中醫非藥物療法治療頸脊源性失眠的臨床研究進展

李春華，徐大釗，李琳軒，趙寶力，王旭昀，陳瀅如，劉平，吳曉紅，李俊杰

(1.首都醫科大學電力教學醫院 a.針灸理療科，b.中醫骨傷科，北京 100073； 2.北京市中關村醫院腫瘤科，北京 100190；3.中國中醫科學院廣安門醫院干部保健科，北京 100053； 4.首都醫科大學附屬北京中醫醫院男科，北京 100010；5.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700)

頸脊源性失眠是指頸部疾患使交感神經受到一定刺激或壓迫，導致其功能紊亂，進而引起大腦的興奮性增高，造成睡眠時間不足或睡眠不深熟或兩者并存[1]。國內研究顯示，40%～56%的頸椎病患者會出現失眠[2]。國外研究顯示，53.7%的頸痛患者會出現輕度至重度失眠，22.9%的患者甚至出現超級嚴重的失眠[3]。頸椎病的好轉或痊愈可減輕或消除患者的失眠癥狀，且兩者呈正相關[4]。近年來，隨著社會壓力的增加、電腦辦公及智能手機的普及，出現頸肩部疼痛或不適的人群日益增多，且有向青少年擴展的趨勢，由此引發的頸脊源性失眠患者也逐漸增多。目前，國際上認可的治療失眠的首選方法是失眠認知行為療法[5]，但臨床上合格的失眠認知行為療法醫師非常稀缺，不能滿足患者的需求。西藥治療由于使用方便且見效快，已成為國內治療失眠的最常見方式，但長期應用的臨床療效持續性和累積性較差，且具有易成癮、停藥反跳、耐藥、胃腸道刺激等不良反應，同時還會對運動認知功能造成一定損害。近年研究發現，中醫非藥物療法(如針灸、推拿、艾灸、耳穴貼壓療法[6-8])可通過調節頸椎及脊柱的功能障礙改善椎基底動脈的供血，提高睡眠質量，同時還可通過改善患者心理狀態，提高治療依從性，進而提高其生活質量。現就中醫非藥物療法治療頸脊源性失眠的臨床研究進展予以綜述。

1 針刺治療

1.1單純針刺 針刺具有通經活絡、調和陰陽、扶正祛邪等作用，在鎮痛、安神方面療效確切。針刺療法可使頸肩部痙攣的肌肉得到放松，減少炎癥物質釋放，同時還可通過抑制交感神經興奮緩解椎基底動脈痙攣，改善腦部供血，進而改善由頸椎病引起的失眠癥狀。針刺取穴以頭頸部穴位為主，配合具有鎮靜安神作用的四肢穴位。有研究者采用針刺天柱、風池、頸夾脊等局部穴位治療頸脊源性失眠，結果發現其在改善睡眠癥狀、提高睡眠質量方面優于口服中成藥[9]。另有研究者依據“近部選穴”的原則選取天柱、百勞、大杼為主穴，此三穴分別對應頸椎的上、中、下3個節段，以達到增強頸部氣血運行、增加腦部血供的目的[10]。除了選取局部穴位外，還有研究者選取具有安神效果的神門、申脈、照海等四肢穴位治療頸脊源性失眠，并根據不同證型進行配穴，結果顯示其總有效率、遠期療效及治療的穩定性均優于口服西藥(右旋佐匹克隆)[11]。此外，還可選取特定的穴位或采用特殊的針刺手法治療頸脊源性失眠。如孟民等[12]通過針刺八脈交會穴調和營衛氣血運行以達到陰陽平衡，使“神有所安”，該方法治療頸脊源性失眠療效滿意，且穴位均在四肢肘膝以下，操作方便、安全。還有研究者根據患者的虛實首先選取任脈或督脈穴位，并留針30 min，再于另一經行速刺不留針的通督調任針刺法，以調理任督二脈之經氣，達到“陰平陽秘、精神乃治”的目的，調整患者睡眠質量[13]。

