應對癌：需要的不僅僅是科技，更是智慧*

何裕民

1 幾個巨大反差案例之反思

2021年7月，杭州患友張某來看筆者，他是13年前的晚期肝癌患者，這些年患難與共，醫患早已相交至深。2008年10月，他因乏力消瘦被確證肝癌，手術切除后病理是肝細胞癌，做了二次介入后恢復工作。2009年7月查體發現復發，但其無法承受介入治療，只能改用當時歐洲剛被批準用于肝癌的靶藥索拉非尼(Sorafenib)，但副作用巨大。他當時任某大學黨委副書記兼紀委書記，無奈中找到該省中醫藥大學校長求助，校長是筆者老友，建議他來找筆者。因身份特殊(老友介紹)而印象深刻。當時，虛弱至極的他無法行走，夫人攙扶著才能坐在筆者診桌前，灰暗夾帶黧黑的面容，折射出嚴重肝損態。問診后得知，他每天用索拉非尼4片，是嚴格按照說明書使用的。他反復跟筆者強調，不想再用此藥了，實在受不了……筆者看其體態，120斤上下，遂好言相勸，是劑量大了些，減量即可，此藥不賴(其實當時他沒更好的治療辦法)，中西醫結合，有把握可消解副作用。遂疏以中醫藥方案，同時叮囑相關注意事宜；并告知其靶藥是救急的，眼下可減量服用；一旦穩定，可逐漸抽去，因為靶藥早晚會耐藥。他信且應諾了。當時筆者即指示他索拉非尼減至3片，2周后復診，癥狀明顯減輕。2月余，檢查結果很好，遂改成2天5片。半年余，一切皆好，已恢復全天工作，再次減量。就此循序遞減，他依舊信且諾。堅信在綜合調控下，自己定能走出來。約2013年前后，他停用所有靶藥，只是以中醫藥為主，生活方式調整為輔。2014年，他榮升另所大學黨委書記，升正廳級，主持工作。這些年，一切都好。這是他每年2次的例行公事，借復診來看看我，并告知年齡到了，退居二線了，輕松多了。夫人則旁邊嘮叨說：早就該退了。他卻不無自我得意地說，善始善終么……！

其實，類似的情況不少。就在一周前，天津某銀行退休的李行長復診，他于2012年5月確診為肺腺癌，手術后3年整發現多處轉移(切緣、胸膜及右肺尖部)，行化療、放療，有的病灶見小、變薄，有的增厚，遂用生物擴增療法多次，無效。因配對發現能用靶藥，遂開始用凱美納(Conmana)，每日3粒(標準量)，有些副作用，能夠承受，怕耐藥而要求中醫配合。筆者也曉之以理，告訴他靶藥短期會有效，長期定會耐藥，積極配合中醫藥，控制劑量可延長使用時間，爭取逐步減去靶藥。他愉快應允了。2019年5月是他第10次來門診(一年兩次)，此時凱美納用量已改為2天1粒，屬安慰劑性質?？紤]其多次CT等復查均無恙，遂建議他可停藥。又隔了兩年多，近期復診一切皆好?；颊咝那樘貏e愉悅，因為靶藥能抽去，且抽去后兩年查體無恙，也算是巨大的成功。

筆者的靶藥使用并非隨意的，而是建立在長期經驗及理性分析基礎上。筆者根據20年來運用各種靶藥治療數以萬例患者的經驗，總結出以下規律：靶藥應從小劑量用起；同時配合中醫藥，但時間宜岔開服用；見效劑量即可；穩定后(3個月～5個月)逐漸遞減；并佐以相對密集的追蹤檢查(初期2個月～3個月一查，穩定后5個月～6個月一查)等的規律，屢試不爽。沒比較就沒深刻認識。靶藥的比較似乎沒太大意義，因為個體差異太大，且能抽去靶藥者似乎很少，上述案例已能說明問題。

試以高科技之代表的免疫療法，再行分析：

近期臨床試用免疫療法(PD-1、PD-L1等)不在少數，有些患者效果不錯，但也有很多需思考檢討的。一位著名軍旅作家，女性，2008年因肺腺癌手術，術后發現腦可疑轉移而做放療。第一時間就用中醫藥，一直控制不錯。她原本是高產作家，曾因病而低迷一段時間。因控制良好，在筆者鼓勵下2011年起又接連推出許多膾炙人口作品。她夏天住在北京，冬天住在海南，創作稿約不斷。2019年3月，接到她從海南打來的電話，告知要來上海看筆者，但準備做一次PD-1后再來。我追問她為什么？她說希望好的更徹底點，也因為不差錢，結果不久便傳來噩耗，一次PD-1就走了……

