多層螺旋CT 診斷腸梗阻的研究進展

劉洪杰，李永元（通信作者）

天津市第五中心醫(yī)院 1 放射科；2 普外科 （天津 300450）

腸梗阻是指腸腔內容物無法順利通過腸管，導致腸管異常增寬并積氣、積液，梗阻部位腸管管腔可狹窄或正常。目前，腸梗阻可以依據(jù)病因、腸壁血運有無障礙、梗阻部位、梗阻程度、發(fā)病的急緩程度等有多種方法分類。不同原因腸梗阻的病情進展程度各異，導致臨床診斷難度較大。由腸粘連形成的腸梗阻大多可保守治療，而由腫瘤、糞石、腹內疝等引起的腸梗阻需采取手術方式才能解除梗阻。因此，臨床醫(yī)師需要快速而準確的影像學檢查輔助才能快速、及時、有效地制定合理的治療方案。目前，多種影像學檢查方法可以用來診斷腸梗阻，尤以多層螺旋CT 檢查最為重要，因其在腸梗阻病因及并發(fā)癥診斷中具有極高的準確性，目前已被作為腸梗阻的首選診斷方式，并且用于腸梗阻與其他急腹癥的鑒別診斷。本研究綜述了多層螺旋CT 診斷腸梗阻的研究進展，以期為臨床提供參考。

1 腸管解剖特點與多層螺旋CT 表現(xiàn)的相關性

十二指腸、空腸、回腸各段均可發(fā)生梗阻。不同部位的梗阻，其影像學表現(xiàn)差異顯著。位于腹膜后位的十二指腸是小腸起始段，長度較短，無明顯腸系膜支撐，此處發(fā)生梗阻的概率較低。空腸位于左中上腹，為小腸的上段，約占其40%，回腸位于右中下腹及盆腔，為小腸的中遠段，約占其60%，兩者無明確分界線?？漳c、回腸的腸系膜較長，致使腸管具有非常靈活的移動性，一旦發(fā)生小腸梗阻，極易導致腹內疝或腸扭轉。空腸、回腸的黏膜環(huán)形皺襞在小腸上1/3段最密集，遠段逐漸稀疏以至消失。當腸管擴張時，依然可以通過多層螺旋CT 來辨別黏膜皺襞，有助于鑒別梗阻的小腸和結腸腸袢。結腸帶和結腸袋作為結腸的特有結構，是多層螺旋CT 辨認結腸梗阻的醒目標志。由于腸系膜相對固定，另有側腹膜的牽制，升結腸和橫結腸梗阻時位置相對固定，而橫結腸、乙狀結腸因其腸系膜冗長，梗阻腸管容易移位，尤其后者常導致腸扭轉。

2 多層螺旋CT 的影像學技術優(yōu)勢

多層螺旋CT 具有極佳的密度、時間、空間分辨力，已被作為腸梗阻的主要診斷方法。有研究顯示，多層螺旋CT 在診斷腸梗阻病因的準確性遠遠高于其他影像學檢查（超聲、立位腹部X 線片、磁共振成像檢查）[1，2]。目前，多層螺旋CT 是診斷腸絞窄的最佳方法，其診斷靈敏度為73%～100%，特異度為61%～100%[3]。多層螺旋CT 極高的診斷效能有助于指導臨床醫(yī)師制定精準的診治方案，及時手術或者避免不必要的手術治療。

超聲在判斷腸梗阻及分析腸梗阻病因方面有一定的準確性[4]，但也存在一定的局限性，如梗阻腸管內積存的大量氣體會導致偽影、患者難以耐受超聲探頭按壓、檢測者診斷水平參差不齊等。立位腹部X 線片檢查雖然可以提示腸梗阻，但卻無法明確病因，更不能判斷是否存在腸絞窄、腸壞死等并發(fā)癥[4]。 磁共振成像檢查程序煩瑣，易受分辨率、偽影的影響；且當伴有急性腹膜炎時，患者無法屏氣、制動，導致圖像質量下降，無法判斷腸梗阻病因；此外，該檢查費用較高，患者不易接受。

3 多層螺旋CT 檢查的技術要點

不同醫(yī)療機構采用CT 機的品牌及型號各不相同，常規(guī)腹部CT 掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合水平，掃描完成后行CT 薄層重建、冠狀位及失狀位重建，閱片時采用多平面重建技術。冠狀位重建及多平面重建技術與標準的軸位圖像相比，雖不能增加診斷準確性，卻可以增加閱片者的診斷信心和共識，尤其是冠狀位圖像，因其立體、直觀，更受外科醫(yī)師的歡迎。多平面重建不僅有利于發(fā)現(xiàn)梗阻點，還可直觀顯現(xiàn)閉袢腸管和腸系膜的形態(tài)特征。

