基于患者安全的護理質量管理

施 雁，吳松起

（1. 同濟大學護理學院，上海 200092；2. 同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072）

患者安全是全球醫療衛生領域的重要議題，是指將與衛生保健相關的不必要傷害減少到最低程度的風險控制過程，其目的在于預防和減少醫療過程中給患者造成的風險、錯誤和傷害[1]。保障患者安全不僅是提高護理質量的核心，也是當前醫療衛生保健的重點。護理質量管理是指按照護理質量形成過程和規律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定標準和滿足服務對象需要的活動過程[2]。本文在分析基于患者安全的護理質量管理時代背景的基礎上，呈現保障患者安全的護理質量管理主要內容并提出展望，以期為護理人員開展此類實踐與研究提供參考。

1 時代背景

1.1 患者安全是全球性的公共衛生問題2019 年WHO 發布的《患者安全10 個事實》指出，每10 例患者中就有1 例在醫院接受治療期間受到傷害，這樣的傷害可由一系列不良事件造成，其中近50%的不良事件是可以預防的[3]。不安全的手術及護理流程會導致約25%的患者出現并發癥，每年有超過100 萬例患者因手術并發癥而死亡，患者安全問題已受到各國醫療管理機構的廣泛重視。為解決患者安全問題，WHO 成立了世界患者安全聯盟，并組織開展推動全球患者安全協作、研發患者安全相關工具及開展患者安全監測等多項活動。2021 年，世界衛生大會通過了首個《全球患者安全行動計劃（2021-2030）》，旨在消除衛生保健領域中可避免的傷害[4]。該計劃將“患者零傷害政策”作為第一戰略目標，即世界各地在規劃和提供衛生保健服務時應將“可避免的患者傷害為零”作為一種工作態度并納入規章制度。WHO 將9月17日定為“世界患者安全日”，并每年組織開展一項以患者安全為主題的運動。2021 年“世界患者安全日”的主題是孕產婦和新生兒的安全照護。

1.2 患者安全是衡量醫療質量的重要指標醫療質量是指在現有醫療技術水平、能力及條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度[5]。患者安全是衡量醫療質量最基本和最重要的維度，也是患者對醫療服務的首要要求。2018 年4 月，國家衛生健康委員會（以下簡稱“國家衛健委”）印發了《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》，從國家層面上強調患者安全，該文件明確了五項患者安全管理工作任務，給出了十項患者安全管理工作措施，對保障醫療質量安全具有重要意義[6]。提供高質量的醫療服務是三級公立醫院的核心任務。2019 年，國務院辦公廳發布的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中明確了三級公立醫院績效考核指標，該考核指標包括醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4 個一級指標，其中手術患者并發癥發生率、I類切口手術部位感染率、單病種質量控制和低風險組病例死亡率等患者安全相關指標是醫療質量安全的考核內容[7]。為指導醫院加強自身建設和管理，促進醫院實現高質量發展，國家衛健委印發了《三級醫院評審標準（2020 年版）》，該標準圍繞“醫療質量安全”設置448 條標準和監測指標，涵蓋了醫院質量安全指標、重點專業質量控制指標和單病種（術種）質量控制指標等，以多方面的患者安全指標來評價醫療質量安全[8]。患者安全事關人民群眾生命健康，是醫療管理的重點和核心，也是衡量醫療質量的重要指標。

1.3 保障患者安全是護理實踐追求的目標《全國護理事業發展規劃（2021-2025 年）》中明確了堅持以人民為中心、堅持高質量發展、堅持補短板強弱項和堅持改革創新發展作為“十四五”時期護理事業發展的基本原則[9]。其中，堅持以人民為中心強調護理實踐應把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，堅持護理工作服務于人民，即將患者健康作為護理實踐重點，將患者安全作為護理工作目標。為推動我國醫療質量的持續改進，切實保障患者安全，中國醫院協會發布的《患者安全目標（2019 版）》明確了正確識別患者身份、確保用藥與用血安全及強化圍手術期安全管理等目標都離不開護理工作的配合[10]。2021 年2 月，國家衛健委基于我國醫療質量安全領域的突出薄弱環節制訂了《2021 年國家醫療質量安全改進目標》，以目標管理的模式推進各級各類醫療機構不斷提高醫療質量，并提出將降低血管內導管相關血流感染發生率作為護理質控工作改進的目標[11]。高質量的護理能預測并及時控制風險，在患者降低醫療不良事件發生率等方面起著重要作用。

