徐小萍教授基于“玄府理論”治療單純性肥胖的經(jīng)驗擷要

黃金慧，王昕

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210004）

在生活方式改變及經(jīng)濟發(fā)展等多種因素影響下，肥胖已成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》指出，我國≥18 歲的居民超重或肥胖人數(shù)占比已經(jīng)超過50%。肥胖是一種由能量穩(wěn)態(tài)通路失調引起的慢性疾病，受遺傳及環(huán)境刺激源影響［1］，排除疾病因素后的肥胖稱之為單純性肥胖。中國肥胖的診斷標準為體重指數(shù)（BMI）≥28.0 kg/m2［2］。統(tǒng)計顯示，中國與肥胖相關的非傳染性疾病發(fā)病率大幅上升，已成為致病、殘疾和死亡的主要風險因素［3］。除了帶來健康管理挑戰(zhàn)以外，肥胖病還造成國家財政支出的負荷，2016年以前，中國每年在超重、肥胖及其并發(fā)癥上的支出已經(jīng)接近240 億元，占年度國家衛(wèi)生保健支出的2.46%［4］。而在臨床治療上，單純性肥胖卻常為患者及醫(yī)務人員忽視。

徐小萍教授具有長期、豐富的內分泌代謝相關疾病診治經(jīng)驗，門診發(fā)現(xiàn)青、少年以減重為主要訴求至醫(yī)院就診的數(shù)量漸增，為有效解決患者迫切的減重需求，同時滿足單純性肥胖群體減重所帶來的內分泌代謝增益，徐小萍教授在基于傳統(tǒng)醫(yī)學中的玄府理論對患者進行辨證施治的同時，形成一套有效的體重管理模式，中西醫(yī)結合對單純性肥胖患者進行治療并獲得明顯療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗試論于此。

1 基于玄府理論對單純性肥胖的診治

1.1 玄府理論的簡單介紹

玄府一詞首見于《黃帝內經(jīng)》，劉完素在《素問玄機原病式》中擴展其內涵：“玄府者，無物不有，人之臟腑，皮毛，肌肉，筋膜，骨髓，爪甲，至于世之萬物，盡皆由之”。玄府是前人在古代歷史條件下提出的一種微觀結構，近十余年，當代醫(yī)家結合現(xiàn)代科學手段對玄府進一步探索，離子通道說、水通道蛋白說、細胞間隙說等理論的提出為玄府學說建立起細胞生物學理論基礎［5-7］。羅再瓊等［8］指出，玄府的微觀結構認識，完善了中醫(yī)藏象系統(tǒng)的結構層次，玄府的功能保證了基本物質的輸布環(huán)流。

1.2 基于玄府學說對肥胖的病機分析

1.2.1 脾胃玄府膏脂痰濁壅滯而失開闔

《素問·通評虛實論》曰：“甘肥貴人，則膏粱之疾也”。肥胖的病位主要在脾胃，大部分由于過食肥甘厚味，脾虛失運，故痰、濕、飲、脂濁等病理產物隨之化生。徐小萍教授認為，肥人大多稟賦不足，飲食不節(jié)，失于運動，見胃強而脾弱，膏粱甘美不得運化，積蓄于脾胃玄府之間，使脾胃玄府將精微物質布散的功能下降，日久痰、濕漸生，痰脂膏濁質地粘連，聚集不易消散，久蓄則變生濁邪，不得宣散，又反使阻滯加重，如此循環(huán)，則脾胃玄府開闔失司。《讀醫(yī)隨筆》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”玄府以開通為順，閉闔為逆，日久膏脂、痰濁便隨脾胃升降游溢一身，積蓄于各臟腑之玄府，又泛溢于肌膚腠理之間，發(fā)為肥胖。

1.2.2 脾胃玄府失司影響一身玄府之職

脾胃為氣血生化之源，后天之本。徐小萍教授認為人作為一個統(tǒng)一的整體，脾主升清，胃主降濁，是為氣機升降之樞紐。脾胃玄府開闔失司，會對其余臟腑、皮毛肌肉、筋膜、骨髓等玄府均有影響，使氣出入升降之道路門戶不通。

