癥狀對臨床決策重要性的哲學解析*

郭 慧 趙 茜 賈陽娟 李建國

癥狀是由疾病引起的患者主觀感覺異常或某些客觀病態改變，是所有臨床學科醫師臨床決策的起點。癥狀學是研究癥狀的識別、發生機制、臨床表現特點及其在診斷中的作用，廣義的癥狀學包括部分體征[1]。然而，當今各種先進儀器設備的大量使用，造成西醫各個專科的臨床實踐中忽視癥狀，忽視對癥狀的深入挖掘，特別是忽視病史和體格檢查的現象十分常見[2]，簡單地詢問了幾句病史，就實施化驗和檢查項目。實際上，這樣既不科學也不人文。任何一個臨床學科，進行疾病調查、診斷、鑒別診斷和病情轉歸的判斷都離不開癥狀學，重視西醫癥狀學對臨床思維的實踐有重要意義。

1 癥狀導向的思維模式符合真實的臨床實踐

患者到醫院，最初是以一個癥狀或不適，而不是以某一個疾病前來就診。醫生了解患者首先是從“發熱、腹痛、惡心”等癥狀開始的，一般也不是一個疾病。以往臨床教學是從疾病開始的，從某一個疾病的病因、病理生理到臨床表現，然后是診斷、治療等。而真實的臨床實踐是癥狀導向，二者截然相反，臨床醫生要把“由病因-臨床表現-診斷”的理論重新消化、總結，轉化為癥狀導向，然后應用到臨床實踐中，增加了臨床實踐的難度和復雜性，因為學習的內容是疾病，面對患者的表現是癥狀，使得大多數年輕醫生難以適應[3]，面對實際臨床問題往往束手無策。一般說來，闡述從癥狀到疾病診斷的知識結構需要多年的實踐學習和經驗積累，只有專家可以在較短的時間內以癥狀為導向建立較為完整的鑒別診斷思路。

病例1：患者頭疼，右下肢無力，呼叫120準備走綠色通道，考慮腦梗死的可能性，但是患者在救護車上出現了嘔吐，繼而發熱，按照當時的就診流程，出現“發熱，嘔吐”等癥狀，首先要進行篩查，排除疫情相關的可能性，值班醫生無所適從，準備把患者送到發熱門診，正好一位老醫生值班，果斷決定對患者進行腦梗死的篩查，確診為腦梗死，節省了時間。

醫生通過收集病史、分析癥狀，全面地了解病情，把患者主訴同以往學習的疾病聯系起來，產生診斷假設和鑒別診斷內容。從癥狀學上講，患者頭疼，右下肢無力是主要癥狀，后來出現的惡心嘔吐，不是主要癥狀，是腦梗死的繼發表現。因此，如果沒有認清這一點，從惡心嘔吐這個癥狀出發，就可能耽誤患者的救治。

癥狀導向已經形成一種思維模式，符合現實的臨床實踐。首先，醫生要從眾多資料中挑選出主要的癥狀。癥狀出現的先后順序不同導致決策思考也有所不同，先發熱后腹痛和先腹痛后發熱提示的情況也不相同；其次，醫生要鑒別癥狀的真假，如嘔血可能是咯血，也可能是咽后壁出血或全身凝血功能障礙；再次，對于多個不同癥狀，還要鑒別哪個是主要癥狀和關鍵癥狀，哪個是威脅生命的癥狀；最后，癥狀的規律涉及八個要素(位置、性質、起病情況、時間、伴隨癥狀、誘發因素、加重因素、緩解因素)，不同的癥狀要素和伴隨癥狀往往可以提示潛在疾病的方向，例如，無論什么樣的疼痛，如果能使患者從睡眠中疼醒，則可能是器質性病變；無論是胸痛還是腹痛，如果疼痛的程度與運動相關往往提示存在心源性的可能性，必須首先排除。