西部某省有位領導，嗜煙，先后發現前列腺癌、腎癌等，又因重大變故，查體確診有胰腺癌，因筆者治此癌有點影響力，故求助。他人緣很好，其他癌同事們沒瞞他，卻隱瞞了胰腺癌，這是2015年的事。一年、二年、三年……都很好。2020年上半年因疫情，我們沒法見面(原本一年能見四五次)，結果2020年底筆者再去西部該省，他來機場接筆者，拽著筆者的手動情地說：差一點見不到了……。原來，我們沒法見面后同事們關心他，也有權威醫師建議他試試新的免疫療法——PD-1(K藥)，拗不過，試了一次，有點輕微不適；21天后再用一次，用下去旋即轉急診搶救，昏迷近1個月方蘇醒過來，原來，誘發了免疫風暴。他感慨萬千地說：也許，稍有怠慢今天就不在了，再也不敢如此莽撞了。

也許，這些只是極端案例，因極端才記憶深刻。但這類事件并非罕見，故有資深腫瘤專家以“神藥不神，精準不準”來定位當今癌癥治療之困境[1]。這些案例也引申出一個問題：靶藥、免疫療法等高科技手段對控制癌來說確實是重要的；但僅憑醫藥高科技，似乎又少了點什么，也許，缺少的，同樣是重要的。

2 神藥不神，精準不準——治癌究竟困在何處

防治癌是近半個世紀以來全球投入最多，也是期望值最高的領域。筆者從事癌防治開始，一直看到樂觀派說人們將很快有效征服癌癥。一查歷史，原來早在20世紀60年代，美國就把治愈癌定為國家目標，如腫瘤權威賈伯1968年出版了《治愈癌癥：國家目標》。美國國家癌癥研究所所長恩迪克特(K·Endicott)在1963年強調“下一步：完全的治愈，勢不可擋”[2]。即使今天，雖治癌捷報頻傳，新療法層出不窮，攻克癌之成果幾乎天天見諸報端；且進入21世紀后美國部分癌的發病率/死亡率確有明顯下降。但業內權威分析后認為，“美國癌癥發病率和死亡率下降的真正原因得益于美國人生活習慣的改變和減少對癌癥的過度診斷”[1]，而不是癌治療上的根本性突破。中國國家癌癥中心賴少清主任醫師[1]認為：人們依然沒有走出癌治療尷尬境地，并概括出“神藥不神，精準不準”之困境。如靶藥一度給人們帶來戰勝癌之希望，被認為是神藥，但其實并沒那么神奇。原因在于：(1)靶藥不能治療所有癌；(2)靶藥不能徹底治愈癌，只是延長生存期；(3)靶藥也有不小副作用，且不能精準地選擇癌細胞。故他在《癌癥的現狀與困境、希望與出路》一文中指出：癌癥問題陷入泥淖是因為“癌癥理論的困境”，“生物醫學模式的基因突變理論不能解釋癌癥的全部現象，不具備成為理論假說的條件”?！皯饎侔┌Y的出路”在于“癌癥認識的理論突破”，并提出“強烈的應激負荷是癌癥的重要病因”等[1]。對此筆者完全贊同，但似乎意猶未盡，還沒完全觸及癌癥困境的真正痛點。

防治癌癥究竟困在哪里？這也許是沒法尋求一致之認識，各有各的解答。根據認知常識，越是難解之題，越是首先需“知己知彼”。這是2 500年前中國古代軍事家孫子不刊之論。這一破解謎團之智慧，一直指引世人(包括國人、歐美等多國賢士)獲得洞悉之光，破解迷霧，以尋得案底之舉。

這里，“知己”是對自我能力之認知。對此需檢討：人們或自視過高(如上述的癌“完全治愈，勢不可擋”)；或自我蔑視(如“十個癌癥九個埋，還有一個不是癌”)。但現在多少有了點“度”——雖有了進步，卻遠不夠！各種神藥、精準藥不神、不準就是其典型體現。就本質而言，關鍵是“知彼”很差；沒達到通透“癌癥”之境地。對癌(彼)之認識，太過受制于舊說窠臼或習慣趨勢了。

