中國心房顫動患者華法林抗凝治療社區管理的現狀及分析

黃楠，湯彥，謝建芳，姜紅

（1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院全科醫學，上海 201700；2.復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032）

心房顫動（簡稱房顫）是一種嚴重的心房電活動紊亂，指規則有序的心房電活動被快速無序的顫動波所代替，是最常見的心律失常之一[1]。隨著世界經濟的發展和人口老齡化的進程，房顫的發病率顯著上升。房顫并發血栓栓塞的危險性較大，尤其是腦卒中，是臨床上心房顫動患者致死、致殘的嚴重并發癥。因此，抗凝治療是房顫治療中的重要內容。華法林是抗凝治療的有效藥物。我國的心房顫動抗凝治療管理集中于三級醫院，且抗凝治療率低仍是目前我國房顫患者抗凝治療現狀。在分級診療飛速發展的今天，充分了解房顫患者抗凝治療現狀，分析社區抗凝治療管理不足的影響因素，采取有效的干預措施，對提高社區房顫患者規范化抗凝治療水平有重要意義。

1 房顫的流行病學

1.1 全球房顫流行病學特征 2014年發表的《全球房顫流行病學》顯示，至2010年，世界房顫患者總數約335萬人，此外，每年有近500萬人新診斷為心房顫動，預計受影響的人數將以指數的方式增加。年齡是發生心房顫動的重要危險因素，年齡每增加10歲心房顫動發病率就會增加一倍[2]。歐洲房顫流行病學研究結果顯示，預計至2030 年，歐洲房顫患者將達（1 400～1 700）萬人，每年新確診的房顫患者12.0～21.5 萬人[3]。亞洲房顫流行病學研究結果顯示，預計到2050 年，亞洲心房顫動患病人數將達到7 200萬人，其中290萬人可能患有心房顫動相關性卒中[4]。

1.2 中國房顫流行病學特點 2004年在中國10個不同地區（4 個城鎮和6 個農村地區）對年齡≥35 歲19 363 名受試者的調查顯示，年齡校正后的心房顫動患病率為0.77%（男性0.78%，女性0.76%）[5]。在一項納入中國西南地區471 446名醫保人群（年齡≥20歲，其中921例確診房顫），跨度為11年的觀察性研究顯示，房顫發病率為每年0.05/100 人，在這11年的時間里，房顫患病率增加了20 倍，年齡≥55 歲的中國成年人患房顫的風險約為1/5；51～60、61～70、71～80、≥81 歲人群房顫患病率分別為0.13%、0.28%、0.60%、0.77%；與51～60 歲人群相比，71～80 歲的人群房顫患病率增加約5 倍，≥81 歲的人群房顫患病率增加6 倍[6]。2018 年發表的一項納入年齡≥35 歲的12 013 名自然人群的觀察性研究顯示，農村居民的房顫患病率與城市居民相當，分別為1.33% 和1.61%。40～49 歲人群患病率最低為0.13%，80歲以上人群患病率最高為5.00%[7]。以上研究數據表明，房顫的發生與男女性別無明顯相關性，但是隨著年齡增加，房顫發病率明顯升高。

2 房顫的主要并發癥及預防措施

房顫并發血栓栓塞是房顫患者最常見的并發癥。房顫增加缺血性腦卒中及體循環動脈栓塞的風險，其年發生率分別為1.92%和0.24%。其缺血性腦卒中的風險是非房顫患者的4～5倍，且致死率近20%，致殘率近60%[8]。隨著人口老齡化時代的到來，有研究顯示，中國心房顫動及其相關卒中負擔增加顯著，近11年心房顫動患病率增加20倍，心房顫動患者腦卒中患病率增加13倍[9]。房顫高致殘率、高致死率嚴重影響患者的生活質量，是心血管患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。各國指南紛紛指出口服抗凝藥是房顫患者卒中預防的重要策略[10-13]。

2016歐洲心臟病學會（ESC）指南建議，對于需口服抗凝藥物的房顫患者，若無新型口服抗凝藥（NOAC）的禁忌證，應該首選新型口服抗凝藥（NOAC），次選華法林。雖然新型抗凝藥物起效迅速，無需常規抗凝檢測，在不良反應尤其是出血方面，明顯優于華法林。但是，新型抗凝藥物價格昂貴，需要通過腎臟進行代謝，在臨床應用過程中需要注意與其他藥物之間的相互反應。因此，由于不良反應或禁忌證而無法接受新型抗凝藥物時，患者仍然需要使用華法林。結合我國國情，由于經濟等多種因素的限制，華法林依然是我國心房顫動患者首選的抗凝藥物。

3 我國房顫患者華法林抗凝治療社區管理的現狀和分析

3.1 我國房顫患者接受華法林抗凝治療現狀不理想 目前房顫抗凝治療率在全世界范圍內明顯改善。GWTG-AFIB 隊列研究[14]顯示，2013 年至 2017年美國房顫抗凝率逐年增加。GLORIA-AF注冊研究[15]顯示，歐洲新診斷的房顫患者90%以上接受抗凝治療。意大利國家醫療健康系統數據公布，自2012 年至2015 年，房顫患者抗凝率從56.7%增加至64.4%，且卒中事件發生率逐年降低。但是，中國房顫患者接受有效抗凝的比例仍較低，且不同醫院房顫抗凝治療率差異較大[16]。2013 年中國心房顫動登記研究（CRAF）結果顯示，僅有20%的高危房顫患者接受抗凝治療，國際標準化比值（INR）達標率僅占31.8%[17]。而同時期一項國際多中心前瞻性觀察研究發現，對房顫合并腦梗死患者二級預防的抗凝治療率已經達到65%[18]。我國房顫患者接受抗凝治療率低，尤其是卒中高危房顫患者的抗凝治療嚴重不足，且接受維生素K拮抗劑治療的患者INR達標率低。