病例2：患者，男，40歲。間斷胸悶8天余，意識喪失約29小時。患者反復睡眠時無明顯誘因突發胸悶，每次持續時間約1min～2min后自行緩解，伴雙上肢痛、心悸、大汗、黑矇及意識不清，無發熱、頭痛頭暈、腹痛腹瀉等癥狀，就診于當地診所，做心電圖示竇性心動過緩，具體不詳(未能提供心電圖)，給予復方丹參滴丸口服。以后發作2次，性質同前，服用復方丹參滴丸后癥狀緩解。后至某三甲醫院，行24小時動態心電圖檢查，當天在家里再次出現胸悶、大汗、面色蒼白，隨即患者意識喪失、口唇青紫。家人立即給予胸外心臟按壓，人工呼吸，緊急呼叫120再次轉入某三甲醫院，診斷“心跳驟停，心肺復蘇術后”，并行氣管插管，進入急診ICU進行搶救。

這個病例的患者反復睡眠時無明顯誘因突發胸悶，每次持續時間約1min～2min后自行緩解，伴放射痛、心悸、大汗、黑矇及意識不清的癥狀，已經表明是個高危的胸痛，如果第1次就診就重視患者的癥狀特點，及早采取措施，可能結果會有所不同。

由此可見，當胸痛患者出現在醫生面前時，醫生快速整合胸痛的所有病因，進而有條不紊地對胸痛的原因進行癥狀學篩查，癥狀導向的思維模式才是真實的臨床實踐。早在20世紀90年代，加拿大卡爾加里大學醫學院就在臨床教學中運用“癥狀導向”的診療模式[4]，取得了很好的效果[5]。Pan等[6]以癥狀導向的流程在急性腹痛的診斷方面也取得了一定成績。醫療行為應當以癥狀為中心，以主訴為中心[7]，以患者的感受為中心。在這個基礎上去探討疾病的發展規律和治療策略，即便有時患者以某個疾病前來就診，相同的疾病也可能隱含新的問題，醫生需要重新審視患者的癥狀，特別是新的癥狀[8]。

2 全面了解患者癥狀可以拓寬橫向思維

癥狀導向的初始診療模式不僅符合真實的臨床實踐，重視癥狀學還能夠拓寬醫生的橫向思維。癥狀學按照解剖學可以簡單地分為全身性癥狀(如發熱、乏力)和局部性癥狀(如胸痛、咳嗽等)；按照患者感受可以分為主觀性癥狀(如各種疼痛)和客觀性癥狀(如各種出血、水腫等)。任何主觀癥狀都具有四個重點方向，包括局部器官疾病、臨近器官疾病、全身性疾病、精神性疾病，癥狀導向從整體上闡述疾病診斷的知識結構，有利于拓寬橫向思維。而客觀癥狀同樣要考慮局部器官疾病、臨近器官疾病、全身性疾病。全身性癥狀和局部性癥狀也可能互為因果，因為患者的臨床癥狀和突出表現常常并非直接來源于原發病，表現得十分復雜，不是一種臨床表現代表一種疾病，也不是一組臨床表現就可以代表一種疾病。一種臨床表現與原發病不是一一對應的關系，即使一組臨床表現也不能代表一種疾病[9]。基于“整體”理念，對癥狀的病因重新疏理，建立新的診斷模式和流程，可以拓寬橫向思維防止誤診漏診。

很多誤診就是橫向思維不夠、鑒別診斷不足造成的。牙疼的患者不一定要看口腔科，可能是心臟的問題。胸痛的患者，也許是消化系統的疾病。而腹痛的患者同樣可能是心血管疾病。有資料表明，惡心嘔吐為首發表現的心肌梗死并不少見，心肌梗死誤診疾病中急性胃腸炎居首位，占近20%，而且約40%患者誤診為消化系統疾病[10]。因為患者的臨床癥狀十分復雜，注重分析癥狀、收集病史，有助于拓寬醫生的橫向思維，對于罕見病的診斷甚至起到決定性的作用[11]。但凡疑難疾病請老專家會診，他們總是反復核實患者的癥狀、了解病史，并進行詳細的體格檢查，最終找到疾病診斷的突破口。