近300年來，經典物理之進展催生了大工業化，后者的巨大魅力又在潛移默化中滋生出“科學=簡潔”之堅定信念——萬事都需尋求最簡潔答案。而簡潔的往往也是最本質的。因此，人們在探尋癌的過程中前仆后繼，奮勇探究，提出了數十種解說。這些解說，有些契合這類現象，但不符合那種臨床表現；或僅在一定條件下有所契合，甚或都不契合?？梢哉f，尚沒有一種能“解釋癌癥的全部現象”。用英國皇家科學院院士、血液病(血癌)專家格里夫斯(Mel Greaves)[3]形象的話而言，對于癌，人們現在只是“蒙著雙眼的射手”。因此，陷于迷茫中“不神”“不準”是再正常不過之事了。這，才是癌應對中人類遭遇的真正困境。

筆者絲毫沒有嘲諷腫瘤學界付出巨大努力之意。因為已有共識：癌是有史以來人類遇到的“真正的對手”——這個對手太多樣化、太狡猾、太強大且太有智慧了！一點都不輸給近期正在肆虐、已導致2億人感染、400萬人丟失性命的新型冠狀病毒肺炎及其不斷變異之新病株，雖后者打得整個世界人仰馬翻，慌亂不堪；歐美等發達國家也黔驢技窮，紛紛尷尬地按下社會的“暫停鍵”。但新型冠狀病毒總有消解之時，而癌則不然，它注定會與每個人(至少半數人)打交道，因為有資料認為，現在活著的人，半數以上會在一生中某個時候遭遇到它。故亟需分析治癌究竟困在何處，如何破解，以便讓蕓蕓眾生能夠更從容地應對它。

3 常規科學陷入困境時，哲思也許可幫助指點迷津

很顯然，借助生物科學視野對癌癥想獲得一統之認知，此努力已陷入困境?！爸?癌癥”又是必須的。在常規科學陷入無解之時后退一步，就其更寬泛性質做些哲理分析，不失為有價值的舉措。換言之，科學探索遭遇困境，借助哲學思維未嘗不是一條路。筆者臨床診治癌40年，親歷5萬余例患者，有些患者反復診療多次，診療約30萬人次，現在看來，今天臨床常見之癌，其實根本不是一種病(或一大類病)，其背后機制錯綜復雜，并不存在共性之處！要說共性，充其量只是原先沒有(或不應有)而新近發現的，也就是通常說的異常增生；再加上組織形態上的不契合，遂定義為“蛻變”或“癌變”等，這就是“彼”之本質。在生物模式窠臼下，人們太想把“彼/癌癥”納入某類“病”(disease)的現成框架之下，遂有了人們拼命努力而不太成功，卻越挫越勇之尷尬。

筆者喜歡隱喻：體內被發現有癌，類似于社會有壞小子；壞小子可以是偷雞摸狗的、好吃懶做的，或為非作歹的，甚或殺人越貨的……差異巨大，一同于癌；如此寬泛地尋找其統一之共性，客觀上存在嗎？可能嗎？有意義嗎？眾所周知，辯證法核心是“具體問題具體分析”。這對癌研究來說同樣重要。因此，筆者認為第一要義是需區別對待，不奢求癌之共性機理及要點；別試圖給癌作出劃一且清晰之定義，并試圖以劃一模式應對之。而應借臨床悉心觀察追蹤，理解其基本特點后，逐步深化對其細節及異同等的具體認識，即善于因人、因病、因時、因景(境地/場景)而異，作出應對，以求患者長期效益最佳化。

本文開篇的兩肺癌都是腺癌，都是表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因突變，都已復發，女患者無吸煙史，患病11年；男患者吸煙30余年，患病9年；都用靶藥[男患者用凱美納(Conmanm)，女患者先用易瑞沙(Iressa)、后接泰瑞沙(TaiRuiSha)]，都配合中醫治療后無特殊癥狀；但女患者因左肺手術導致左胸塌陷，身體略左傾，陰雨天左胸隱隱作痛?？陀^地說，男患者病情更重，因有多年吸煙史；但他更從容自得些，積極想抽去靶藥；女患者則感性、細膩多了，且不時擔心復發，始終不愿減藥，即心理始終處在應激狀態，故更愿頻試新藥，盡管筆者不主張她用PD-1(一般她對筆者建議都會言聽計從)，但有些情況下她更愿意賭一把，結果導致不測。這里，有太多的旨趣值得深究。

