導管相關性血流感染的危險因素、診斷及預防

胡海紅

（天津市濱海新區海濱人民醫院內分泌科，天津 300280）

導管相關性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）是指帶有血管類導管或拔除血管內導管48 h 內，患者發生菌血癥或真菌學或其他明確的感染源[1]。實驗室微生物學檢查研究顯示[2]，其外周靜脈血培養細菌或真菌顯示陽性，或從導管段、外周血培養出現相同種類、相同藥敏結果的致病菌。隨著醫學水平的不斷提高，血管介入性置管技術廣泛應用于臨床，并且已經發展成為一種安全、便捷、有效的置管技術[3]。但是伴發的導管性相關性血流感染發生率不斷提高，也是影響血管介入性治療的重要因素之一[4]。相關研究顯示[5]，導管性相關性血流感染的發生可能延長患者的平均住院時間，增加患者經濟負擔及死亡風險。提高診斷準確率是有效地預防導管性相關性血流感染，明確其危險因素，正確認識臨床表現的關鍵。本文現就導管性相關性血流感染的危險因素、診斷及預防措施綜述如下。

1 導管相關性血流感染的危險因素

1.1 股靜脈置管 吳金鳳等[6]的研究發現，股靜脈途徑置管是導管相關性血流感染的獨立危險因素。另有研究對穿刺股靜脈和頸靜脈置管患者進行臨床觀察[7]，結果顯示股靜脈置管患者導管相關性血流感染發生率為35.27%，高于頸靜脈置管患者的13.45%，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，股靜脈途徑置管患者導管相關性血流感染發生率高，進一步提示股靜脈途徑置管的危險性。因此，在選擇股靜脈置管治療時應重視對導管相關性血流感染的預防。王曉輝等[8]的研究納入13 例中央導管相關血流感染（central line associated bloodstream infection，CLABSI）病例均為股靜脈置管，其中血液腫瘤患兒最多（4 例），占比30.8%。感染率由2014年0.4 例/千置管日上升至2017 年的2.5 例/千置管日，導管使用率從24.5%升至26.6%，感染以革蘭陰性菌為主（7/13），住院病死率23.1%。建議在現行實踐標準基礎上補充“最大無菌屏障”措施，增設置管日預警標識，每日評估導管留置的必要性以降低感染率。

1.2 其他 血管內置管屬于侵襲性操作，對患者具有一定的損傷。置管操作過程是一個相對復雜的過程，主要涉及置管前評估、置管操作、導管維護、環境干預、患者自身、導管治療用途等內容，以上內容容易受到多種不確定因素影響。武林等[9]研究顯示，克羅恩病（CD）患者導管相關血流感染的發生與住院時間延長及住院費用增加顯著相關，CD 病程長、導管留置時間長、夏季、白細胞計數增高及血清白蛋白水平降低可能增加CRBSI 的發生風險，值得臨床高度重視。梁雪梅等[10]的單中心研究顯示，導管維護質量水平與導管相關性血流感染呈負相關，即維護質量水平越高，導管相關性血流感染發生率越低。唐思思等[11]的研究顯示全腸外營養、類固醇類藥物使用、中性粒細胞缺乏癥、反復介入操作為乳腺癌化療患者VAP 導管CRBSI 發生的主要危險因素。在外周導管和中心置管中，應依據患者的具體情況選擇合適的置管途徑。如成人患者應選擇上肢血管的導管，避免股靜脈途徑置管。而兒科患者應依據需求選擇上肢、下肢、頭皮作為置管的部位。此外，置管操作過程中患者不配合或操作不熟練易導致局部反復多次穿刺，會造成血管內壁損傷或是誤傷其他血管，或局部血腫形成，從而增加感染的風險。總之，導管相關性血流感染危險因素較多，應從多方面進行干預。

2 診斷

目前，對導管相關血流感染的診斷無統一標準，需要具備以下幾項陽性指標進行診斷：①患兒出現發熱、寒戰、中毒等癥狀，細菌培養呈陽性，且去除導管后癥狀顯著減輕，無其他感染源；②導管出口或穿刺點周邊2 cm 組織可見紅腫、疼痛，細查可見膿性分泌物，且分泌物培養呈陽性[12]；③導管存在微生物增殖，主要發生于導管頂部、腔內血液和皮下部位；④對外周靜脈和中心靜脈血同時進行定量血培養，依據菌落數量進行鑒別診斷，當后者細菌數是前者的5 倍及以上可確定為導管相關性血流感染[13]；⑤感染前48 h 內使用過中心靜脈導管的患者有感染的臨床表現，血培養至少可獲得1 個陽性結果，導管半定量細菌培養陽性或導管定量培養陽性，并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內導管外無其他明確的血液感染源均可診斷為導管相關血流感染；⑥中心靜脈比外周靜脈結果報陽時間早2 h。總之，對導管相關性血流感染的診斷，在依據以上陽性指標基礎上，應加強與其他疾病的鑒別，以提高臨床診斷準確性。