1.2撳針 撳針又稱“皮內針”，通過淺刺穴位和持續留針的方式，使“靜以久留，以氣至為故”，達到延長針刺效應的目的，尤其適用于懼怕毫針針刺的患者、幼兒患者以及鞏固治療的患者。撳針一般多用于耳部穴位，耳與經絡聯系緊密，刺激耳穴可促進氣血運行、調節五臟六腑，因此可有效改善睡眠質量，且具有良好的近期及遠期療效[14]。經過不斷改良，目前的撳針已不局限于耳部穴位，且可根據不同施治部位選取不同直徑及長度的撳針。程維芬等[15]將50例頸脊源性失眠患者隨機分為對照組和治療組，對照組采用常規針刺、手法推拿、耳穴壓丸、靜脈給予活血化瘀藥物治療，治療組在對照組治療基礎上將耳穴壓丸改為撳針治療，結果發現治療組患者睡眠障礙改善、日間機能狀態提高方面均優于對照組。另有研究者采用枕下筋膜松解手法+撳針(取天柱、安眠、大椎三穴)治療頸脊源性失眠，結果發現患者頸椎功能顯著改善、入睡時間縮短、睡眠時間延長[16]。由于撳針操作簡便、使用安全且幾乎無疼痛感，患者依從性好。

1.3電針 電針療法是指針刺得氣后在針上通以微量低頻脈沖電流，是毫針與電刺激的有機結合。臨床多利用電針增強針感，同時減少醫師運針次數。現代醫學認為，電針可有效調節腦源性神經營養因子的表達，增加下丘腦室旁核的能量代謝，進而促進睡眠因子的釋放、抑制應激因子的生成，恢復晝夜節律，達到治療失眠的目的[17-19]。顏少敏[20]以電針頸夾脊、足少陽以及手、足太陽經穴為主治療椎動脈型頸椎病失眠，療效確切。張博和韓增鑫[21]電針頸部夾脊穴治療頸脊源性失眠，結果患者睡眠質量、頸椎不適癥狀均有所改善。電針的留針時間以45 min為宜，與留針30 min和留針15 min相比，留針45 min改善睡眠的整體效應更強[22]，但目前關于電針波形的選擇還存在一定爭議。

1.4針刀 針刀既具有針灸針的作用，又具有類似于手術刀的切割減壓松解作用，屬閉合式微創療法。針刀通過對粘連、痙攣軟組織的剝離，改變原有動態失衡狀態，進而解除神經根的卡壓現象，促進炎癥物質的吸收，達到緩解疼痛、改善椎-基底動脈血供的目的，從而改善失眠癥狀[23-24]。許鐵賓[25]應用針刀治療頸脊源性失眠，并選擇“三穴五點”(即雙側天柱、天髎穴及大椎穴)，結果顯示，行針刀治療患者與行推拿結合點穴患者的匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)比較差異有統計學意義，且行針刀治療患者頸椎生理曲度變化明顯。馬輝等[26]在頸脊源性失眠患者頸部棘突旁開2 cm尋找陽性反應點行針刀治療，療效確切且效果優于口服艾司唑侖治療者。

1.5針刺結合艾灸 針刺結合艾灸療法具有活血行氣、溫經散寒、安神定志的作用，可有效改善全身血液循環，達到鎮靜安神的目的[27]。頸部長期勞損、受寒等是導致頸椎病頸痛的主要原因，而頸痛又是導致患者情緒緊張而出現失眠的重要因素。有研究表明，灸法對于防治頸椎病頸痛和情緒緊張有一定療效，同時還可有效降低頸椎病的復發率[28]。有研究者在常規針灸的基礎上以臟腑經絡辨證為指導，從心腎角度出發艾灸大椎、心俞、腎俞等穴位治療頸脊源性失眠患者，既可緩解頸部疼痛，又可有效改善患者的睡眠質量，且療效優于常規針灸[29]。