皮肉玄府壅滯則肌肉不用。《素問·太陰陽明論》有云：“今脾病，不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不通，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”脾胃玄府運化水谷精微及津液，化生氣血，輸布全身肌肉，以供肌肉能量，使肌肉豐滿有力。脾胃玄府功能失職，肌肉失于滋養(yǎng)，代以痰脂膏濁堵塞于皮肉玄府之間，則表現(xiàn)為肌肉不得緊致，虛軟無力。

肝腎玄府受累則情志、生殖異常。《傅青主女科·妊娠》載：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，脾腎互為先后天，先天培育后天，后天資助先天，脾胃玄府開闔失司，先天之氣不能滋養(yǎng)后天，反因痰濁膏脂輸布而致腎玄府堵塞，氣血壅滯，脈絡瘀阻，日久腎臟虛損，腎陽溫煦失職，見畏寒、萎靡，命門火衰，表現(xiàn)為早泄、宮寒不孕等。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝……。”肝之疏泄、調暢氣機得以維持有賴于土以培之，肝為剛臟，玄府為痰濁壅堵，日久郁而化熱，不能條達，則一身氣機受阻，肝木乘土，又使脾胃失司加重。脾化生津血，主統(tǒng)血，肝主藏血，脾胃玄府失職，津血化生不足，則肝藏血受累，加之腎玄府受損，天癸不能正常化生，則見月經(jīng)稀發(fā)。

心肺玄府失司推動一身玄府失職。《濟陰綱目》云：“脾氣入心而變?yōu)檠闹饕嘟杵饣！毙钠槟缸又K，二者相互依存，陰陽共濟，心血由脾氣化生，痰阻心之玄府則見瘀血，膏脂或積聚于心臟，或隨血脈布散，血管脂質沉淀，見斑塊生成，血脈閉塞，使心臟負荷增加，又可隨血脈堵塞一身之玄府。肺為主氣之樞，脾為生氣之源，肺臟玄府受阻，痰濁流于肺腑、隔膜，使清氣納入失常，宣發(fā)肅降受阻，水津內停，痰飲化生，又流布全身。氣血津液輸布不能，氣機升降出入不行，一身玄府開闔失司。

由此可見，脾胃玄府失職，則累及一身臟腑之司，氣血津液、表里脈絡等聯(lián)系又反使脾胃失職進一步加深。

1.3 基于玄府學說的中醫(yī)治療

1.3.1 參苓白術散合澤瀉湯加減為開通脾胃玄府之主方

肥胖的發(fā)病系因脾胃玄府閉塞，精液氣血不能正常發(fā)揮功能，精微物質不能濡養(yǎng)一身玄府孔竅，所以肥胖病的治療原則是開通脾胃玄府，“疏其血氣，令其調達，而致和平”［9］。徐小萍教授在遍閱古籍的基礎上結合多年豐富的臨床經(jīng)驗，提出肥胖治療當選用助脾化痰、開通玄府之法，以參苓白術散合澤瀉湯加減為其治療的代表方。方中黨參、茯苓、白術益氣健脾滲濕為君，山藥兼補脾腎，薏苡仁、澤瀉利水滲濕，均為臣藥。荷葉化濁降脂泄?jié)瘢介∥赶麥菫樽羲帯Ｐ┝奎S連反佐，避免濕邪郁久化熱而顧護胃氣。縱觀全方，重在健脾，補瀉兼施，藥性中和，著重于開通脾胃玄府，則一身漸通。

1.3.2 合并肝腎玄府失司加用疏肝益腎之品

脾、肝、腎三臟聯(lián)系緊密，脾腎互為先后天，肝脾共同影響運化、血液生成與輸布，由上文病機論述中可知脾胃玄府失職可牽連肝腎玄府受累，此處不再贅述。肝腎玄府失職則常在臨床中最常表現(xiàn)為痤瘡、月經(jīng)稀發(fā)、宮寒不孕、性欲下降、早泄、情志抑郁或焦慮等癥狀。故需加用柴胡、香附、郁金等疏肝理氣之品，或菟絲子、杜仲、牛膝、槲寄生等補益肝腎之品。理氣藥發(fā)散疏通，玄府以開為順，除疏肝理氣外，疏通玄府，有助黏滯之痰濁膏脂消散。補益藥補髓添精，可制約肝木過旺，又使腎溫煦、藏精、調節(jié)水液代謝功能恢復，減輕脾胃運化負荷，有助于痰濕氣化。