2 主要內容

2.1 建立患者安全的護理質量管理組織組織是指按照一定目的、程序和規劃，組成的一個多層次、多崗位、具備相應人員隸屬關系的權責角色結構，構成組織的基本要素包括資源、精神、時機和任務[12]。護理質量管理組織是指為使護理質量達到規定標準和滿足服務對象需要而組成的有目的、有系統、有秩序的集合體。目前，國外多數國家和地區都結合當地實際情況組建了相對獨立的患者安全組織，專門負責推進患者安全工作。在我國，委員會是一種廣泛推行的護理質量管理組織形式。委員會制能夠充分調動護理人員的積極性，體現護理管理的民主性和科學性。《三級醫院評審標準（2020 年版）》中要求醫院應建立扁平高效的護理管理體系，建立護理質量與安全管理委員會，依據法律法規、行業指南、標準來制訂護理制度、常規和操作規程，實施護理質量管理工作[8]。護理質量與安全管理委員會一般由主任委員、副主任委員和若干委員組成。主任委員一般由醫院分管院長或護理部主任擔任，委員主要為各個臨床科室的護士長。護理安全管理委員會主要負責制訂委員會職責和工作制度，擬定及執行護理質量和患者安全目標與計劃，定期組織研討護理質量與患者安全問題，檢查各項安全措施落實情況，并提出改進策略。

2.2 實行患者安全的護理質量目標管理目標管理是指組織中的管理者和被管理者共同參與目標的制訂，在工作中由員工實行自我控制并努力完成工作目標[13]。目標管理的核心原則為SMART 原則，其中S（specific）代表明確性，M（measurable）代表可衡量性，A（attainable）代表可達成性，R（relevant）代表相關性，T（time-bound）代表時限性。目標管理的基本過程包括3 個連續的階段，即制訂目標、實施目標和考核目標，3個階段周而復始地運行，以達到更高的目標。患者安全護理質量的目標制訂可圍繞國家政策標準，如《2021年國家醫療質量安全改進目標》或《患者安全目標（2019 版）》，亦可根據患者安全的護理管理難點制訂，如不良事件的管理、高警示藥物的管理等。患者安全護理質量的目標可通過分解目標來逐步實現，制訂各部門、各病房及護理人員的分目標，確定其工作內容和標準，制訂任務清單和時間表等，通過指導實施、定期檢查、終末考核等措施來實現患者安全管理的總目標。

2.3 制訂患者安全的護理質量指標標準護理質量指標是醫院護理工作中某些現象數量特征的科學概念和具體數值表現的統一體，是用于反映和評價護理質量高低的具體指標。護理質量指標應具有可操作性、靈敏性、特異性、客觀性和簡易性[14]。若某一結果指標大部分受護理影響，則該指標被稱為護理質量敏感性指標，如住院患者跌到發生率和院內壓力性損傷發生率等。質量指標監測是護理質量管理和保障患者安全的最基本和最重要的手段。質量指標是管理者的抓手，質量問題的確定、改善目標的產生、改進過程的監測、舉措效果的評價都離不開質量指標。護理質量標準是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理人員及服務對象特點和需求而制訂的，是護理人員應遵守的準則、規定、程序和方法[15]。護理質量標準是判斷護理工作質量的準則，是護理質量管理的基礎。按質量管理經典的“結構-過程-結果”理論，可將護理質量標準分為護理結構質量標準、護理過程質量標準、護理結果質量標準；按其工作性質，可分為護理技術操作質量標準、護理管理質量標準、護理服務質量標準。患者安全護理標準是經過科學研究和經驗總結形成的，能有效防止護理實踐中不良事件的發生，對保障患者安全具有重要意義，實施護理標準能夠規范護理工作全過程，最終實現護理質量的定量化、科學化和同質化管理。

2.4 進行患者安全的護理質量全程監控患者安全的護理質量全程監控可通過“結構-過程-結果”三維管理模式來實現[15]。結構質量是指醫療機構的組織特征，包括人力資源和管理架構等，質量監控的內容包括制訂患者安全的護理質量管理制度、規范和操作流程，以及對護理人員進行患者安全相關的培訓等。過程質量是指如何將結構屬性運用到實踐中，質量監控的內容包括患者安全制度的執行和各項措施的落實情況。結果質量是指過程所帶來的結局表現，包括醫院獲得性損傷發生率等，質量監控的內容包括是否根據患者安全結果進行討論、分析并進行持續改進。患者安全護理質量全程監控要關注3 個重點，即重點部門、重點環節和重點人群。重點部門包括急診科、重癥監護室、手術室、產房及消毒供應中心等，重點環節包括患者轉運交接、患者信息確認、高警示藥物管理、管道護理及有創護理操作等，重點人群包括疑難危重癥患者、急診患者、老年手術患者及高危孕產婦等。

2.5 開展患者安全的護理質量持續改進活動質量持續改進是指在現有水平的基礎上，通過一系列活動不斷提高質量及管理體系有效性和效率的循環活動。質量持續改進是患者安全護理質量管理中至關重要的步驟。由于患者不安全事件的發生具有多樣性和難預料性，因此，患者安全的護理質量管理是一個不斷發現問題、不斷改進工作、不斷提高質量的過程。護理人員可開展有計劃、有目標、有循證依據的護理質量持續改進活動。PDCA 循環是持續質量改進的基本模式，包括計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（act）4 個階段。患者安全的護理質量持續改進活動可通過討論臨床患者不安全事件（如患者死亡及并發癥），采用品管圈等方法分析導致不安全事件發生的原因及過程，確認根本原因進而制訂和執行改進方案。患者安全的護理質量持續改進內容可聚焦國家及各地區衛生健康委員會關于醫療安全的相關文件精神及護理專業領域暴露的亟待解決的質量問題，如患者醫院獲得性感染、患者醫院獲得性損傷、嚴重的手術并發癥及用藥錯誤等，通過護理質量持續改進保障患者安全。

