馬尾神經損害的神經電生理特征

李玉琢 邵西倉 何穎 江隱奇 葉茵

貴州省人民醫院神經電生理科 貴陽市 550002

馬尾神經損害是臨床較為常見的神經功能障礙疾病，多是由各種因素導致腰椎管相對或絕對狹窄壓迫了馬尾神經而引起［1-2］。Verbiest首次臨床報告且將其命名為馬尾綜合征（cauda equina syndrome,CES）。椎間盤突出、腰部外傷、腰部手術、腫瘤、血腫、感染、椎管狹窄及炎性改變等均可以引起CES。由于病因不同，其臨床表現差異很大，對確診CES帶來很大的困難。多數研究認為CES最突出的特點為括約肌功能障礙、性功能障礙及鞍區感覺減退［3-4］。Qureshi等［5］研究指出最常見癥狀比例為91%有泌尿系功能障礙，85%有腰痛和坐骨神經痛，82%有會陰區感覺障礙。本研究分析了180例馬尾損害患者的神經電生理特點，以提高對該病的認識及診斷水平，達到早期診斷、早期治療的目的，減少致殘率。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年1月至2020年12月在貴州省人民醫院住院并確診為馬尾損害的180例患者，年齡25～78歲，其中男105例，女75例。所有患者均有典型的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的臨床表現，均經影像學檢查和手術證實。患者均符合馬尾損害診斷標準，大小便失禁，下肢麻木無力、肌肉萎縮。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對本研究知情同意。

二、方法

采用英國牛津公司Synergy型肌電圖/誘發電位儀，由專業人員按照規范的操作方法來完成，室溫25℃，測定患者肢體皮溫35℃以上。檢測內容包括：(1)針極肌電圖（electromyography，EMG）。用同心圓針電極檢測患者下肢至少一側肢體肌肉、脊旁肌及肛門括約肌的靜息及輕用力時肌電圖。(2)運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）。在做針極肌電圖同時，以同心圓針電極為記錄電極，測定下肢脛神經（內踝、腘窩）、腓總神經（足背、腓骨小頭上下）的MCV、復合肌肉動作電位潛伏期。(3)感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity,SCV）。用順向法在足背、外踝用針灸針記錄，分別在小腿外側，小腿后側刺激，記錄腓淺神經、腓腸神經SCV、感覺神經動作電位、潛伏期。(4)F波。在做針極肌電圖同時，以同心圓針電極為記錄電極，刺激足背、內踝，記錄腓總神經、脛神經F波的出波率及潛伏期。(5)下肢體感誘發電位（lower limb somatosensory evoked potential,LSEP）。Fpz參考、Cz記錄，同側腘窩記錄、同側內踝刺激。(6)陰部誘發電位。按國際腦電圖學會制定的系統，將針記錄電極放在Cz點，參考電極放在Fz點，按上述方法男性電刺激陰莖背神經，女性電刺激陰蒂，極間阻抗＜2 kΩ，刺激強度為感覺閾的3倍，刺激頻率3 Hz，疊加200次，重復1次。

電生理結果異常判斷標準 所檢測肌肉的EMG出現失神經電位，即纖顫電位、正銳波時，提示有神經損害。神經傳導檢測中MCV、SCV的異常標準：MCV＜40 m/s、波形離散、波幅下降，SCV＜39 m/s。F波異常標準：F波出波率小于70%，波形離散，潛伏期延長。LSEP和陰部誘發電位異常標準：P40波消失，P40波峰潛伏期大于40 ms、波幅小于2 mV、波形分化差。

三、統計學方法

應用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用頻數（百分數）表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

結 果

一、180例患者電生理結果

(1)肌電圖檢查 共檢查1080塊肌肉，包括雙側S1、L5脊旁肌和雙側肛門括約肌，其中500塊脊旁肌、120塊肛門括約肌可見失神經電位，異常率57.4%（620/1080塊）。

(2)神經傳導檢查 360條神經SCV均未見異常。MCV檢查，150條神經出現波形離散，100條神經出現波幅下降，50條神經出現速度減慢，異常率83.3%（300/360條）。