1.6針刺結合推拿 針刺與推拿各有優勢，兩者相結合可降低大腦的興奮性，恢復機體原有的功能狀態，從而改善失眠[30]。單純推拿手法可以松解頸部肌肉，改善患者頸部痙攣狀態，從而減輕患者頸部疼痛、縮短入睡時間、改善睡眠效率；在推拿手法治療的基礎上選擇有針對性的穴位作為主穴同時行針刺治療，療效顯著增強，且遠期療效更明顯，均優于行單純推拿手法治療者[31-32]。另有研究者將80例頸脊源性失眠患者隨機分為對照組和治療組，對照組采取口服艾司唑侖片及藥物透入治療，治療組采用針刺結合推拿手法治療，結果發現治療組在鎮痛、改善睡眠等方面均優于對照組[33]。常服用安眠藥可導致患者出現抵觸情緒，而行針刺及推拿治療的患者接受度和治療依從性均較佳，也可在一定程度上提高療效。

1.7針刺結合穴位埋線 穴位埋線是指將羊腸線植入相應腧穴，通過長期持久刺激腧穴起到治療作用。該療法是針灸療法的延伸和發展，具有“深納而久留之，以治頑疾”的特點，其可直接延長留針時間，刺激較為持久有效，臨床治療失眠療效確切[34]。穴位埋線療法可有效恢復頸椎內外的力學平衡、糾正頸椎的小關節紊亂、解除交感神經受壓，進而改善血供，起到調節睡眠的作用，其療效優于口服西藥(地西泮)的患者[35]。與口服艾司唑侖相比，行針刺結合穴位埋線治療的頸脊源性失眠患者睡眠效率、入睡時間、日間功能等均顯著改善[36]。與單純針刺相比，針刺結合穴位埋線的療效更佳，且該療法具有長效針感的效應，調和陰陽的作用也更柔和、持久有力，且省時方便，目前越來越多的患者更愿意接受該療法[37]。

1.8針刺結合刺血拔罐 刺血拔罐療法是指使用三棱針或其他鋒利的針具刺破穴位或淺表脈絡，再于刺破點進行拔罐，放出適量血液，以達到治療疾病的目的。刺血拔罐療法可增強刺血治療的作用，達到祛瘀生新、養血和血、調和陰陽的目的。有研究表明，刺血拔罐可通過改善微循環減少致痛物質的產生、加快炎癥物質的吸收達到止痛的目的[38]。與常規針刺相比，針刺后在穴位上進行刺血拔罐可有效消除大腦皮質的疲勞感，改善腦部供血[39]。另有研究發現，針刺結合刺血拔罐在改善頸源性失眠患者臨床癥狀及PSQI評分方面均優于常規針刺[40-41]。

2 推拿手法治療

2.1正骨整復手法 正骨整復手法通過準確定位錯位的關節并采取拔伸旋轉的手法整復錯位關節，以減輕因錯位導致的椎動脈、交感神經以及頸髓的受壓或刺激癥狀，調節機體睡眠-覺醒的機制；同時，還可有效促進血清5-羥色胺的表達、抑制下丘腦泌素和血管內皮素水平，通過調節血管舒縮物質的表達改善腦部血供，達到治療睡眠障礙的目的[42-43]。整復手法一般先放松頸肩部肌肉，再進行整復錯位關節，但各家、各流派在臨床中根據自己的心得和經驗，手法亦有所差異。有研究發現，與行常規針刺治療者相比，采用拇掌指關節法結合仰臥位頸椎定位扳法的頸脊源性失眠患者的頸部疼痛、僵硬、失眠癥狀等均顯著改善，且遠期療效顯著[44]。與口服中藥治療相比，采用正骨整復手法治療可避免藥物的不良反應[45]。正骨整復手法可有效減輕頸椎病的頸痛癥狀、恢復患者的頸椎曲度，從而改善患者睡眠質量，其療效顯著優于失眠認知行為療法[46]。由于整復手法對醫師的手法技巧要求較高，且需要結合影像學資料精準治療，因此需在專業醫院找專業醫師操作。

