2型糖尿病周圍神經病變的影響因素分析

萬芳

（九江市第一人民醫院 內分泌科，江西 九江 332000）

2型糖尿病周圍神經病變（diabeitc Perip heral neuropathy，DPN）是糖尿病的主要并發癥，導致糖尿病患者發病和死亡的最重要和最常見并發癥之一，且隨著我國人口老齡化及生活方式改變，發病率呈逐年上升趨勢[1]。糖尿病周圍神經病變是糖尿病足重要的始動因素，在糖尿病病程中可逐漸出現，病情反復發作，也是導致患者截肢或死亡的最常見病因[2-3]。該病發病機制尚未完全闡明，有幾種病理生理機制被認為有助于DPN，有證據表明，高血糖引起的細胞損傷是最重要的促成因素。其他因素，如肥胖、血脂異常、神經營養支持和胰島素信號傳導受損以及微血管疾病，會導致氧化應激、線粒體功能障礙和炎癥[4]。本研究通過對2型糖尿病周圍神經病變的影響因素進行分析，為DPN個體化的臨床診療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月至2022年5月在我院內分泌科住院的181例T2DM患者，糖尿病診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。DPN診斷標準：即有明確的糖尿病病史；在確診糖尿病時或之后出現神經病變；臨床癥狀和體征與DPN表現相符；以下有2項或以上者：①溫度覺異常。②尼龍絲檢查顯示，足部感覺減退或消失。③振動覺異常。④踝反射消失。⑤神經傳導速度（NCV）檢查提示有2項或以上減慢。排除合并有嚴重心、腦、肝、腎疾病患者；排除感染、血液性疾病（包括貧血）、免疫性疾病及腫瘤；排除其他原因引起的周圍神經病變。根據患者是否并發DPN將其分為觀察組（T2DM合并DPN，n=75）與對照組（T2DM未合并DPN組，n=106）。知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準（倫理號：JJSDYRMYY-YXLL-2022-230）。

1.2 研究方法 記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、病程、BMI指數、SBP、DBP等指標；患者抽取清晨空腹時靜脈血（抽血前禁食水10～12 h）進行血生化及常規檢查，包括WBC、UACR、Scr、SUA、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c、FPG、2hPG、FC-P、2hC-P等指標。穩態模型評估胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，其中空腹血糖的單位是mmol/L，空腹胰島素是μU/mL；血NLR=中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值；LAGE（最大血糖波動幅度）=日內最大和最小血糖值之差；PPGE（餐后血糖波動幅度）=每餐餐后的血糖值減去餐前的血糖值，將三餐的這3個差值求和，然后再除以3，算出平均值；SDBG（血糖水平標準差）=一日內多點血糖的標準差。肌電圖應用丹迪Keypoint-2肌電圖儀檢測。

1.3 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以構成比（%）表示，采用χ2檢驗。采用二元logistic回歸分析DPN患病的影響因素。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的資料比較 病程、BMI指數、收縮壓、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、空腹C肽、HOMAIR、TG、HDL-C、Scr、SUA、FBG、LAGE、PPGE、SDBG、性別等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組年齡、NLR高于對照組，餐后2 h胰島素、2 h C-P、DBP舒張壓水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、NLR是發生DPN的危險因素。見表2。

表2 T2DM發生DPN的危險因素

3 討論

目前全世界約有5.37億人患有糖尿病，使其成為21世紀全球最大的流行病[5]。糖尿病最常見的慢性并發癥之一是DPN，它是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀。在罹患糖尿病的最初幾年，5.00%～10.00%的患者會出現神經病變，20年后有6.00%～70.00%的患者會出現某種形式的糖尿病周圍神經病變[6]。患有糖尿病性感覺神經病變的患者足部潰瘍和截肢的風險增加25.00%。與患有糖尿病但沒有周圍神經病變的人相比，患有糖尿病神經病變的人的3年生存率降低了約20.00%[7]。