高精尖化驗和儀器檢查只是醫生思維的延伸，用來進一步驗證醫生的假設診斷，并不能主動擴展橫向思維。醫生給患者作出的各種化驗和儀器檢查，是醫生利用橫向思維做出的決策結果。沒有正確的橫向思維，就不可能正確使用化驗和儀器檢查，就會成為盲目“撒網”或遺漏某些重要檢查。有資料表明，20世紀50年代～21世紀，隨著大型儀器檢查的廣泛使用，臨床誤診率并沒有降低[12]，一直波動在27%～31%。因此，減少漏診、誤診并不完全依靠大型儀器檢查，更重要的是醫生的思維，特別是橫向思維。無論多么高端的儀器設備和化驗檢查，都有其局限性和系統誤差，過于依賴儀器檢查會限制醫生的橫向思維，增加誤診的風險。通過病史采集、癥狀挖掘和體格檢查，能夠在短短一個小時內對患者進行全面評估，迅速拓寬橫向思維，目前還沒有任何一種大型儀器檢查有如此高的效率，這或許能解釋為什么高精尖檢查設備沒有降低誤診、漏診的謎團[13]。

病例3：患者腹痛3天，劇烈難以忍受，在某三甲醫院采用心電圖、胸部和腹部CT及包括中毒在內的各種化驗檢查，仍然沒有發現病因。化驗發現D-二聚體增高，加上患者腹痛劇烈，不能除外血管栓塞性疾病，又做了腹部動脈血管造影，結果沒有發現栓塞征象，經過對癥處理，患者腹痛情況無明顯改善。當地醫院束手無策，隨即將患者轉至上級醫院。急診值班的醫生詢問病史，患者既往有肝硬化5年，腹部疼痛劇烈以及D-二聚體升高，結合當地醫院的其他檢查沒有陽性發現，值班醫生把病變仍然鎖定在血管病變，申請腹部加強CT檢查，發現了門靜脈栓塞，僅1.5小時就明確診斷。不能否認前期的化驗和檢查為后面的分析奠定了一定的基礎，但如果有更全面的橫向思維，想到了血管性腹痛，不忽視靜脈血管病變，再加上一些簡單的提示性檢查，如D-二聚體，就可能不需要那么多確定性的化驗和檢查，不僅減少患者花銷，還可能縮短病程，至少不至于持續3天以上。患者前面3天做了大量的確診性檢查，但沒有明確診斷。

3 癥狀是某些危重患者早期預警指標，可減少過度醫療

臨床醫學千變萬化，患者并不完全按照教科書的描述得病，實踐和理論的差異經常會使我們面臨諸多臨床難題，做出正確的早期診斷是一項挑戰。但無論如何，早期發現患者威脅生命的狀態對任何一個專科都是必須的選擇，因為生死攸關。過去我們對于患者危重狀態的識別更主要依靠臟器功能的評價，然而，正如前面所述，醫生早期接觸的是患者癥狀，不是某個疾病，更不是化驗指標，因此，運用癥狀學幫助醫生識別患者的危重狀況能夠更早確診。應用癥狀學早期識別患者是否處于危重狀態成為一種可操作的選擇。臨床經驗豐富的急診醫生都知道，對于急性疼痛伴大汗的患者，即使沒有任何化驗檢查的情況下，可以初步判斷可能存在嚴重器質性病變，因為出冷汗是交感神經興奮應激的表現，功能性疾病很少出汗(驚恐障礙除外)。國內的學者對運用癥狀學識別患者的危重狀況已經進行大量研究，如英國的國民早期預警評分(national early warning score,NEWS)等，還有的學者在原有四大生命體征的基礎上提出了“五大生命體征”“十一大生命體征”等方法，都是通過癥狀判斷患者的危重狀況。最新“休克”診斷標準的“三個窗口”都來自癥狀學(神志、末梢循環、尿量)。因此，癥狀學指標是更早識別患者危重狀態的可行方法。 如病例2，有經驗的醫生單純從癥狀就可以判斷患者的高危程度，應該予以重視。