至少，拷貝常規疾病研究范例，試圖對癌作出清晰劃一之界定不足取，也絕無可能。每個癌都是個案。即使同樣患肺癌，基因雷同，仍因人而異，甚至差異很大。對此，40年前張孝騫就“腸傷寒”之教誨，一直回響在筆者耳邊。1982年，筆者在北京聆聽了內科大師張孝騫的一堂課，受益良多：他說他一輩子看了2 000多例腸傷寒患者，沒有兩例完全相同。很像黑格爾說的“天下沒有兩片樹葉是相同的”。傳染性的腸傷寒尚且如此，更何況遠較腸傷寒復雜得多的癌癥呢？因為腸傷寒是傷寒桿菌引起的，病因明確，單純得多了。而癌癥呢？癌癥臨床表現之差異，就十分鮮明。更不消說其內在的本質差異。人類應對癌之困境，正是以往模式成功后的作繭自縛，希望按圖索驥，硬套在千差萬別的癌癥中，典型的削足適履。

4 癌癥：人類碰到的真正對手

已有學者指出，癌是人類碰到的真正的對手。不是說以前沒有癌，而是說以前癌并沒成為人類急迫需面對并解決的對健康巨大威脅。過去的健康威脅很多，像感染、傳染病、器斗傷、流行病、代謝病、自體免疫性疾病等，但性質大都與癌截然不同。這不同體現在多方面。下列特點就很鮮明。

(1)癌是自體細胞之變異，或說自身細胞之“異化”。癌與自身細胞同根、同源、同種。可殺死癌的，往往也傷及正常；“補益”正常的，一不小心可能補癌。故有專家形容說：化療之難，就像用同種藥要爛掉右耳，卻需保全左耳那么困難。

(2)癌變起因或誘因復雜?？梢哉f所有影響生命過程之因素，都可能起著某種作用。筆者意識到，前述女軍旅作家的感性細膩、多慮，有揮之不去的擔憂，容易處在應激狀態等，就是潛在的促其癌變不消停之因，成為阻遏康復的攔路虎。

(3)作為活潑的生命體，癌等同于病毒，頑強生存下去是其本能。不斷適應、變異、逃逸、迭代等，目標是頑強延續下去，這是共性特點。遂在癌細胞中表現出耐藥、暫時潛伏、變異、轉移、逃竄、復發等特征。癌與病毒都有“智慧”，人類必須承認這點。有智慧的癌碰上“蒙著雙眼”之莽夫，結局不難預料。

(4)從中醫學視野出發，幾乎所有的病都呈邪正兩勢力之爭斗態勢，相互消長中決定了該病之轉歸。盡管中醫學仍恪守此睿見，但它卻沒能登堂入室，成為主導性的現代認知。主流醫學依然聚焦于某一具體“邪”，并視其為病本——如冠心病核心在于斑塊阻塞，新型冠狀病毒肺炎關鍵是病毒肆虐，癌則是癌細胞失控……故對策就是著眼于發明種種對抗性措施：消斑塊、抗病毒、抗癌等，不一而足。然而，既然是種復雜的互動，涉及雙方，只抓一極，難免顧此失彼，春風吹又生，永無消停。這就是癌臨床困境哲思之果。

5 癌細胞有智慧，且有一定的自愈傾向

臨床事實可以開導人。20多年前，一位胰腺癌手術失敗者的康復歷程，猶如醍醐灌頂，令筆者醒悟其趣。自那以后，一旦條件許可，癌之診療即需借互動視野，兼顧雙方消長，而不是一味地濫殺。由于“所有影響生命過程之因素”都可能影響癌及雙方之消長；相對說來，癌又較強勢，生命力更旺盛，故需著重消解可能助癌之危險因素，哪怕只是潛在的。這就是筆者20年來防治癌的一孔之見，亦即傳統理論“扶正抑邪”之旨趣。筆者認為“扶正抑邪”之現代含義，需借助手段，細化，深化而令其登堂入室。