是否能夠通過口服對比劑增加腸梗阻診斷的靈敏度和特異度，目前臨床尚未統(tǒng)一結論。少許研究者認為，發(fā)生腸梗阻時，擴張腸管內的積氣、積液本身就是陰性對比劑[5]，而其他研究者則贊同常規(guī)口服泛影葡胺等對比劑的方法，以便更好地判斷梗阻的位置或程度。需要注意的是，緊急情況下或懷疑腸缺血時則不使用口服對比劑；當懷疑伴發(fā)腸絞窄時，則需靜脈注射碘佛醇、碘帕醇等對比劑進行增強CT 檢查，以了解血管走行及閉塞情況，通過觀察腸壁薄厚程度及強化方式，來鑒別是否存在腸缺血壞死。

4 多層螺旋CT 需要為臨床解決的難題

腸梗阻的多層螺旋CT 診斷結論是確定臨床治療方案的重要依據(jù)。采用多層螺旋CT 診斷腸梗阻的最重要的目的就是鑒別哪些患者可保守治療，哪些患者需立即實施手術，并指導臨床采取腹腔鏡手術或開腹手術。

多層螺旋CT 不僅要對腸梗阻做出病因診斷，還要對其進行分級。當梗阻部位近端擴張的腸管管徑超過遠端空虛腸管2倍多時，即可診斷為完全性腸梗阻[6]。當遠端腸管內容物排盡時，兩段腸管直徑差達最高峰。確認擴張腸管與空虛腸管移行部的方法有兩種：一是從胃開始向下理順腸管，二是從直腸逆行向上。有學者認為，小腸糞征是甄別梗阻移行部的標志[7]，其CT 影像顯示較松散，性狀不固定，實質是含氣體及顆粒狀物質的混雜密度影，曲面重建時可以與小腸胃石進行鑒別，后者是橢圓形、含氣的混雜密度團塊，極易導致小腸梗阻。

由于腸梗阻導管的廣泛應用，單純性粘連性腸梗阻患者往往采取保守治療[8]。盡管閉袢性腸梗阻中少數(shù)患者的癥狀可自行緩解（如腹內疝），但絕大部分患者仍需手術治療。當多層螺旋CT顯示C型或U型腸袢以及放射狀分布的腸系膜血管征象時，表示相鄰腸袢固定在了一個梗阻點，即為閉袢性腸梗阻。閉袢腸袢若在梗阻點旋轉，其 CT征象為腸系膜血管漩渦征、腸壁呈“靶征”、強化程度較鄰近腸壁減低或無強化，偶見腸壁積氣，預示腸絞窄、腸壞死的可能，應即刻行手術干預。Millet等[9]認為，腸壁強化程度減低、腸系膜脂肪間隙模糊以及多個梗阻移行部這3個CT征象對腸絞窄具有很好的診斷性能。有研究表明，腸壁密度增高與腸絞窄具有顯著相關性，其診斷腸絞窄的特異度接近100%，但靈敏度較低，約56%[10]?！鞍姓鳌敝饕侵笖U張腸管的黏膜下層水腫，代表病變是急性過程，不具有特異性。應注意“靶征”與腸壁脂肪暈征的鑒別診斷，后者除提示腸壁炎性疾病是慢性過程外，還可見于無胃腸道癥狀的肥胖者[11]。當CT征象同時存在腸壁積氣和門靜脈積氣時，常預示著腸管已發(fā)生壞死。盡管如此，最近的一些研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者的腸壁和門靜脈內同時出現(xiàn)氣體，即使未實施手術治療，亦預后良好[12，13]。而腸系膜血管閉塞性、非血管閉塞性和絞窄性腸梗阻所導致的腸缺血壞死，其CT征象亦各具特征[14]。腸系膜血管閉塞性腸缺血壞死的CT征象以腸壁強化程度減低，腸系膜脂肪間隙少量索條多見；非閉塞性腸缺血壞死的CT征象以腸壁和門靜脈積氣多見；而絞窄性腸梗阻繼發(fā)腸缺血的特征性CT征象主要為腸壁密度增高。另外，當腸梗阻伴發(fā)腹水，尤其是大量腹水且腹水密度較高時，應高度懷疑小腸缺血，需采取手術治療[9，15]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹水CT 值＞10 Hu 與手術治療具有顯著相關性，陽性預測值約為75.4%[16]。