1.3.3 合并心肺玄府失司加用活血、清熱之品

心主血，脾臟運化水谷精微，奉心化血。肺朝百脈，肺氣宣降，與脾臟共調一身氣機。脾胃玄府與心肺玄府失職使氣血津液生成、輸布受阻，常表現(xiàn)為痤瘡、脂代謝異常、通氣障礙、心臟負荷加重等。可酌情加用活血藥如當歸、丹參、牡丹皮活血化瘀，或清熱藥物如黃芩、金銀花、連翹等。活血藥促使血脈運行，使痰瘀減輕，配合降脂化濁的原則，有助玄府開通之功。清熱藥物輕宣疏散，解上焦痰瘀脂毒，使其清稀、分解，從而輔助開通玄府之功。

2 系統(tǒng)的體重管理

2.1 飲食控制

《黃帝內經(jīng)》曰：“此人數(shù)食甘美，而多肥也”。飲食偏嗜，或暴飲暴食，或用餐不規(guī)律，均為單純性肥胖發(fā)病的重要條件。國際有多種關于肥胖患者的飲食處方，如低熱量飲食、極低熱量飲食、生酮飲食、地中海飲食等，一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)各式低卡路里飲食在短期內均有較好的減重效果，然而> 1月后絕大部分會出現(xiàn)體重反彈［10］。長期極低熱量飲食的安全性尚缺乏數(shù)據(jù)，頭暈、脫發(fā)、皮膚干燥、膽石癥、酮癥和血清尿酸濃度增加可能與極端飲食限制相關［11－12］。同時應當做到規(guī)律用餐，報告顯示規(guī)律進食早餐的人與那些不規(guī)則進食早餐的人相比，患肥胖的可能性更小［13］。故徐小萍教授根據(jù)國際肥胖管理指南為標準以限定能量攝入對飲食進行干預，女性每天1200～1500 kcal，男性每天1500～1800 kcal［14－15］，同時要求進食規(guī)律、營養(yǎng)均衡。水谷之精為氣血之源，榮潤一身，過食肥甘則玄府閉塞，谷斷源絕則一身氣血不榮，是以飲食控制在減重中作為關鍵的一步，必須做到精確、穩(wěn)定控制。

2.2 適當運動

徐小萍教授認為，動則為陽，和于四時陰陽的運動能有效升發(fā)陽氣，有溫煦、推動、氣化之效，使泛溢之膏脂得以運化，使閉塞的玄府流通，使痰濁受溫煦而氣化。有研究顯示，有氧運動與阻力訓練相結合，可觀察到身體機能測量的最大改善，不僅限于減重，還能改善代謝和身體功能［16］。有氧訓練可改善血脂水平和增加胰島素敏感性、減少瘦素生成、增加生長激素和脂聯(lián)素的水平，降低腹部脂肪和游離脂肪酸。阻力訓練可改變骨骼肌的代謝，降低運動引起的氧化應激，降低糖代謝異常人群的糖化血紅蛋白水平［17－19］。徐小萍教授要求患者達到每周3～5 次的中等強度有氧運動，除卻必要的熱身、拉伸活動，每次運動時長不低于30 min，阻力訓練隔日進行1次，阻力根據(jù)個體情況逐步增加。

2.3 心理疏導

情志所傷，必犯臟腑。一項心理調查發(fā)現(xiàn)，肥胖青少年比健康青少年有更嚴重的心理問題，包括對身體不滿、抑郁、焦慮、不受控制的飲食、不健康和極端的體重控制行為，以及羞恥感或自卑感［20］。徐小萍教授認為憂思太過損傷脾胃，或郁而傷肝，不得疏泄，而重玄府之失司。故在治療過程中需要關注患者的心理狀態(tài)表現(xiàn)，給予適當安慰，勸導患者端正心態(tài)，不使情志閉郁。