患者的危重狀態是選擇診療策略的分水嶺，不同危重狀態，采取診斷和治療的策略也不相同，否則就會造成過度醫療或醫療不足。對待危重患者，醫生會針對其病理生理變化采取“搶先”診斷，即搶先除外威脅生命的病癥，甚至針對危重的病理生理變化采取“搶先”治療，是急診醫學的原則；非危重患者則是“分層滴定式”診斷，雖然也要除外威脅生命的病癥，但無須“搶先”，而是分層分步診斷，這是其他臨床專科門診的基本診療方式[14]。以牙痛為例，口腔科醫生面對牙痛的患者應該詢問“既往病史、牙痛的性質、有無放射痛、是否與運動有關”等，先用癥狀學鑒別是否存在心源性牙痛的可能性，而不是搶先做心電圖。其實，即便心電圖顯示正常也不能完全排除心源性牙痛，患者的基礎疾病、高危因素、疼痛的特點更有利于鑒別診斷。如果確認患者有高危因素或高危癥狀學特點，可進行“心肌梗死”等相關的進一步檢查。因此，早期鑒別危重患者對減少過度醫療有著重要的現實作用。癥狀病史詢問和體格檢查等基本技能，仍然是引導臨床醫師思維方向的高效率手段，任何先進的儀器都無法替代[15]。

4 癥狀是患者的“真實世界”的具體實踐

現代疾病病因學理論已經證實，任何一個患者的病因形成于患者的生活世界、情感世界中，復雜而多樣，遠沒有我們直觀的那么簡單。全面了解患者內心和患者疾病的真實世界，才是完整的患者的“真實世界”[2]。認識患者的疾病不能脫離生活世界與情感世界，二者通過癥狀反映出來。臨床實踐中，重視患者“真實世界”，獲得有效診斷、治療的實例比比皆是，特別是當患者表現出生理、心理和社會多方面問題重疊時。有經驗的醫生通過觀察患者的衣著和精神面貌，了解他們的工作性質、社會經濟地位來幫助臨床決策。因為社會經濟地位較高的患者，一般病程不會太長，患重病的可能性就越小，患某些動物源性的傳染病的可能性也較小。重視癥狀學，探討患者的真實世界，重視收集病史,包括患者的疾病史、家族史、個人生活史、婚姻史、職業史、精神史等，篩取各種可能有意義的病情資料，獲得更多患者的真實信息，這些都是診斷決策的基礎。

掌握疾病的“真實世界”，并不完全代表患者內心的“真實世界”。了解患者的家庭狀況、經濟狀況以及這些因素對他的疾病的影響，以及這次就診的目的有助于醫生的臨床決策。最近《新英格蘭醫學雜志》發表的一個病例報道[16]，題目是LedAstray，這篇文章描述患者因存在1個月的持續彌漫性腹痛被送往社區醫院，經過相關實驗室檢查，發現以貧血為突出表現，伴有肝功能異常，圍繞貧血和肝功能異常進行鑒別診斷，完善相關的實驗室檢查。同時，腹部CT提示肝區附近結腸和乙狀結腸壁增厚，進行內鏡及內鏡下病理檢查。據此，初步診斷為地中海貧血，但地中海貧血不能解釋腹痛，文中也指出這一點，仍給予對癥治療，患者未見明顯好轉，在此期間因腹痛曾3次就診于急診科。隨后患者出現頭痛、發熱，結合沒有緩解的腹痛，為他做了各種檢查，包括血清學檢查、腰椎穿刺、血液和尿液培養、胸部X線攝影、頭部和脊柱的磁共振成像、膠囊內鏡等，輾轉神經科、風濕科及傳染科觀察，但沒有得到統一的診斷。距離第一次就診8周后，患者新發癲癇，導致氣管插管并轉移到重癥加強護理病房。最終在重癥加強護理病房檢查發現血清游離原卟啉水平升高，血鉛水平明顯升高，才診斷“鉛中毒”，至此才解開謎團，患者治愈。追問病史，患者長期吸食鴉片，而鴉片經過化驗鉛含量超標。