在上述意義上，癌，構成了人類真正的對手。

徐某，女，2000年1月初因確診胰腺癌在上海中山醫院剖腹探查，胰腺頭見5.0cm×5.5cm灰白色硬塊，包裹大血管，發硬，沒法切除，只能放棄，主刀的主任醫生是其親戚，建議其中醫善后，遂找到筆者。當時她伴有嚴重膽結石、膽囊炎，但患者不太知情。中醫藥治療后，徐某于當年10月恢復上班。她在龍華寺附近工作，有人走漏風聲，她知道自己是胰腺癌，無法手術，但性格樂觀，大大咧咧，認為既然治療后癥狀沒有了，應該是好了，就快樂地活著。2003年秋，她心窩下又疼痛，一查，膽囊炎、膽結石發作。這時，查體其胰腺頭部已正常，膽囊里一大把結石，她還想保守，筆者說治不了，手術才是根治性的。勸其還是找親戚手術治療吧。該主任最初不同意，因為不可能開兩次刀。但檢查后，看了CT，愿意一試。開腹后傻眼了，因為她的胰腺與兩年多前見的完全不一樣，已完全光潔、柔軟、呈現正常暗紅色，遂切了膽囊。因此事震動頗大，故中央媒體專門做了采訪報道(2004年7月17日中央電視臺《科技之光》)。21年過去了，患者現已退休，一切都很好，常來看筆者，無任何不適。

此事的提示是：癌是生物細胞，是在變異中發展的，既可往前走，也可往后退。諸多不利因素消解后，可退回來，甚至回到正常狀態，故癌某種程度是“可逆”的。

筆者經驗，當患者還處于痛苦時，進行綜合治療有點為時過早。只有癥狀穩定、基本危險消除了，再采取綜合措施，他才可能積極配合。因為前面階段對他來說，消除癥狀、獲得安全感才是最重要的。

6 “我”正在對抗的癌細胞究竟是怎么回事

有個卵巢癌患者，余姓，2010年4月46歲時發現卵巢漿液性囊腺癌四期，有腹水，化療、手術都做了，復發了多次，前后已化療30余次，2018年下半年她輾轉找到了筆者，因為她移居英國的親姑姑是筆者研究生時期的同學。當時她又復發了，正在再次化療中。她接連問了筆者兩個問題“我在對抗的癌細胞究竟是怎么回事？”“我的化療究竟什么時候才是終點？”這兩個問題都帶有哲思性質，且有著較為普遍的意義，遂在回答她的同時，也促使筆者的深入思考及追問。

余某是個知識分子，多次復診中逐漸接受理解筆者闡述之理。她所對抗的是“乳頭狀漿液性囊腺癌”，一種常見的卵巢惡性腫瘤，發現時已屬晚期；雖如此，但此癌性質纏綿，并非難以控制的：早期化療常有效，但易反復復發。按通常做法，指標高了只知化療，那她的化療沒有終點，活著就要化療；最終此癌都死于化療。但換一個思路，拉長化療間歇時間，同時努力消解可能影響癌進展之因素，包括飲食、睡眠、性格、處事方式等，釜底抽薪，自有可能走出化療囚徒困境。余某當時指標(CA-125)500U/ml多，須化療，但血象不支持(化療醫生不敢上)；也因姑姑極力推薦，遂破釜沉舟，化療暫擱置。她偏胖，苔膩厚，腸胃與排便一直不好，濕熱很重，性格剛烈，睡眠差，雖體力尚可，卻渾身不舒服。我們約法三章，兩個月內不查指標，轉移注意焦點，適當加些安眠藥，重點全身調整，內服外敷；她腹部不適，配合外敷后癥狀很快消解。兩個月后CA-125仍500U/ml多，繼續堅持，又兩個月，CA-125不升反降，350U/ml多；再兩個月，CA-125僅30U/ml多，她與化療醫生都很高興，總算半年后指標下降得比化療還要理想?，F3年多了，CA-125僅12U/ml，無特別不適。她對兩個問題追問及解析，也幫自己走出了卵巢癌的囚徒困境。

“活著就要化療”，這幾乎已是婦科治卵巢漿液性囊腺癌醫師的經典口頭禪了。坦率地說，這類困境之走出，依賴的不僅是技術，更是智慧與正確理念。以余某的卵巢癌控制為例，15年前筆者與前輩蔡樹膜教授因卵巢癌中西醫結合治療而神交頻頻，他就認為卵巢癌“須大中醫小化療”[4]。這是知己知彼的結晶。

面對今天癌之飆升及防控困境，筆者認為，技術可改進，方法可不斷調整及提升，但缺乏智慧或理念落后,則無以走出困境，只能在泥潭中打轉。

7 治癌：既需向前探究，也需不時向后“回溯”

