青紫舌的形成機(jī)制及其與急性心肌梗死的關(guān)系

陳建飛，王 銘，王淑美*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

舌診是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，中醫(yī)理論認(rèn)為舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切。舌象可以反映機(jī)體的生理及病理狀態(tài)，舌象的變化與機(jī)體微循環(huán)的血流速度、血流量等關(guān)系密切，通過舌的運動、色澤、潤燥等可以判斷氣血的盛衰、病位的深淺以及疾病的預(yù)后等[1-2]。青紫舌是臨床診斷血瘀證的重要客觀指標(biāo)，近年對青紫舌的研究更加智能化、客觀化、微觀化。青紫舌是急性心肌梗死患者常見的舌象，中醫(yī)認(rèn)為“舌為心之苗”，越來越多研究亦證實青紫舌與急性心肌梗死具有相關(guān)性。現(xiàn)就青紫舌的形成機(jī)制及其與急性心肌梗死的關(guān)系闡述如下。

1 中醫(yī)形成機(jī)制

中醫(yī)舌診的描述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。”舌診經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷努力，形成了獨特的學(xué)術(shù)內(nèi)容和診療經(jīng)驗，青紫舌為古今醫(yī)家所重視，對青紫舌形成機(jī)制的論述已十分詳盡。

1.1 與瘀血的關(guān)系

青紫舌的論述首載于《金匱要略》：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，提出了瘀血證的典型癥狀，描述了青紫舌與瘀血之間的關(guān)系，為后世瘀血學(xué)說的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。《通俗傷寒論》曰：“舌色見紫，總屬肝臟絡(luò)瘀”，表明青紫舌的形成機(jī)制以及臟腑定位。

1.2 與熱毒的關(guān)系

《舌鑒辨正》記載：“紫見全舌，臟腑皆熱極也，見于舌之某經(jīng)，即某經(jīng)之郁熱也”[3]；《舌胎統(tǒng)志》曰：“紫舌干裂紋者，熱極不治。”[4]外感溫?zé)岵r，熱邪入營分，營熱不解，熱入血分，熱毒壅盛，耗傷營血，迫血妄行，故見青紫舌。《舌胎統(tǒng)志》記載：“紫舌中央赤干焦者，為溫?zé)岵『螅嘈拔幢M，復(fù)傷酒肉，邪熱復(fù)聚所致，最多暴死，為內(nèi)閉外脫者也。見此，即宜大柴胡微利之。若煩躁厥逆脈伏，先進(jìn)枳實理中，次用小承氣。”[4]不僅論述了青紫舌的病因及其誘因，還根據(jù)不同癥狀指出了不同方藥，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治思想。

1.3 與寒邪的關(guān)系

《傷寒舌鑒》記載：“淡紫青筋舌，此寒邪直中厥陰，真寒證也，外證必身涼，四肢厥冷，脈沉面青。”[5]寒邪收引凝滯，直中厥陰，可見身涼、四肢厥冷、脈沉、舌青紫等癥狀。《舌鑒辨正》曰：“淡紫帶青舌，青紫無苔，多水滑潤而瘦小，為傷寒直中肝腎陰證”[3]；《舌胎統(tǒng)志》記載：“青色舌，如水牛之舌，乃寒邪直中腎肝之候，竟無一舌屬熱之因，雖有煩躁嘔吐，發(fā)渴求涼，切不可徒之與冷與水，誤與必死。”[4]表明寒為陰邪，直中少陰、厥陰，病位在肝腎。《舌鑒辨正》記載：“舌淡紫帶青而潤，中絆青黑筋者，乃直中陰經(jīng)，必身涼、四肢厥冷，脈沉緩或沉弦，宜四逆、理中等治之。”[3]因此，寒邪是青紫舌形成的重要因素，臨床治療時宜采用溫陽通脈之法，佐以活血化瘀之品。

1.4 與酒毒的關(guān)系

李東垣《脾胃論》記載：“夫酒者，大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物也”[6]；《傷寒舌鑒》記載：“舌紫而中見白苔者，酒后感寒，或誤飲冷酒所致，亦令人頭痛、惡寒、身熱，隨證解表可也。”[5]若長期嗜酒成癮，或恣意暴飲，則酒毒、濕濁損傷脾胃，蘊(yùn)積體內(nèi)，可致酒毒攻心，進(jìn)而經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運行不暢，呈現(xiàn)為青紫舌。《脾胃論》曰：“酒疸下之，久久為黑疸，慎不可犯，以葛花解酲湯主之。”[6]酒毒致青紫舌者，治宜清熱解酒，方選葛花解酲湯，佐加清熱之品，若有外感者，隨證治之。

