B超檢查無異常發現，休息后血尿消失。

健康人在劇烈運動尤其高強度訓練后出現血尿是正常的，屬于非疾病，稱為運動性血尿，可能原因主要有：①訓練強度：由于超負荷高強度訓練，血流再分配，腎血流量減少，導致腎臟急性受損，腎小球濾過膜通透性增加；②大汗、氣溫：腎血流量減少，尿液濃縮，產生高滲性原尿；③訓練場地堅硬，震動及腰部活動猛烈，導致腎臟、膀胱后壁損傷引起血尿；④個體差異：平時鍛煉少，機體代償功能較差。

（5）根據尿紅細胞形態判斷血尿的病因、來源。因腎小球病變所致的血尿稱為腎小球源性血尿，尿中紅細胞形如草莓樣、面包圈樣或水滴樣，甚至為破碎紅細胞。非腎小球源性血尿中的紅細胞則形態正?；虼笾抡＃畛Ｒ姷牟∫蚴悄I結石和泌尿系統感染，少數為泌尿系統惡性腫瘤。該檢測方法的符合率可達90%左右。

2.2 高寒地區集訓后的血尿

李超等[11]報道了35例高寒地區（西藏高原）新兵集訓后血尿的病例。部隊駐地海拔3 100～4 500m，氣候寒冷，晝夜溫差大。全部病例均為各年度進藏新兵，男性，平均年齡17.2歲。多數為未從事重體力勞動的城市獨生子女。集訓2月余后發病，多在武裝越野或劇烈運動超過1.5 h等超強度訓練后出現肉眼血尿，尿色呈洗肉水樣，伴隨癥狀有腰腹部酸脹痛、尿頻、尿急、尿痛、精神緊張等。物理檢查、血、尿常規、腎功及腹部B超等檢查排除了器質性腎病及其他原因所致血尿。經休息、緩解壓力、避免重體力勞動、多飲水及止血、抗炎、能量、支持、對癥（止痛、鎮靜）等治療，并輔以中草藥治療，取得較滿意的效果。

關于高寒低氧環境下，超強度集訓后血尿原因尚不十分清楚，分析可能與下列因素有關：①劇烈運動或超強訓練時腎臟血流量減少，供氧不足，腎小球毛細管壁通透性增加；②習服或適應時間過短，心、肺代償功能尚不充分，超負荷運動增加需氧量時，血氧含量相對不足，增加了組織血液中無氧代謝和二氧化碳含量，進而增加腎小球濾過膜通透性[12]；③神經-內分泌調節障礙，高原低氧心鈉素（ANP）釋放增加，鈍化了醛固酮（Aldo）的釋放反應[13]；④心理因素如恐懼、緊張等也不容忽視。一般認為，軍事訓練后血尿屬運動性血尿，所以引起運動性血尿的因素也需考慮，除訓練強度外，訓練中腰部猛烈活動使腎臟受到擠壓、震動震蕩、大量出汗、個體差異（新兵年齡較?。┑?，也是可能的病因。

故提出如下建議以預防血尿的發生：①開展健康知識教育，消除心理壓力及緊張情緒，正確對待和處理訓練傷問題；②充分認識高寒低氧環境軍事訓練傷給新兵、部隊帶來的負面影響；③科學訓練，循序漸進，不能急于求成；④避免帶病、帶傷訓練，切實加強醫療保障工作，預防各類傷情發生。

2.3 高原部隊血尿

高原部隊由于地處低氧環境，血尿較常出現[14]。趙書哲等[15]對146例高原軍人的血尿患者進行了回顧分析，患者表現為肉眼血尿和鏡下血尿，部分患者伴有蛋白尿、高血壓、高原紅細胞增多癥、高原肺水腫等。對全部患者進行血、尿常規、出凝血時間、生化、血沉、尿細菌培養等檢查，結果均為陰性；行B超檢查提示部分患者腎臟體積稍增大，還有5例腎功能異常者（包括肌酐清除率、尿比重試驗和濃縮試驗），行腎活檢提示：3 例腎小球毛細血管充血，內皮細胞和系膜細胞輕度增殖；2 例部分腎小球的某些節段為玻璃樣均質蛋白物質。分析血尿原因，主要為（1）西藏駐軍駐地平均海拔3 500 m 以上，氣壓及氧分壓低。部隊訓練、巡邏、執勤、生產等，加重腎臟缺氧使交感神經興奮，導致：①腎小球血流量減少；②腎素分泌增加；③血管緊張素原在轉化酶的一系列作用下轉化為血管緊張素II（AngII）和血管緊張素III[16]，腎小球內毛細血管壓力增加，紅細胞經腎小球毛細血管壁彌散增加。（2）長期居住在高原地區，缺氧、低氧血癥會刺激腎小球旁細胞分泌促紅細胞生成因子（REF）增多，紅細胞生成增多，以增加攜氧能力。但同時血液粘稠度增高，血流速度緩慢，腎臟淤血，紅細胞淤積、擠壓、變形、破裂。血液粘稠度增高，還使機體代償性抗凝物質增高，引起局部組織出血，血液從腎小球毛細血管中滲出。（3）腎臟缺氧、缺血、酸中毒，可使腎小球濾過膜受損，通透性增高，使紅細胞漏出而導致血尿。