3 預防

3.1 加強醫護人員專業化培訓《血管內導管相關性血流感染預防指南》強調，醫護人員定時進行培訓和學習，具備相應置管操作技能，符合置管考核后才能進行導管置管操作。而通過模擬真實的情景學習環境，并與視頻培訓相結合，可有效提高護理人員導管相關操作技能，并顯著降低導管相關性血流感染發生率[14]。因此，對醫護人員進行多種途徑模式結合的教育、學習方式，可有效提高醫護人員導管專業操作水平，從而有效預防導管相關性血流感染的發生，是一種有效的預防措施，值得醫院管理層重視和關注。

3.2 無菌操作

3.2.1 無菌技術 置管是導管治療的基礎，也是避免感染的關鍵。在整個置管過程中，必須嚴格執行無菌操作原則和置管相對無菌環境，以減少導管、插入點和病原體定植的危險。同時操作者在置管時應建立一個最大化的無菌區域，尤其是在進行穿刺時，必須確保無菌屏障[15]。穿刺部位消毒要廣泛，待自然晾干后再行穿刺，避免消毒劑沿穿刺隧道侵入血管。同時在置管過程中對于可能存在污染風險的無菌物品，應立即更換。而操作者必須戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術衣，發現破損、污染應及時更換。確保整個置管操作嚴格執行無菌要求，預防因置管操作污染造成的導管相關性血流感染的發生。

3.2.2 手衛生技術 在日常診療過程中，醫護人員的手最容易受到污染。如果醫護人員在操作過程中，不重視手衛生，可能致使病原菌通過醫護人員的手與患者接觸而傳播。因此，手污染是造成導管相關下血流感染的重要傳播途徑之一。在劉玉東等[16]的研究顯示，適度增加手衛生成本的投入，可明顯提升醫務人員手衛生依從率，降低醫院感染發病率。因此，在進行任何操作時，醫護人員應使用流水或肥皂水洗手，或乙醇擦手液，或佩戴無菌手套。

3.2.3 皮膚消毒劑的選擇 選擇皮膚消毒劑可減少導管插入部位病原菌數量。在張帆等[17]的研究比較了碘伏消毒液與采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇及28%注射用水混合而成的醫用葡萄糖洗必泰棉棒對中心靜脈導管及穿刺點周圍皮膚進行消毒的作用，結果顯示采用葡萄糖洗必泰酸鹽消毒液可以降低血液透析導管相關血流感染的發生率，其抑菌時間長于碘伏。鄧海英等[18]的研究中觀察不同濃度（0.5%和0.2%）洗必泰水溶液對導管相關性血流感染的預防作用，結果顯示不同濃度洗必泰水溶液導管相關性血流感染發生率比較，差異無統計學意義，提示洗必泰水溶液抑菌作用與濃度無關。李麗等[19]的研究發現低體重兒應用洗必泰水溶液作為皮膚消毒劑，會增加10%左右的接觸性皮炎。因此，對于2個月齡以下兒童不推薦使用洗必泰皮膚制劑，可選擇聚維酮碘代替，以提高應用安全性。

3.2.4 抗菌敷料的選擇 有研究顯示[20]，新生兒患者采用海藻酸鹽銀涂層敷料，可將導管相關性血流感染發生率降低5.00%左右。觀察發現使用海藻酸鹽銀涂層敷料進導致皮膚顏色發生變化，無其他不良反應，具有良好的應用安全性。劉美清等[21]的研究結果顯示，動脈置管和靜脈置管使用洗必泰浸漬敷料均可有效降低導管相關性血流感染的發生率。此外，還有學者進行了一項真實世界的數據研究，評估了持續使用導管和逐步引入CHG 敷料（海綿或凝膠）導管對CABSI 發生率的影響；中心靜脈導管和動脈導管添加CHG 敷料可減少CABSI 的發生，進一步支持了目前關于在ICU 患者所有導管上系統使用CHG 敷料的建議[22]。由此可見，氯己定浸染無菌敷料也具有預防導管相關性血流感染的作用。表明具有抗菌作用的敷料也可預防導管相關性血流感染的發生，值得臨床予以重視。

3.3 導管及附加裝置的選擇

3.3.1 導管位置的選擇 血管內導管置入前應進行充分評估，并綜合考慮患者的舒適度，以便導管的固定和維護。置管位置的選擇應根據靜脈解剖位置，經外周中心靜脈穿刺時，右側上肢貴要靜脈具有距上腔靜脈近、靜脈瓣少、易于送管等特點，常作為首選；而次選擇肘正中靜脈、頭靜脈。有研究表明[23]，經股靜脈置入導管相關感染發生率高，只有合并上腔靜脈綜合癥或上肢置管困難的患者，才考慮經股靜脈置入中心靜脈置管。經外周靜脈穿刺置入中心靜脈置管技術對血管的刺激性小、宜輸高滲液體、留置時間長，可減少反復穿刺的痛苦，是長期靜脈營養輸液的重要途徑。