2 現(xiàn)代研究形成機(jī)制

舌的解剖結(jié)構(gòu)由表到里分為黏膜層、固有層和肌層，黏膜層是中醫(yī)舌苔辨證論治的主要依據(jù)，舌色主要通過固有層的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)、充盈程度以及循環(huán)狀態(tài)反映，舌形和舌態(tài)反映支配舌肌的神經(jīng)是否正常[7]。青紫舌色澤主要表現(xiàn)為固有層血液成分的改變，青紫舌蕈狀乳頭中的微血管異常，可表現(xiàn)為扭曲、擴(kuò)張、瘀血等現(xiàn)象[8]。

2.1 與血流動力學(xué)的關(guān)系

孫麗敏等[9]通過超聲定量對腦血流情況進(jìn)行測定，將青紫舌組與淡紅舌組進(jìn)行比較，結(jié)果青紫舌組腦血流量減少，腦血流速度減慢，認(rèn)為青紫舌與局部血流量減少和血流速度減慢有關(guān)。陳琳[10]研究發(fā)現(xiàn)舌象的變化與心功能、舌血管血流動力學(xué)密切相關(guān)，隨著舌色由淡紅→淡白→紅絳→青紫的變化，心功能級別不斷增加，左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸降低，舌下脈絡(luò)充盈、擴(kuò)張、迂曲更加明顯，舌動脈內(nèi)徑逐漸增粗，舌動脈收縮期峰值流速逐漸減低，舌動脈阻力指數(shù)逐漸增大。

2.2 與血液流變學(xué)的關(guān)系

陳芝蕓等[11]將大鼠隨機(jī)分為正常組10只，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)組30只和血瘀型NAFLD組30只，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血瘀型NAFLD大鼠舌質(zhì)青紫且有瘀斑、眼球暗紅、尾部瘀斑等血瘀證候，血液流變學(xué)異常、全血還原黏度、全血黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)較NAFLD組均明顯升高。崔嵐等[12]研究52例青紫舌患者的血液流變學(xué)，與對照組相比，青紫舌組的全血黏度比、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞電泳、凝血因子Ⅰ等均有增加，表明青紫舌組的血液黏度明顯增加，認(rèn)為血液成分及其流變性的改變與青紫舌形成相關(guān)。

2.3 與凝血的關(guān)系

馮麟等[13]建立寒凝血虛血瘀證小豬模型，研究發(fā)現(xiàn)模型組小豬舌青紫、紫暗，凝血酶時間、凝血酶原時間以及激活部分凝血激酶時間延長，纖維蛋白原明顯增加。劉文蘭等[14]通過研究6-酮-前列腺素F1a和血栓素B2與慢性乙型病毒性肝炎患者血瘀的相關(guān)性，結(jié)果表明慢性乙肝患者紅舌、青紫舌與淡紅舌患者相比，血漿血栓素B2的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同舌色患者血栓素B2的順序為紅舌>青紫舌> 淡白舌>淡紅舌；慢性乙肝青紫舌與淡紅舌、淡白舌患者相比，血漿6-酮-前列腺素F1a具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中青紫舌患者血漿6-酮-前列腺素F1a最高。血栓素B2與6-酮-前列腺素F1a是影響血液運行的重要因素，青紫舌形成與血栓素B2與6-酮-前列腺素F1a具有相關(guān)性。李廷廷[15]通過對胃癌的舌色特點與其相關(guān)因素的分析，結(jié)果表明胃癌患者的舌色中青紫舌最多，舌色加深與胃癌病理分期具有相關(guān)性，姑息術(shù)組以及未手術(shù)組的患者以青紫舌為主，其中賁門癌組青紫舌患者最多，青紫舌組的血漿D-二聚體值明顯高于其他組，表明青紫舌與血漿D-二聚體具有相關(guān)性。

2.4 與微循環(huán)的關(guān)系

張紅月等[16]對慢性乙型肝炎患者青紫舌形成機(jī)制和臨床意義進(jìn)行研究，表明青紫舌是慢性乙型肝炎患者主要的舌象，青紫舌的形成機(jī)制與微血流緩慢瘀滯以及微血管周圍滲出或出血等微循環(huán)障礙密切相關(guān)，與健康者相比，慢性乙肝青紫舌患者存在明顯的微循環(huán)障礙。陳芝蕓等[11]研究發(fā)現(xiàn)血瘀型NAFLD大鼠出現(xiàn)舌質(zhì)青紫有瘀斑，同時伴有皮膚微循環(huán)障礙，表明青紫舌與微循環(huán)障礙的密切關(guān)系。林秀萍等[17]研究萎縮性胃炎癌前病變的舌象特點，發(fā)現(xiàn)癌前病變患者的舌質(zhì)主要呈暗紅或青紫瘀斑，舌尖微循環(huán)觀察發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管襻畸形增加，襻頂多擴(kuò)張瘀血，周圍滲出十分明顯，血色呈暗紅色，同時伴血液流態(tài)異常。