(3)F波檢查 50條神經出現出波率下降，40條神經出現波形離散，30條神經出現潛伏期延長，異常率33.3%（120/360條）。

(4)LSEP檢查 78條神經出現潛伏期延長，20條神經出現波形消失，異常率27.2%（98/360條）。

(5)陰部誘發電位，100條神經出現潛伏期延長，22條神經波形消失，異常率67.8%（122/180條）。

二、各電生理結果異常率比較

運動傳導異常率最高（83.3%），其次為陰部誘發電位（67.8%），再次為脊旁肌、肛門括約肌失神經電位（57.4%）、F波檢查（33.3%），最后為LSEP（27.2%），其中感覺傳導正常，各異常率比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

腰椎間盤突出及腰椎管狹窄是骨科常見病癥，繼發引起馬尾神經損傷合并癥，導致男性患者性功能障礙［6-7］。脊髓圓錐從L1、L2水平分出感覺和運動神經根，向下延伸構成馬尾神經。馬尾部的神經根沒有區域性和節段性的血供，其營養主要來源于腦脊液。神經根管中除了神經根袖外，神經根表面只有疏松的結締組織，缺乏滲透屏障，對壓迫十分敏感，極易造成損傷［8-9］。

腰椎管狹窄可壓迫腰骶段硬膜囊的神經根，嚴重者可發展為馬尾綜合征，臨床表現為一側或兩側大腿后放射痛，引起鞍區感覺、雙下肢肌力減退，尿潴留或尿失禁，球海綿體肌、肛門括約肌功能障礙，及跟腱反射減弱，同時還會引起性功能障礙等［8,10-13］。研究發現，脛神經和腓總神經的運動傳導波幅明顯下降，而且波形離散非常明顯，多數都有波形離散，傳導速度無明顯異常，偶有減慢，傳導遠端潛伏期一般正常、偶有延長。當神經根發生病變時，運動神經纖維因為受壓常常發生軸索變性，從而導致動作電位波幅下降，但傳導速度影響不大。由于感覺神經節位于感覺神經根與運動神經根交匯處的近端，此時椎間盤突出，神經節一般不會受壓迫，所以感覺神經的傳導不會出現異常。陰部誘發電位是電刺激陰莖（陰蒂）背神經，到達馬尾后，再從馬尾通過脊髓上傳到皮層記錄到的體感誘發電位，以此表示神經沖動從陰部刺激點到大腦皮層通過感覺軸索傳導的時間，其形態特征、峰潛伏期、周圍及中樞傳導時間與刺激脛神經在皮層記錄到的誘發反應相似，其異常程度對脊髓圓錐和馬尾神經的損害有定位意義［14-15］。F波是用來評估神經近端的功能，但實際上它是檢查了整條神經，評估神經根或神經叢功能。

EMG的各項異常指標中，失神經電位最有診斷意義，但這些電位通常出現在運動神經軸突的瓦勒氏變性之后，并且出現時間與神經受損的部位及其所支配肌肉的距離有關。其中肛門括約肌肌電圖檢查是一項重要的神經電生理檢查方法，肛門外括約肌由位于脊髓骶2水平前角的Omuf's核支配，Omuf's核神經元軸突組成神經根加入骶叢，經陰部神經而支配肛門括約肌、尿道外括約肌及其他盆底肌肉。因此Omuf's核、骶神經根、骶叢及周圍神經的病變均可以表現為肛門括約肌肌電圖的異常。根據解剖圖可確定每一節段的棘間肌由脊神經后支的內側支單一神經根支配，根據這個解剖特點，我們可以選取相應的棘間肌行肌電圖檢查。由于支配某一特定的棘間肌的神經是與其上一椎骨相應的神經根相連，因此棘間肌與相鄰的多裂肌內側束是由1根共同的神經根所支配。故這些肌肉的EMG檢查在腰骶神經根病損準確定位的神經節段中起到非常重要的作用［12,15-18］。

CES一旦發生，便會產生嚴重的神經及相應的臨床癥狀，如膀胱、性功能及下肢功能障礙，它不僅會引起殘疾，更會嚴重影響患者的生活質量，在臨床工作中處理脊柱疾病時，對本病要有更加清晰的認識。因此，對于CES的診斷非常關鍵，但因為疾病的復雜性以及多樣性，在臨床上單獨由患者敘述病史以及一般的體格檢查難以確定診斷，而電生理的一系列檢查可以很好的幫助CES的診斷。特別是運動傳導異常率最高，其次為陰莖（陰蒂）誘發電位，再次為脊旁肌、肛門括約肌失神經電位、F波檢查。通過這些檢查可以提示CES的診斷，為患者盡早選擇手術治療提供了重要的依據。