2.2脊柱微調手法 脊柱微調手法以脊柱功能解剖及運動力學為切入點，結合中醫的理筋、調曲手法，“以節段微調取代解剖整復”達到氣血調和的目的，同時恢復脊柱的穩定性，從而防治相關疾病[47]。脊柱微調手法重在調整頸椎的曲度，力度不需很大，通過觸診摸到錯位的關節，給予輕微牽拉，再行整復，同時囑患者日常加強頸部肌肉的鍛煉，以鞏固療效。頸椎微調可通過針對性糾正錯位的關節、恢復脊柱力線平衡、緩解卡壓癥狀、增加頸椎的活動度，減輕椎動脈所受的壓迫和刺激，改善腦供血，最終改善患者睡眠[48-49]。有研究者將62例頸脊源性失眠患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予腦循環功能障礙治療，觀察組在對照組的基礎上給予理筋正脊手法，結果發現觀察組的總有效率、PSQI評分以及遠期療效均優于對照組[50]。

2.3穴位按摩配合音樂療法 目前音樂治療已廣泛應用于心理治療，作為輔助治療失眠的有效方法，音樂治療更易使患者心情放松、情緒舒暢，自行緩解壓力緊張，提高睡眠質量。研究發現，音樂療法可有效增加中樞性神經遞質——5-羥色胺和去甲腎上腺素的釋放，改善血管收縮狀態，緩解焦慮抑郁狀態[51]。張景明等[52]選取60例頸脊源性失眠患者，并隨機分為對照組和觀察組，對照組給予穴位按摩及一般護理治療，觀察組在對照組的基礎上增加音樂治療，結果顯示，觀察組在睡眠質量、患者負面情緒改善以及PSQI評分方面均顯著優于對照組。

3 耳穴貼壓療法

耳穴既是反應點，又是治療點。耳穴貼壓是指將粘有王不留行籽或磁珠的膠布貼于耳部穴位并進行按壓刺激以達到防病治病的目的。耳豆貼壓具有簡、便、廉、驗的特點，每周1～2次即可，節約時間成本，且易被患者接受。有研究者將50例肝火擾心型頸脊源性失眠患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上加耳豆貼壓，除選取鎮靜安神的穴位外，還選取了頸椎區，結果顯示觀察組患者頸部不適以及睡眠質量、睡眠時間均顯著改善[53]。其機制可能是通過刺激耳部相應穴位增加中樞神經遞質5-羥色胺和腦源性神經營養因子的釋放，激活大腦皮質的神經調節機制，進而改善患者睡眠調節節律[54]。

4 綜合調理法

中醫臨床重視“形神合一”，調形以治神，達到平衡陰陽、調和氣血的目的。調形的中醫非藥物療法(如針灸、推拿、放血療法)可在一定程度上緩解頸脊源性失眠癥狀，臨床應根據患者個人體質、耐受度、病情輕重程度不同，“形神同調”以使患者最大受益。曹鳳嬌等[55]采用針刺、按摩、捏脊、拔罐法對頸脊源性失眠患者進行綜合調理，可最大限度地解除患者脊柱肌肉的痙攣狀態，緩解疼痛，從而改善患者睡眠質量。因頸脊源性失眠患者一般病程較長，存在不同程度的焦慮現象，因此綜合調理可有效改善患者焦慮抑郁狀態，顯著提高患者生活質量[56]。此外，常規治療結合穴位按摩及刮痧療法也可改善頭及頸背部血液循環，促進新陳代謝、陰陽調和[57]。脊柱綜合調理法重視治形與調神相結合，臨床療效顯著。

5 小 結

頸脊源性失眠臨床以針刺、推拿或針刺結合推拿的治療方式為主，艾灸、埋線、耳穴壓豆、拔罐、放血等方法或3種以上療法聯合使用的較少[58]。目前關于中醫整體臟腑辨證、經絡辨證指導治療的研究仍較少，且缺乏結合社會心理學、生活調攝、功能鍛煉、飲食調護等方面的研究；此外，目前的研究大多樣本量較小，隨機對照應用不足，且多為簡單療效觀察、隨訪觀察時間較短，無法明確其長期療效及持續效應。因此，未來應積極開展“病證結合”方面的研究，同時還應以心理調攝、健康宣教等為切入點進行頸脊源性失眠的臨床研究，以為患者提供更多的治療選擇。