3.2 我國房顫患者華法林抗凝治療管理現狀 心房顫動的治療強調長期綜合管理，故應將其納入慢性病管理中。在社區中建立綜合管理的制度，不僅是分級診療模式下的大勢所趨，也符合國際指南的建議。但目前，我國的心房顫動抗凝治療管理集中于三級醫院。一項對不同層級醫療機構心房顫動患者抗凝治療狀況的研究顯示，三級醫院抗凝藥物的使用情況明顯優于二級醫院（32.66%vs.7.32%）[19]。2018年發表的一項納入88例房顫伴有腦卒中患者的前瞻性研究顯示，社區醫院（包括鄉鎮醫院）隨訪的39例患者中，仍在進行抗凝治療的9例，抗凝治療率為23.1%；二、三級醫院隨訪的34例患者中，仍在進行抗凝治療17例，抗凝治療率為50.0%，一級社區醫院與二、三級醫院比較，抗凝治療率顯著降低[20]。可見，目前我國房顫患者華法林抗凝治療社區管理仍有嚴重不足。

4 我國社區華法林抗凝治療管理不足的原因分析

4.1 缺乏完善的社區華法林抗凝治療管理體系華法林抗凝治療的有效性和安全性取決于在狹窄的治療范圍內保持國際標準化比率（INR）。面對房顫日益沉重的疾病負擔，房顫的管理模式明顯改變，除了傳統抗凝管理模式以外，我國逐步探索出醫師-臨床藥師協作的抗凝管理模式[21]，和以護士為主導，醫生監督的抗凝管理模式[22]。與傳統的抗凝管理模式相比，兩種新興的抗凝管理模式，在規范房顫抗凝治療、提高抗凝有效性和安全性方面取得了一定的成效，但是由于臨床藥師和護士無處方權的限制，在實現抗凝長期管理方面仍存在較大的差距。

近年來，隨著分級診療制度的不斷推進，基層醫療機構逐漸成為患者就醫的首要選擇。房顫作為一種常見的慢性病，其華法林抗凝治療管理集中于三級醫院而非基層醫療機構是我國目前房顫抗凝治療的現狀。分析其主要原因為，缺乏完善的社區華法林抗凝治療管理體系。完善的華法林抗凝治療體系：定期對房顫患者進行健康教育，提高房顫患者對抗凝治療的認識；定期隨訪房顫患者，提高房顫患者對抗凝治療的依從性；使用方便、快捷的凝血功能監測方法，有助于提高有效的抗凝治療率，減少并發癥的發生[23]。而目前以上華法林抗凝治療體系一定程度上存在于我國三級醫院，但仍與理想中的管理體系有較大差距。

4.2 社區醫院醫生抗凝治療認識不夠 由于社區醫師接受醫學繼續教育的機會相對較少，理論基礎較薄弱，臨床知識更新緩慢，嚴重限制了社區醫師在房顫防治過程中的作用。國內一項針對社區衛生服務中心臨床醫生開展的關于對心房顫動疾病及其抗凝治療認識水平的問卷調查顯示，雖然大部分的社區醫生能識別正確認識心房顫動及其常見并發癥，并首選華法林作為首選抗凝藥物，但是僅有部分的社區醫師（12.5%）能了解和熟練地使用房顫患者的腦卒中危險分層，更少的社區醫師（7.8%）能很好地了解和正確評估抗凝血相關的出血風險[24]。據國外文獻報道，大部分的全科醫師（78.0%）參與了華法林抗凝監測管理，部分的全科醫師（56.0%）能了解和正確評估患者情況并開始華法林抗凝治療[25]。

4.3 房顫患者缺乏疾病相關知識 目前，我國房顫患者缺乏疾病相關知識是啟動抗凝治療和堅持治療的主要障礙[26]。一項針對房顫患者的問卷調查研究顯示，僅有36.78%的患者知曉房顫的危害，不足1/3 的患者知曉抗凝的目的是預防腦卒中[27]。房顫患者會將疾病歸因于自身行為（28%）、過度工作（25%）、家庭問題（15%）、情緒狀態（16%）、個性特征（17%）和飲食（29%），并不認為抗凝治療是必要的。因此，對房顫患者開展有效的健康教育也是抗凝管理的一項重要內容。

5 小結

心房顫動作為最常見的心律失常，隨著人口老齡化，心房顫動已成為老年人的常見病。由于心房顫動并發卒中具有高致殘率、高致死率的特點，使得抗凝治療成為心房顫動患者治療中的重點。但是目前我國心房顫動患者華法林抗凝治療率低，缺乏有效的抗凝管理體系，特別是在社區醫院。隨著分級診療制度的推進，社區醫生作為居民健康生活的“守門人”，對心房顫動規范管理的認知直接影響患者的治療效果，而房顫患者的抗凝治療認知水平，社區抗凝管理體系的完善是重要環節。因此，進一步調查研究社區房顫患者華法林抗凝治療管理現狀，深入分析其潛在抗凝治療管理不足的原因，是臨床下一步工作方向之一。希望建立適合我國房顫患者華法林抗凝治療的社區管理模式，不斷提高房顫患者社區華法林抗凝治療的管理水平，降低房顫患者并發癥，當好健康守門人。