其他泌尿系疾病：如：泌尿系損傷（腎、膀胱挫裂傷、尿道損傷）、腎實質性病變（腎小球、腎小管、腎間質等疾病及腎下垂、腎乳頭壞死等）、腎血管病變（腎動、腎靜脈血栓、動靜脈瘺、腎盂/輸尿管靜脈曲張、胡桃夾現象、下腔靜脈或腎靜脈先天畸形等）、藥物或物理、化學物品毒性損害（頭孢類、磺胺類、氨基甙類、速尿、環磷酰胺、20%甘露醇、含苯丙醇胺、、X線造影劑等）、多囊腎、尿路梗阻、膀胱異物、膀胱子宮內膜異位癥等也常伴隨血尿癥狀。

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2.4 行軍后血紅蛋白尿

王凡溫和梁杰[18]報道了1例行軍性血紅蛋白尿伴運動后血尿的戰士患者。患者跑步訓練結束后發現尿色異常，既往無腎病及溶血性疾病。肝、脾、腎B超未見異常。化驗：尿色深棕，尿比重升高，WBC：0-1/HP，RBC：0-4/HP，尿蛋白、管型、尿潛血陽性，四甲基聯苯胺試驗：（+++），飽和硫酸銨（80%飽和度）試驗：（-），診斷為行軍性血紅尿蛋白尿伴運動后血尿。經休息并給予止血敏等治療，48 h后復查尿液正常。

行軍性血紅蛋白尿很少見，是一種暫時性血管內溶血而引起的血紅蛋白尿，患者多為青壯年男性士兵或運動員，長途行軍或劇烈運動后發病，發病前常有不適或疲勞感及腰部和下肢疼痛，個別有黃疸、肝脾腫大與貧血，甚至急性腎功能衰竭[19]。溶血是行走時足底部毛細血管內的紅細胞受到強烈撞擊和擠壓發生碎裂所致。運動后血尿則由于劇烈運動時全身血流量猛增，導致腎小球血流量相應減少、腎小球毛細血管壁上細胞間隙增大、通透性增加引起[20]。運動后血尿休息后逐步恢復正常。不過，血紅蛋白尿與血尿同時發生，較為少見。

第五，發售證券及資產管理。信用評級結果公布后，SPV將其交給證券承銷商進行承銷并雇傭專門的服務提供者來管理資產池。服務提供者每月提取債務人的本息，將其存入相應的賬戶中，監督債務人履行。

2.5 空降兵跳傘訓練后的血尿

某部一項對1 050名空降兵跳傘訓練后出現血尿的調查[21]發現，該部每逢跳傘訓練時以血尿就診者明顯增多。研究對象均為男性，平均年齡（18.7±1.8）歲。受試者在跳傘前、后分別留取尿液標本。有肉眼血尿或顯微鏡下紅細胞＞3個／高倍鏡視野診斷為血尿。結果發現，①、跳傘后血尿發生率遠高于跳傘前（P＜0.05）；②多數出現血尿者無伴發癥狀，少數伴腰腹部疼痛；③B超、成人腹部平片、靜脈腎盂造影等影像學檢查未發現泌尿系形態異常。治療1周后復查正常。

由圖5、表3可以看出，在各潮汐狀態下，本工程主航道流向在93°～281°范圍內；潮流流向與深槽中心線交角在5°～16°范圍內，水流總體較為平順，沒有散流、亂流現象。本工程主航道深槽最大流速為1.49 m/s；最大橫流為0.12 m/s～0.25 m/s。總體來看，主航道流場較為平順，流速較小，滿足15萬t 船舶的通航要求。

跳傘訓練后出現血尿的原因，分析主要有如下幾點：①跳傘訓練強度大，精神高度緊張，身體過度疲勞；②身體處于強烈的應激狀態，血壓升高，尿液高度濃縮[22]；③開傘、著陸沖擊力大，導致腎挫傷引起血尿；④在跳傘過程中離機姿勢不對，腰及腎區受到強大的沖擊也是血尿發生的重要原因；⑤存在產生血尿誘因如泌尿系結石、先天性畸形等。不過跳傘引起血尿多是一過性血尿，一般無需特殊處理，休息和對癥治療即可，有誘因者予病因治療。

預防措施：詳細講解跳傘原理，增強自信，克服、減輕恐懼與緊張；保證休息；科學安排訓練，取消沖擊力大的一級開傘訓練；改善訓練設施、場地等條件，如傘型、機型、著陸場；跳傘訓練前體檢，篩查疾病。