2.4 藥物輔助

可根據(jù)患者具體情況與經(jīng)濟能力考慮配合藥物輔助治療，并定期評估減重藥物的安全性及有效性。奧利司他是目前國內唯一獲準臨床應用的減肥藥物，徐小萍教授結合患者需求部分給予奧利司他減重，合并胰島素抵抗或糖代謝異常患者，可配合二甲雙胍、利拉魯肽等藥物改善胰島素抵抗。

3 驗案

患者沈某某，18 歲，男性，2021年5月24日初診。訴無誘因下體重異常增4年，自覺無特殊不適。查體：H 170 cm，W 132 kg，BMI 45.6 kg/m2，體脂分布無異常，頸項部無色素沉著，腹部無紫紋。實驗室結果：胰島素0～120 min：42.6～75.98 uIU/mL，C 肽0～120 min：4.59～8.09 ng/mL，糖化血紅蛋白：5.5%，肝、腎功能、性激素未見明顯異常。舌淡胖邊齒痕，苔薄潤，脈沉細。中醫(yī)診斷：肥胖（脾虛痰阻）；西醫(yī)診斷：單純性肥胖，胰島素抵抗。建議患者生活方式干預，輔以藥物治療，必要時手術治療。予減重教育，以能量攝入1 500 kcal/d+每周3 次以上有氧運動+適當抗阻訓練為生活方式干預模式，結合服用二甲雙胍0.85 g口服，1日2次，改善胰島素抵抗，予健脾化痰泄?jié)幔_通脾胃玄府之法。組方：炒山藥15 g，黨參10 g，炒白術10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁20 g，荷葉15 g，凈山楂15 g，黃連3 g，虎杖15 g 和澤瀉20 g。水煎服，每日1劑。2021年7月6日復診，患者訴體重下降11 kg，無其余不適，治療上要求患者逐步增加運動次數(shù)及負荷訓練，飲食控制如前，加用利拉魯肽注射液1.2 mg皮下注射，1日1次，二甲雙胍繼用，原方去黨參，加太子參10 g，另加黃芩10 g。不適時隨診。后患者未于門診隨訪。

按語：患者青年男性，平素飲食不節(jié)，失于運動，排除病理性因素后診斷為肥胖病。患者肥甘厚味攝入不節(jié)，脾臟受損，膏、脂不得運化，積蓄于脾胃玄府之間，使脾胃玄府布散精微物質功能下降，痰、濕漸生，痰脂膏濁質地粘連，聚集不易消散，脾胃玄府失于開闔，日久發(fā)為肥胖。脾胃玄府失司日久，肌肉失于滋養(yǎng)，痰脂膏濁堵塞于皮肉玄府之間，見脂肪蓄積皮下，肌肉松軟；脾的病理與胰島素生理特性密切相關［21］，脾臟玄府不通，精微物質的利用及輸布失常，胰島素不能有效散布，發(fā)揮正常功能；肌肉、肝臟玄府不通，對胰島素的敏感性下降，故見胰島素抵抗。

患者體重基數(shù)較大，符合手術治療標準，然結合患者意愿、生活方式等，予開通脾胃玄府、健脾化痰降濁進行辨證施治及規(guī)范的體重管理治療。參苓白術散醒脾養(yǎng)氣，促進脾胃樞紐運化精微，堵塞之痰、脂得脾胃運化而漸散，合以澤瀉湯單刀直入，使陽氣自達，培土制水，脾胃玄府開闔失司為肥胖之根，故以參苓白術散合澤瀉湯加減為主方開通玄府。方中炒山藥、黨參益脾補虛，炒白術、茯苓、炒薏苡仁培土制水，澤瀉消飲利水，山楂消滯化瘀，荷葉、虎杖化濕，調節(jié)脂代謝［22－23］，小劑量黃連避免濕邪郁久化熱。諸藥合用，共奏開通玄府之效。1月余后復診見療效明顯，原方基礎上予太子參、黃芩加大健脾益氣、清熱燥濕之力。另患者胃納較旺盛，體重基數(shù)過大，在患者同意下另加用利拉魯肽保護胰島功能、減輕饑餓感、延緩胃排空輔助治療。