科技是日夜更新的，需不斷向前探索并更新，第三代靶藥一般好于第一代和第二代。但智慧是積淀的，常源自深厚的傳統文化及歷史等，故需時不時地“回溯”。

人們素有醫家如兵家之說，治病與打仗有相似之理。西醫治療學的指導思想與西方軍事思想同源，癌治療中鮮明體現這一點。試著疏理《眾病之王·癌癥傳》歸納的治療演變：從始自19世紀末的外科，到稍后的擴大根治(霍爾斯特)，到20世紀60年代的超級根治；從20世紀50年代放療，到不斷強調擴大視野以求根治；及始自20世紀中葉的化療，到20世紀60年代末的多種毒藥組合，厲害時甚至同時用6種～8種毒藥(平克爾)；患者之恐懼化療，猶如進入“全面地獄”；直到2000年貝茲沃達承認臨床數據造假，才給根治性化療沉重一擊。這里，并不是指責醫生，而是認定有意識在主導并操控著他們：這就是西方的軍事思想。眾所周知，影響近現代西方的軍事家首推克勞塞維茨(K.G.Clausewitz)，他號稱“西方兵圣”，認為戰爭目的就是消滅對手，必須借武力決戰，原則是最大限度使用全部力量；盡可能集中兵力于主突方向；打擊需突然、快速、堅決和徹底……第二次世界大戰中蘇德戰爭不正是體現出這些嗎？上述癌治療演變，也折射出其清晰理路。

1993年美國打伊拉克，柯林·鮑威爾任三軍聯席會主席，曾參與20世紀60年代的越南戰爭，他是有哲學頭腦的?；貞涗浝锼J為越戰時美軍受克氏軍事思想影響，美國用的是“破城錘戰術”——以絕對優勢兵力，快速壓進，充分利用現代化武器，爭取第一時間擊垮對手，結果卻慘敗。1993年伊拉克戰爭時期，他已升至美軍聯席會主席，遂力排眾議，拋棄歐美傳統戰術，用另類“四兩撥千斤”的中國人戰略[5]。其結果，重寫了國際軍事思想史[6]。

反觀當今主流的癌治療，不正是上述“破城錘戰術”的簡單復制嗎？

癌癥應對中亟需智慧早已引起賢哲的重視。工程院院士、著名肝外科大師湯釗猷[7-9]耄耋之年寫了三本著作：分別是《消滅與改造并舉——院士抗癌新視點》《中國式抗癌——孫子兵法中的智慧》《控癌戰，而非抗癌戰——〈論持久戰〉與癌癥防控方略》，體現了資深醫生多年沉思之精髓，充滿了“四兩撥千斤”機巧，可借鑒處甚多。

湯老[7]之《消滅與改造并舉——院士抗癌新視點》重點談的是肝癌，明確指出令人談之色變之肝癌，有時需消滅(徹底抑殺)，有時改造(容許存在，逐步調教)可能更好，且強調“改造機體，治本之道”。他主張肝癌“有時不治療是最好的治療”。并以自身為典型案例，說明“上街買菜和游泳”等，都是治肝癌的好“處方”。

2014年4月，筆者與湯院士以“中西醫對話：抗癌需要中國式智慧”為題，進行對話。整個上海圖書館大會議廳座無虛席，擠得滿滿的。湯老[10]的主題是“中國式抗癌：孫子兵法中的智慧”，筆者則探討癌治療中的“‘將軍思維’與‘士兵情結’”[11]。湯老說他搞了這么多年腫瘤，是到了“現代科技和中國文明精髓相結合”的時候了，只有這樣，我們才能破解癌防治中的困境，創造新的可能。他明確提出孫子思想至少有四點非常重要：(1)不戰取勝，這對抗癌非常重要；(2)慎戰，創傷性治療需非常謹慎；(3)一旦決定了，強調速戰速決；(4)爭取全面勝利。不久前，他又借持久戰、游擊戰思想，討論癌癥防控方略。強調不應該是“抗癌”，而應追求“控癌”。并借毛澤東的持久戰、游擊戰思想，詳細論述了其對今天癌癥防控的指導意義，讀來令人時不時有掩卷深思之旨趣。