在這個病例中，許多醫生履行職責，為疾病進行斗爭，我們欽佩那些醫生的辛勤工作，同時，這給我們帶來了一些思考。文中患者的腹痛自發病至診斷歷經8周，最后因并發癥經歷氣管插管進入重癥監護病房治療，延遲的腹痛診斷已威脅到了患者的生命。重視患者疾病背后的故事，深入了解患者的真實世界，對于臨床決策意義重大。

5 全面了解癥狀是醫學人文融入臨床的落腳點

疾病和病痛并不完全相同,前者是醫生臨床決策的客觀對象，后者卻是患者的主觀體驗，表現為敘述病痛，訴說痛苦經歷[13]。客觀檢查指標的多寡，與患者正在承受的痛苦體驗并不完全關聯。患者急匆匆地趕到醫院來，擔心自己得了重病，焦急地渴望得到肯定的答復。即便是一些慢性病，他們也可能懷疑自己得了新的重病，而醫生并不知道他是什么病，不知道他疾病的輕重，不知道患者這次來就診的目的，以及患者此次就診的期望值有多高。毋庸置疑，醫生的知識和技能會影響治療效果，同樣，醫患關系的好壞以及患者的體質、家庭、經濟、文化、環境、社會和教育的背景與治療效果息息相關，醫生選擇與患者背景相適合的治療方案，可以提高患者對治療的依從性從而達到最佳治療效果。從明確診斷、患者接受治療開始，醫生就要考慮治療效果，癥狀是判斷患者病情變化的重要指標。單純利用生理指標并不能完全判斷治療的效果，也不能完全反映整個機體的變化，必須結合患者的癥狀學變化，特別是患者的整體感受[13]。相反，患者的整體情況，如精神狀態、情緒、飲食、睡眠等越來越差，即使治療出現了局部效應，也提示病情有可能還在惡化。有時，患者感受(癥狀)的變化比某個局部生理指征更能反映治療的效果。

由于我國全科醫學還沒有發展起來，健康管理還處于初步階段，三級醫院和基層健康管理還缺乏有效銜接，因此，對患者的全面了解還需要通過充分的溝通和交流，以獲得患者全面真實的情況，為診斷決策打下基礎。否則，診斷就可能出現偏差。此外，觀察并聽取患者的主觀感受，通過醫患對話了解患者的“真實世界”，使治療更加接近患者實際情況。

關于醫患溝通的重要性，主體間性理論做了這樣的解釋，醫療處置是否“正確”并不完全取決于醫生或者患者，而是共同存在于醫患雙方的交往、對話中[11]。良好的醫患溝通是醫學人文融入臨床的重要形式，其落腳點就是患者癥狀的挖掘，病史詢問和必要的體格檢查。患者自述的病史和癥狀感受，可以提供患者自己和醫生都尚未意識到的信息。了解患者的愿望和需求，傾聽患者的感受主訴，提倡換位思維，能緩解患者焦慮緊張，可以讓醫患關系更加和諧[17]。從臨床思維角度出發，重視癥狀學，提供溫馨的交流氛圍，詳細的病史詢問和體格檢查，本身就體現對患者的親近和尊重。

6 結語

任何一個臨床學科，進行疾病調查、診斷、鑒別診斷和病情轉歸的判斷都離不開癥狀學，癥狀學在臨床決策中有著重要地位。醫患雙方通過病史采集、癥狀描述和體格檢查形成良好的交流,有利于消除患者的焦慮、抑郁等不良情緒，緩解緊張的醫患局面。從臨床思維角度看，癥狀學對于臨床決策和醫學人文融入臨床都是至關重要的，呼吁進一步加強西醫癥狀學的研究，并開設醫學高等教育癥狀學課程[3]，讓癥狀學成為一門學科而不單純是經驗。