DPN的臨床表現各不相同[8]。有文獻顯示，僅有25.00%～30.00%的DPN患者會經歷疼痛[9]，而多達50.00%的DPN患者可能沒有任何癥狀[10]。DPN伴有疼痛的患者可能會出現刺痛感、麻木感、異常性疼痛以及足部或手部刺痛等癥狀[11]。DPN的經典臨床特征是大小神經纖維的進行性損傷。DPN的疼痛通常以特定的對稱、遠端到近端的模式發生，從腳趾尖開始向近端進展。具體癥狀將取決于大與小纖維是否受到影響。小纖維容易產生灼熱、電擊、刺傷、痛覺過敏和異常性疼痛，而大纖維會導致麻木、刺痛和平衡不良。下肢感覺喪失使DPN患者的足部和腿部受傷、潰瘍和感染的風險更高，反過來又增加了DPN患者截肢的風險[12]。T2DM合并DPN患者由于缺乏感覺和疼痛，特別容易患足部感染和潰瘍[8]。

本研究結果提示，觀察組年齡、NLR高于對照組，餐后2 h胰島素、餐后2 hC肽水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic相關性分析提示：年齡、NLR是發生DPN的危險因素。

T2DM及其并發癥已被證明是一種炎癥性疾病和免疫系統功能障礙。研究表明，慢性炎癥有助于T2DM患者DPN的發生和發展。DPN的周圍神經損傷涉及多種不同機制，其中關鍵作用是氧化應激、炎癥和線粒體功能障礙[13]。糖尿病中增加的葡萄糖代謝導致多元醇、己糖胺和蛋白激酶C途徑的過度激活和糖基化終產物形成和（或）受體激活。血脂異常和高血糖進一步誘導并促炎細胞因子和趨化因子的釋放，從而導致炎癥介導和免疫介導的神經毒性。微血管功能障礙和下游DNA降解、內質網應激和線粒體功能障礙最終導致神經元細胞死亡[14]。很多非感染性疾病都存在著炎癥、氧化應激反應。一般而言，由各種途徑激活和維持的炎癥損傷在糖尿病及其并發癥的發展中起重要作用。中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）是目前國外新提出的炎性因子，代表慢性炎癥狀態的兩個主要成分（高中性粒細胞和低淋巴細胞）的組合。NLR代表體內中性粒細胞和淋巴細胞的平衡。中性粒細胞與炎性反應密切相關，淋巴細胞反映免疫調節途徑[15]。它們可以反映全身炎癥，以及先天免疫反應（由中性粒細胞介導）和適應性免疫反應（由淋巴細胞介導）[16]。高血糖引起的非特異性炎性反應可能導致外周血細胞水平的變化，這可能解釋了異常的NLR值。一些臨床研究提出，NLR值與DM及其并發癥有關。Duman等[17]的研究表明，NLR與年齡、空腹血糖和HbA1c密切相關。日本的一項研究表明，NLR可能是評估具有較高蛋白尿程度的糖尿病患者的潛在因素，表明NLR可能預測微血管并發癥的存在[18]。已有研究表明NLR與糖尿病及糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病關系密切[19-21]。

隨著年齡的增長和病程的延長，胰島β細胞逐漸減少，從而導致糖尿病的相關并發癥。由于年齡的增長以及遺傳和環境因素的影響，中老年人已成為糖尿病的高危人群。雖然DPN的機制仍不清楚，但已經提出炎癥、氧化應激和線粒體功能障礙是DPN病理變化中涉及的3個主要改變。所有這些變化都與衰老過程有關[22]。在大多數DPN流行病學研究中，年齡作為評估最多的不可改變的危險因素，已被發現與T2DM患者的DPN發病率高度相關[22]。對于糖尿病病程超過25年的老年患者，大約一半患有DPN，這可能與功能障礙和生活質量下降有關[23]。與糖尿病老年人DPN風險增加相關的因素包括女性、糖尿病病程較長、視網膜病變、中風、高血壓、血脂異常和足部潰瘍病史[24]。另有研究提示中粒細胞計數隨年齡呈上升趨勢，而淋巴細胞計數呈下降趨勢，NLR與年齡呈正相關[25]。本研究提示年齡是糖尿病周圍神經病變的危險因素。

綜上所述，隨著年齡的增長、NLR水平的升高，糖尿病周圍神經病變風險增高；年齡、NLR是發生DPN的危險因素。