5 腸梗阻病因

結腸梗阻最常見的原因是不同類型的惡性腫瘤進展到一定程度，而小腸梗阻最常見的原因則是不同程度的腸粘連。根據(jù)與腸壁的關系可將腸梗阻的病因分為外在病因、內在病因及腔內病因。

5.1 外在病因

不同程度、不同類型的腸粘連是導致腸梗阻反復發(fā)作的主要病因[17]。大多數(shù)腸粘連都與腹腔手術有關，少部分是由腹腔炎癥引起。當梗阻移行部明確排除腫瘤及其他病因時，才能做出粘連性腸梗阻的診斷，當患者有腹腔手術史時則更加支持該診斷。粘連性腸梗阻的典型CT 征象為腸管排列紊亂、扭曲呈角，移行部與腹壁粘連。確定梗阻是否由粘連帶壓迫引起或局部腸管因各種扭曲原因致管腔狹窄造成，對臨床診療方案的制定具有重要意義。粘連帶如若導致腸管閉袢、腸袢絞窄，則需緊急手術治療，大多可以通過腹腔鏡手術解除梗阻。Sakari 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，約56% 的腸梗阻為粘連性，然而多層螺旋CT 檢查一般很難判斷是否存在粘連帶，即便借助其他技術（如多平面重建）亦難發(fā)現(xiàn)[19]，此時若單純診斷為粘連性腸梗阻，存在誤診的可能，還應考慮其他可能（如炎癥或癌癥）。

疝是腸梗阻的次要病因，包括內疝和外疝。內疝是由于腹腔內腹膜、網(wǎng)膜或者系膜先天或后天缺損或薄弱，局部小腸疝入其中導致。外疝指局部腹壁層次部位薄弱，腹腔內容物突入腹壁形成，外疝多位于體表，通過臨床觸診及超聲檢查即可做出明確診斷，當患者過于肥胖時，才需使用多層螺旋CT 檢查。由于腹股溝疝補片修補術的廣泛普及，外疝所致腸梗阻的占比逐漸縮小，而粘連性內疝的占比正迅速增加。

此外，小腸、腹膜轉移瘤及腹腔炎性病變均可導致病變周圍纖維化生，繼發(fā)腸腔狹窄，形成腸梗阻。腹腔內病變壓迫小腸亦可造成小腸梗阻，如腫瘤、膿腫等。

5.2 內在和腔內病因

克羅恩病在疾病的不同發(fā)展階段均可導致腸梗阻，如急性期引起腸壁增厚水腫，慢性期常導致局部腸管纖維性狹窄，或術后伴腸粘連、腸腔狹窄。多層螺旋CT 增強檢查顯示腸壁結構分層樣強化，提示病變位于急性期，有利于與腫瘤性疾病的鑒別；而疾病慢性期因狹窄腸壁含纖維成分較多，呈輕度持續(xù)強化。小腸腫瘤引起的腸梗阻以腺癌多見，多發(fā)生于十二指腸和空腸，CT 征象主要為梗阻部位小腸管壁不對稱性增厚，管腔狹窄，并可導致近端腸管輕微擴張。此外，小腸腸腔內糞石、膽石及異物也可導致腸梗阻的發(fā)生。

6 特殊技術及未來的檢查方式

與鋇灌腸相比，多層螺旋CT 灌腸因其掃描速度快，應用相對廣泛。多層螺旋CT 灌腸雖可加重腸管擴張，但其對低度不完全性腸梗阻的診斷具有明顯優(yōu)勢，有利于區(qū)分腸腔內外病變，判斷是否存在小腸腫瘤[20]。最近一些學者提出，低劑量CT 對腸梗阻和氣腹均具很高的診斷靈敏度和特異度，同時可降低患者的受照射劑量，因此應將其作為首選檢查方式，但該研究未對低劑量CT 的腸梗阻移行部及病因診斷準確性作詳細報道[21]。

綜上所述，臨床醫(yī)師可以通過多層螺旋CT 在極佳的時間窗內獲得充足有效的CT 數(shù)據(jù)，并借助多平面重建、對比劑等方法及時、有效地做出病因診斷，進而對疾病做出準確的評估并給予不同原因腸梗阻患者個體化的治療方案。