3 展望

3.1 保障患者安全的護理質量高效能管理護理的高效能是指基于科學證據，并在能產生預期結果或成果的單位時間內進行高效益、高效率的護理。在醫改深化背景下，醫院關注的重點在于如何在保障質量和安全的前提下，用較低的費用、較短的時間收治更多較復雜的患者，即用較低的成本追求醫療資源的最大化利用，以提高醫療實踐的社會、經濟和技術效益。在此基礎上，護理質量管理的高效能體現在如何讓護理工作成為醫療質量和患者安全的堅實保障，為醫院提升產能和效率形成合力。首先，可通過科技賦能助力護理質量管理的有效性，即通過遠程醫療系統、數據云共享和人工智能等現代科技手段實現護理實踐與科技的結合，如采用患者風險預測的智能導航、患者風險預警的電子提示、患者風險預控的標化路徑等提高護理質量管理的有效性，實現護理高效能。其次，可通過循證賦能助力護理質量管理的科學性，即對護理領域相關指南、專家共識等進行研究分析，形成有價值的、可信的臨床護理證據，進而提高護理質量管理的科學性。也可通過構建精益作業流程，植入價值醫療和價值健康的理念，對現有護理工作流程進行科學測量，刪除無效流程，減少低效流程，促進高效護理質量管理。

3.2 保障患者安全的護理質量靶向性監控護理質量管理的靶向性主要是指對患者安全的高危人群和高危事件進行重點管理，即對護理質量進行精準、特異的管理。高危人群主要是指發病率高、死亡率高或致殘率高的人群，如《國家醫療服務與質量安全報告》中死亡率排名前十的重點病種患者，如敗血癥、急性心肌梗死及顱腦手術等患者[16]。高危事件中最值得注意的是高警示藥物的管理。高警示藥物是指若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物，其用藥的危害性遠超過一般藥物，因此高警示藥物的使用與監督是各醫療機構保障用藥安全的重點。針對高危事件的靶向性管理，可以事件發生的過程為線索，采取“事先-事中-事后”的管理模式。事先管理可采用失效模式和效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA），FMEA 是常用于識別某個程序或設計出現故障的方式和原因的前瞻性分析方法，是早期預防失效及錯誤發生的有效方法，能提高規避患者風險的預見性，進而提升護理質量。事后管理常用根本原因分析法（root cause analysis，RCA），其主要內容是對系統運行過程中的差錯或事件發生的背景、人員、地點、時間等進行詳細、系統的分析和歸納，找出直接原因。常用于重大不良事件的根本原因分析，為防止同類事件發生找到控制點。

3.3 開展患者安全的護理質量管理研究開展臨床護理研究能夠提高護理質量管理的有效性和科學性。患者安全的護理質量管理臨床研究需要圍繞臨床實踐中容易引起患者安全問題和易產生不良后果的重點人群開展，重點人群包括病情診斷不明、病情變化迅速的急診患者，病情危重復雜、容易危及生命的危重癥患者，容易出現并發癥的手術患者以及多種慢性疾病共存的老年患者。此外，根據2021 年“世界患者安全日”的目標，孕產婦和新生兒也應納入重點關注人群。患者安全的護理質量管理臨床研究路徑，即對急診患者、危重癥患者、手術患者、老年患者、孕產婦和新生兒5大重點人群的潛在風險開展預測、預警及預控研究。風險預測研究是指通過研發風險評估工具和構建風險預測模型等手段來精準篩查高危因素；風險預警研究是指通過構建風險預警系統、應用Mews早期風險預警評分系統等來有效預警潛在風險；風險預控研究是指通過循證證據轉化、流程優化等來高效處理存在的風險，通過對重點人群潛在風險的預測、預警、預控研究，最終達到為高風險患者贏得搶救時間、降低死亡率、控制并發癥發生率、降低致殘率的目的。患者安全的護理質量管理循證研究、循證護理實踐遵循以最佳證據為指導，改變傳統的遵循以經驗為基礎護理實踐的缺點[17]。保障患者安全的護理質量管理循證相關研究可圍繞最佳證據總結、臨床實踐指南與專家共識等方面開展。例如患者身份識別最佳證據、急診危重癥患者院內轉運安全管理最佳證據、住院患者跌倒預防臨床實踐指南以及成人患者經鼻胃管喂養臨床實踐指南等。其中，臨床實踐指南是針對特定的臨床情境，以幫助護理人員和患者做出恰當的處理而制訂的指導性意見，能夠規范護理行為、保障患者安全。

4 小結

隨著科技的快速進步，醫學的迅猛發展，新時代賦予了護理質量新的元素。本文基于患者安全，講述了提升護理質量的幾項措施，旨在希望護理人員以更廣的視野、更新的理念、更高的技能，實現護理多學科融合、多領域拓展，勇于承載患者安全的重任，踐行優質高效的護理。