總之，防控癌需硬科技和軟思維有機結合，向前探究與向后回溯均有意義。

8 有時，不治療是最好的治療

《孫子兵法》中，不戰而勝是兵家最高境界。這里的“不戰”有兩層含義：一是無需創傷性治療(無需征伐)，一般調理、改造即可；二是本質上就無需多管它。先介紹幾個案例。

(1)筆者1978年治療了一位家鄉來的肺癌患者，他還患有冠心病，沒人愿收治，當時肺癌并無腺鱗之分，結果用中醫藥活到了1989年，活了11年。這對筆者醫學觀影響至深[12]。這也是促使筆者萌生出惰性癌概念的最早萌芽。

(2)大連市某領導，已退休，右腎原本已萎縮(可能是先天性的)，9年前左腎確診為透明細胞癌。不敢手術，找到筆者，用中醫藥調整，筆者曾建議他用靶藥或微創療法，他都謝絕了，這9年多來非常好，除腫塊稍微大一點兒外，無任何不適，疫情前還到處旅游，包括出國周游多次。

(3)上海市第六人民醫院某領導，確診系膀胱癌晚期，會診多次結論一致，需膀胱全切后再化療。他不想成為廢人，希望保住膀胱。筆者治療兩年多，最近系統檢查結果提示已完全正常。他現逢人就說“你們別小看了中醫藥”，包括積極鼓勵自己醫院的醫生，需重新認識中醫藥重要的價值。

(4)上海市某老領導，7年前見尿血，一查，尿殘渣有移行細胞癌，一時沒法確定具體來源。當時兩派意見：一派建議深入探查，進行手術；一派主張保守。他選擇了后者，因為當時已80歲了，不想吃苦，不想折騰，且他女兒是死于乳腺癌化療控制不住的。遂找到筆者，以中醫藥治療，約1年血尿消退，2年后尿殘渣正?！，F在7年多了，一切都很好，沒有什么不適。

臨床40余年，筆者的最大滿足是遵循《孫子兵法》之意，讓數百例甲狀腺癌、乳腺癌、肺磨玻璃樣結節患者逃脫手術之殤，不戰而勝。故“有時，不治療是最好的治療”。

9 觀察，未嘗不是積極的診療措施

人們現已開始重視惰性癌，筆者剛發表的研究論文，提出惰性癌的確較普遍存在[13]。惰性癌自是應強調穩著點，別大動干戈，具體可參見上文。然惰性癌與進展癌之間并非涇渭分明：惰性可加速度為進展；進展有所控制，也可轉為惰性。臨床怎么取舍決定？何時該“不戰”“慎戰”？何時又該全面開戰？尺度如何把握？這，既是專業性很強的難題，其中也浸透著智慧；非一篇短文所能涉略。在此不想就專業問題全面展開。僅想談談當屬性并非十分明確之時，該怎么應對之智慧。

首先，需確立這一思想——“觀察，未嘗不是積極的診療措施”。

須知，癌早治療不見得都是正確的[13]。有時，積極觀察更重要。觀察不是鴕鳥政策，不是消極回避，更不是拖延，而是資深醫師指導下的悉心分析，并可采取相應的調整措施；努力消解癥狀；同時靜觀其變，以便采取更合理的對策。

其次，需確立幾個原則，如患者并無特異性癥狀；非高危人群(如肺有結節但不吸煙)；情緒尚穩定，并非焦躁不安(或能控制焦躁)；年事相對已高，綜合評估創傷性治療得不償失；通過說理能夠坦然接受(就像余女士)等。此時，積極觀察也許最正確的選擇。此外，醫師比較有把握加以控制的，也以積極觀察為宜。

再次，明確設定觀察時間、方法、目標等，如肺磨玻璃密度影連續觀察，400天倍增不到1倍，按照現有的研究標準，就算穩定[13]，諸如此類。

最后，舉個案例：湖南婁底鄒某，2013年確診為肺黏液表皮樣癌，有吸煙史，已72歲，伴心臟病、高血壓、阻塞性肺氣腫等，無手術機會。此癌沒靶藥，本人拒絕化療，女兒陪同找到筆者。當時咳嗽厲害，遂約法三章，戒煙、注意環境濕度、避免辛辣，先調其肺，定期復診，整8年了，一切都好。其實，當缺乏針對性措施時，積極觀察，同時中醫藥調整，未嘗不是有智慧之積極療法。

筆者信奉“從容面對老而死，盡量避免未老先死，力戒過度、不當治療而死”。癌，既要積極診療，也須避免過度及不當之治，才算是優雅而有智慧之活法。