2.5 與其他因素的關(guān)系

田丁等[18]通過研究疲勞與中醫(yī)舌診的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)淡紅舌與不同疲勞程度之間未見明顯相關(guān)性，而青紫舌、絳舌、紅舌、淡白舌與疲勞總分成顯著負(fù)相關(guān)，表明青紫舌的形成與疲勞具有相關(guān)性。青紫舌與年齡、病變嚴(yán)重程度、濕證素以及血瘀證素等密切相關(guān)[16]。張凱寧[19]分析高尿酸血癥合并高脂血癥患者的舌質(zhì)變化，將患者按照血尿酸水平的高低分為四組，通過舌質(zhì)分為紅舌、隱青舌、青紫舌、瘀斑舌四類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同血尿酸水平組別之間出現(xiàn)四種舌質(zhì)的頻率具有顯著差異，隨著血尿酸的升高，舌質(zhì)出現(xiàn)的頻率有由紅舌向瘀斑舌轉(zhuǎn)變的趨勢，對于高尿酸血癥合并高脂血癥的患者，其瘀斑舌出現(xiàn)率明顯增加，表明舌質(zhì)變化與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，舌質(zhì)演變與血尿酸和血脂代謝異常具有相關(guān)性。翁佩珊[20]研究首診腸道癌前病變患者的結(jié)腸鏡鏡象與舌象之間的相關(guān)性，表明腸癌組患者舌象以青紫舌為主，提示青紫舌患者可能患有大腸癌。

3 青紫舌與急性心肌梗死的關(guān)系

青紫舌是急性心肌梗死患者常見的舌象。急性心肌梗死早期舌象多表現(xiàn)為青紫或黯紅或紫黯，且舌下脈絡(luò)迂曲充盈，舌下脈絡(luò)紫黯[21]。焦陽[22]對1 503例冠心病穩(wěn)定期患者進(jìn)行前瞻性隊列研究，研究其再發(fā)心血管事件的危險因素，表明青舌或青紫舌、淡白舌、老舌、齒痕舌、嫩舌、舌下脈絡(luò)色紫紅或絳紫與再發(fā)心血管事件相關(guān)。另有研究發(fā)生急性心血管事件后的冠心病穩(wěn)定期患者舌象特點，發(fā)現(xiàn)冠心病穩(wěn)定期舌質(zhì)多呈青紫、淡紫、紫暗、暗紅、淡暗，青舌或青紫舌者發(fā)生心血管事件的比例明顯升高，認(rèn)為青舌或青紫舌可作為“瘀毒”的臨床表征[23]。趙瑩等[24]研究43例急性心肌梗死患者舌象的變化，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者首次入院以青紫舌和黯紅舌為主，青紫舌患者大多有嚴(yán)重的并發(fā)癥，表明青紫舌患者病情較危重，心肌梗死范圍較大，淡紅舌患者往往預(yù)示病情好轉(zhuǎn)，黯紅舌患者很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，表明黯紅舌患者的病情較輕，梗死范圍較小。楊珂[25]研究發(fā)現(xiàn)急性非ST段抬高型心肌梗死患者舌質(zhì)以青紫舌為主，胖大舌患者梗死相關(guān)動脈TIMI血流為II～I(xiàn)II級，但紫舌患者梗死相關(guān)動脈TIMI血流為0～I(xiàn)級。

4 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為青紫舌的形成與瘀血、熱毒、寒邪、酒毒等密切相關(guān)，現(xiàn)代研究認(rèn)為青紫舌的形成機(jī)制包括血流動力學(xué)、血液流變學(xué)、凝血、微循環(huán)的改變，還與年齡、疲勞、病變嚴(yán)重程度等有關(guān)。青紫舌是急性心肌梗死患者常見的舌象，其對急性心肌梗死的早期診斷、治療、判斷病變嚴(yán)重程度等有一定意義，臨床可據(jù)舌以辨證，同時四診合參。

目前青紫舌的研究在形成機(jī)制等方面取得了一定成果，但如何鑒別不同疾病的青紫舌，以及不同部位的青紫舌在同一疾病的意義，則有待進(jìn)一步研究。當(dāng)前青紫舌的研究缺乏統(tǒng)一的診斷儀器設(shè)備及診斷標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的人工辨舌存在一定的主觀性，且易受疾病、年齡等因素的影響，嚴(yán)重影響研究的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致許多研究者對同一問題往往得出不同的結(jié)論。因此制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究青紫舌及其與急性心肌梗死的相關(guān)性具有重要價值，大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究應(yīng)是今后的主要方向。