3.3.2 導管的管徑及腔數 研究顯示[24]，雙槍插管感染率為5.02%，高于單腔插管感染率為3.6%，且導管的直徑、硬度以及各腔間溝都會增加感染的發生率。分析認為可能是由于腔數增多，腔導管靜脈通道也增多，進而增加了接頭污染的風險。因此，導管官腔增多可能增加導管相關性血流感染的潛在風險。董磊等[25]的研究發現增加附加連接裝置也會造成0.42%的導管相關性感染，表明增加1 個裝置，感染的風險也可能會增加接近1 倍。因此，在滿足臨床治療需求的情況下，應盡量選擇官腔最少、管徑最細的導管，從而減少不必要的附加裝置，以降低感染的風險，預防感染的發生。

3.3.3 抗感染導管 抗感染導管管身常用磺胺嘧啶和洗必泰兩種抗菌藥物，在置入導管后管內藥物會釋放到血液中，發揮持續的抗菌作用。研究顯示[26]，抗感染導管具有顯著的預防導管相關性血流感染作用，且不會產生耐藥菌。金旭華等[27]研究觀察了抗感染導管的置管時間，發現在無感染征象情況下，無需定期更換導管，只需要做好導管接頭的保護和消毒，抗感染導管抗感染作用可維持14 d 及以上。因此，抗感染導管具有置管時間長、抗感染作用顯著的應用優勢，但必須定期做好導管接口維護。通常情況下建議使用70%的乙醇消毒接頭，并確保摩擦消毒時間超過15 s，待干時間不少于30 s，即可確保降低導管感染發生率的目標。

3.4 沖管技術 采用有效正確的沖管技術可預防導管相關性感染的發生，尤其是連續輸注血制品、化學性藥物時，應及時更換輸液管，必要時采用生理鹽水沖管，以免發生堵塞。沖管時必須采用正壓脈沖式手法，并每次治療前進行抽回血，如果存在阻力大、無回血現象，不能強行推注，應及時給予溶栓處理，以恢復管道通暢。研究顯示[27]，發現應用預充式導管沖洗器可以降低導管相關性血流感染發生率。分析認為可能是由于一次性預充式導管沖洗器是一種采用預充液體后終端滅菌的沖管器材，不需要配制沖洗管，降低了外源性污染風險，另外其設置的活塞鎖止環，可阻止沖洗液進入非無菌區，降低了細菌感染風險，進而發揮良好的預防作用。總之，有效的沖管技術可改善導管外源性細菌定植，減少藥物沉淀和預防導管回血，從而降低導管相關性血流感染發生率。雖然目前相關研究較少，缺乏一定的理論依據，但是隨著今后不斷的探索，相信可取的一定的成就，為導管有效治療提供保障。

3.5 封管技術

3.5.1 肝素封管 研究顯示[28]，導管血栓的形成與感染的發生具有密切的相關性。血栓蛋白會增加導管與葡萄球菌和念珠菌的黏附，從而誘導導管周圍纖維蛋白鞘的形成，增加導管細菌的定植。在邵小青等[29]的動物試驗研究發現，低分子肝素封管皮下注射可降低顯微蛋白鞘形成和導管定植發生率。常艷萍等[30]的研究顯示，肝素封管聯合定期通過TCC 靜脈滴注尿激酶可顯著減少導管功能不良和導管相關血流感染的發生，且對血紅蛋白，血白蛋白和炎癥狀態具有改善作用。肝素溶液自身含有一定量的防腐劑，從而具有抗菌活性作用。因此，不僅可抑制血栓形成，而且具有防腐作用。但是關于肝素溶液封管在降低導管相關性血流感染機制方面已有研究存在爭議，無統一標準。盡管如此，肝素封管技術預防導管相關性血流感染的效果仍然不容忽視。需要注意的是在使用前需要權衡其潛在的作用和肝素引起的血小板減少風險，從而科學合理選擇，以確保肝素封管技術的安全性。

3.5.2 抗菌藥物封管 抗菌藥物封管技術可用于間歇使用的導管，可有效防止管腔內污染。但是采用抗菌藥物封管預防導管相關性血流感染，僅限于導管未連續使用時，例如血液透析、中心靜脈置管，臨床應用具有一定的局限性。但是研究顯示[31]，心臟相關手術后應用乙醇封管無法預防導管相關性血流感染的發生。因此，抗菌藥物封管預防導管相關性血流感染的作用有待進一步探究。目前，相關抗菌藥物封管技術仍然處于小規模的試驗階段，還需要經過大量的臨床試驗驗證其應用的有效性、可靠性。

4 總結

導管相關性血流感染是臨床常見的醫院感染，是一種可預防疾病。雖然臨床影響因素較多，但是通過針對性的預防措施，可一定程度降低其發生率。應加強對導管相關性血流感染的認識，重視對醫護人員血管內導管相關專業技能的培訓和學習，使其熟練掌握相關操作。同時加強操作監督，嚴格執行無菌技術，依據患者實際情況選擇合適的導管、置管方式等，切實做到防患于未然，最大化降低導管相關性血流感染的發生率。隨著今后對防治導管相關性血流感染的深入研究，堅持持續的質量改進，并且從導管材質、置管技術、無菌屏障等方面進行不斷深入探究，通過多方面聯合、互補優勢，真正意義上使導管相關性血流感染實現可防、可控、可治，不斷降低其發生率，使置管治療患者最大程度受益。